敘事護(hù)理的發(fā)軔與探究

姜安麗

（海軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200433）

1 敘事護(hù)理的發(fā)軔

1.1 醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代性困境 自20世紀(jì)以來，以科技為導(dǎo)向的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已成為高新技術(shù)中心。特別是21世紀(jì)逐漸興起的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，通過整合最新的遺傳檢測技術(shù)，能夠幫助醫(yī)師為患者提供因人因病而異、更加精確的個體化醫(yī)療。這些基于高端技術(shù)的醫(yī)學(xué)進(jìn)步在改善患者健康結(jié)局、提高患者生存質(zhì)量、延長患者生存期限等方面發(fā)揮了重要作用。但與此同時(shí)，我們看到得卻是：本應(yīng)充滿療愈、希望與安慰的醫(yī)療實(shí)踐中頻繁發(fā)生著醫(yī)患糾紛和惡性傷醫(yī)事件等不和諧現(xiàn)象。

分析眾多醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因，除衛(wèi)生服務(wù)體制因素、衛(wèi)生服務(wù)資源因素、患方的醫(yī)學(xué)認(rèn)知因素外，醫(yī)護(hù)人員過于信賴科技進(jìn)步而忽略了醫(yī)療的本來目的——治愈包括人的精神在內(nèi)的整體人，缺乏對服務(wù)對象疾病體驗(yàn)和疾苦境遇的關(guān)注，導(dǎo)致醫(yī)患之間出現(xiàn)了溝通偏差也是一個重要的原因［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用科學(xué)性語言和思維方式把疾病置于醫(yī)療實(shí)踐的中心地位，而患者的軀體則被分解為各項(xiàng)數(shù)據(jù)，醫(yī)師在有限的臨床診療時(shí)間內(nèi)必須吸收大量外在信息和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行甄別、選擇和評估，而失去了分析思考、理解患者的機(jī)會。醫(yī)生看到的是疾病，是等待自己維修的對象，是一個需要尋找病因與病理指標(biāo)的客觀世界。而患者看到的是疾病帶來的不得不忍受的肉體和精神痛苦，是一個希望述說心理與社會性痛苦經(jīng)歷的主觀世界；兩個不同的世界彼此無法溝通。高新技術(shù)可以介入患者的疾病，但卻無法進(jìn)入遭受痛苦、罹難和死亡折磨個體的悲慘體驗(yàn)中。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的批判性轉(zhuǎn)型 醫(yī)學(xué)失人性化傾向所導(dǎo)致的具體矛盾并非我國特有的社會現(xiàn)象。美國疾病預(yù)防控制中心于2015年4月發(fā)布的一項(xiàng)報(bào)告顯示：2012年至2014年間，美國醫(yī)療行業(yè)中護(hù)士和護(hù)士助理所遭受的暴力傷害事件幾乎翻倍，而同期醫(yī)師和其他醫(yī)療專業(yè)人士受暴力傷害也有所增加［2］。對這一全球范圍內(nèi)普遍存在的問題，一些學(xué)者開始認(rèn)識到單純醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步并不能夠滿足患者需要，只靠科學(xué)實(shí)證主義的醫(yī)學(xué)并不能幫助患者與疾病抗?fàn)帯?/p>

2001年，美國哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科醫(yī)師Rita Charon在《內(nèi)科學(xué)年報(bào)》和《美國醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)文［3-4］，首次提出并界定了“敘事醫(yī)學(xué)”的概念。Rita Charon通過一次文學(xué)討論班的學(xué)習(xí)經(jīng)歷，認(rèn)識到文學(xué)閱讀和敘事技巧能夠幫助醫(yī)師放棄冰冷客觀的他者立場，嘗試進(jìn)入患者角色，對患者疾病遭遇形成更為深入的了解和體驗(yàn)［1］。由此她發(fā)起了一場敘事醫(yī)學(xué)的運(yùn)動。其探索性實(shí)踐主要是將傳統(tǒng)的問診程式改變?yōu)榧膊⑹?，書寫與標(biāo)準(zhǔn)病歷平行的人文病歷，使醫(yī)者對患者的了解從疾病發(fā)生史到疾病社會文化生活史，從聚焦患者當(dāng)下的癥狀、體征到更為關(guān)注患者敘事過程中所反映的生存境遇、心理狀態(tài)；從為技術(shù)干預(yù)尋找證據(jù)到為心靈干預(yù)、觀念矯正尋找價(jià)值依據(jù)；從而重建以敬畏、悲憫、感恩、利他為基線的和諧醫(yī)患關(guān)系，彌合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中科學(xué)與人文分割的裂痕。

1.3 由軀體向心靈邁進(jìn)：護(hù)理VS醫(yī)學(xué) Rita Charon倡導(dǎo)的敘事醫(yī)學(xué)不會自覺地向護(hù)理延伸，但卻帶給了我們思想的啟迪和實(shí)踐的靈感。早在一百多年前，南丁格爾的實(shí)踐讓人們看到心靈照護(hù)的力量。在護(hù)理發(fā)展為一個專業(yè)后，許多護(hù)理專家、學(xué)者都將護(hù)理解讀為依據(jù)人的特性所給予的身心和文化的照顧，是一種同情、移情、共情的情感影響過程。相比醫(yī)學(xué)關(guān)注的中心是治愈（cure），護(hù)理關(guān)注的中心則是照護(hù)（care），護(hù)理的關(guān)懷特性也使之具有醫(yī)學(xué)所無法企及的功能。一方面，照護(hù)比治療的半徑更長、時(shí)序更長，也更重要［5］。無論在醫(yī)院、社區(qū)還是家庭，護(hù)士有更多的時(shí)間和空間與患者接觸，了解患者的身心需求。很多疾病，在治療上可能束手無策，但照護(hù)的方法與途徑依然很豐富［5］；很多疾病的治療結(jié)束了，照護(hù)之路還很久遠(yuǎn)；無論何種治療結(jié)局，照護(hù)都將繼續(xù)陪伴患者，使殘缺的生命獲得意義上的圓滿。另一方面，女性主義的生命視角能幫助護(hù)士更多地認(rèn)同患者的體驗(yàn)，更多地體現(xiàn)共情與同情，在協(xié)助醫(yī)療修復(fù)患者身體的同時(shí)，還能陪伴、幫助患者正視疾病遭遇，重建生活信心，直面苦難甚至死亡。護(hù)理工作的這些特性決定了疾病敘事在護(hù)理領(lǐng)域具有更廣闊的實(shí)踐空間。

2013年起，我們的研究團(tuán)隊(duì)率先將敘事的理論和方法引入護(hù)理學(xué)領(lǐng)域，開展了一系列的敘事護(hù)理探索性研究，借鑒敘事醫(yī)學(xué)理念及其理論與實(shí)踐研究成果，嘗試提出并界定了“敘事護(hù)理”這一全新概念，進(jìn)而通過構(gòu)建敘事護(hù)理學(xué)理論，提出了“雙線制”敘事護(hù)理實(shí)踐流程。應(yīng)該說敘事護(hù)理發(fā)軔于敘事醫(yī)學(xué)，但擁有不同的理論及實(shí)踐模式。

2 敘事護(hù)理理論與實(shí)踐的探究

2.1 敘事護(hù)理的概念 敘事，簡單通俗地說就是講故事，講故事用于醫(yī)學(xué)護(hù)理中就是傾聽病患或醫(yī)護(hù)敘述他們有關(guān)疾病的境遇和疾苦體驗(yàn)的故事。參考源領(lǐng)域“敘事醫(yī)學(xué)”概念，派生出的“敘事護(hù)理”概念本質(zhì)同樣是一種實(shí)踐活動，是指“具有敘事護(hù)理能力的護(hù)士開展的一種見證、理解、體驗(yàn)和回應(yīng)患者疾苦境遇的護(hù)理實(shí)踐模式”。其中“敘事護(hù)理能力”概念也派生自源領(lǐng)域敘事醫(yī)學(xué)，是指“在護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士能夠充分感受和理解患者所表達(dá)或表現(xiàn)的疾痛體驗(yàn)和疾病境遇，并能做出恰當(dāng)回應(yīng)的專業(yè)能力”。

2.2 敘事護(hù)理的功能 敘事的世界是一個極富人文關(guān)懷和情感魅力的領(lǐng)域。敘事護(hù)理可使得我們將疾病分析從患者的軀體抵達(dá)患者的心理、社會、情感、道德、靈性；有助于溝通護(hù)患各自的體驗(yàn)、拉近護(hù)患之間的情感距離，增加護(hù)患之間的信任，開展建構(gòu)疾患新意義的護(hù)患合作；有助于護(hù)士通過患者個體性鮮明的疾病敘事制定個性化的護(hù)理計(jì)劃。幫助患者建構(gòu)與疾苦境遇相匹配的角色意識。

2.3 敘事護(hù)理實(shí)踐模式 基于敘事護(hù)理的核心概念，研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步采用文獻(xiàn)研究法、理論研究法，在Walker和 Avant派生策略［5］指導(dǎo)下，參考源領(lǐng)域“敘事醫(yī)學(xué)”相關(guān)理論，結(jié)合護(hù)理專業(yè)實(shí)踐特點(diǎn)，提出了 “雙線制”敘事護(hù)理實(shí)踐流程（圖1），以期指導(dǎo)臨床護(hù)士的人文護(hù)理實(shí)踐。

圖1 “雙線制”敘事護(hù)理實(shí)踐導(dǎo)圖

由圖1可看出，敘事護(hù)理實(shí)踐包含關(guān)注、理解、反思、回應(yīng)4個階段，覆蓋護(hù)士從發(fā)現(xiàn)患者疾病敘事需求到滿足患者需求的整個敘事護(hù)理實(shí)踐過程。其中包含的兩條操作性主線分別是：①沒有明確時(shí)間先后順序的完成關(guān)注、理解、行動中的反思、即時(shí)回應(yīng)4個環(huán)節(jié)；②需按先后順序完成“關(guān)注—理解—對行動的反思—延時(shí)回應(yīng)”4個階段。

2.3.1 關(guān)注階段 是敘事護(hù)理實(shí)踐的起始階段。護(hù)士通過日常工作中的留心觀察及資料收集，發(fā)現(xiàn)有敘事需要（即傾述疾病境遇和內(nèi)心疾苦需要）的患者，或雖無傾訴需求，但表現(xiàn)出痛苦和無助的患者。護(hù)士在確定患者身體狀況允許的前提下，選擇恰當(dāng)時(shí)間和環(huán)境與患者交流，引導(dǎo)患者表達(dá)自己內(nèi)心對自身疾病的體驗(yàn)與感受。在患者開始講述自己的疾病故事時(shí)，護(hù)士應(yīng)表現(xiàn)出積極開放的態(tài)度，讓患者感受到護(hù)士是值得信任、可以傾訴的對象。要做好此階段的敘事護(hù)理，護(hù)士應(yīng)注意做到以下幾點(diǎn)：①樹立敬畏患者生命的態(tài)度，把自己置于與患者及其家屬平等相待的地位，并讓患者了解自己愿意花時(shí)間傾聽其傾述；②具備敏感的觀察力，在敘事護(hù)理中，護(hù)士觀察的核心是患者及其家屬的疾痛體驗(yàn)，護(hù)士不僅要關(guān)注患者軀體疾病的進(jìn)展變化，還應(yīng)對患者所表現(xiàn)出的各種反映情緒或內(nèi)心情感變化的非語言行為進(jìn)行細(xì)致觀察。③不帶假設(shè)的、解構(gòu)式傾聽，理解患者的經(jīng)驗(yàn)，并幫助患者發(fā)現(xiàn)對其人生故事不同的理解；④運(yùn)用良好的傾聽技巧，發(fā)揮非語言行為的作用。

2.3.2 理解階段 患者及其家屬的疾病敘事通常是片斷的、雜亂而缺乏邏輯的，所以護(hù)士要正確理解患者疾病敘事，除了需要放棄居高臨下的醫(yī)者姿態(tài)，形成推己及人和換位思考的態(tài)度外，還需運(yùn)用具體的敘事護(hù)理技術(shù)，包括：①解構(gòu)患者所述疾病故事中的敘事要素，如時(shí)間框架、事件情境、發(fā)生過程等；②留心患者所述疾病故事背景中的社會文化因素；③深度挖掘并有想象力地解讀患者疾病敘事中的促進(jìn)或阻礙因素；④識別患者疾病敘事中所隱含的深層次意義；⑤同理患者所講述的疾痛體驗(yàn)與疾苦困境。

2.3.3 反思階段 敘事護(hù)理實(shí)踐中的反思是指護(hù)士在回應(yīng)患者敘事前，留給自己一個機(jī)會，對自身認(rèn)知、理解及處理患者疾病敘事所采用的方式進(jìn)行反思，對存在的問題進(jìn)行總結(jié)，具體包括以下3個方面：①思考自身已形成的穩(wěn)定的興趣、偏見、情感態(tài)度、價(jià)值取向，以及這些因素在關(guān)注和理解患者疾病敘事過程中產(chǎn)生的影響；②檢視自己對患者所述疾病故事及患者表現(xiàn)事先做出的假設(shè)、評判、解釋是否存在偏差；③修正影響自己在敘事護(hù)理實(shí)踐中做出正確思考和護(hù)理對策的不當(dāng)情緒和習(xí)慣。

正如圖1所示，反思階段包含“行動中的反思”與“對行動的反思”兩種反思模式。行動中的反思是指護(hù)士在與患者首次面對面交流其疾病遭遇的過程中進(jìn)行的即刻思考，與關(guān)注及理解階段同時(shí)進(jìn)行，要求護(hù)士迅速辨別并接納患者敘事與自身認(rèn)知之間可能存在的差異，及時(shí)主動地思考并尋找恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)方法。對行動的反思則一般發(fā)生在護(hù)士與患者的首次交流互動之后，是對已完成的關(guān)注和理解階段的反思。護(hù)士批判性地回顧分析前述過程，對自己在患者敘事前先入為主的印象和想法偏差進(jìn)行矯正，深度總結(jié)從患者敘事中學(xué)到的內(nèi)容，同時(shí)剖析自身在關(guān)注理解患者疾病敘事過程中的表現(xiàn)。

2.3.4 回應(yīng)階段 敘事護(hù)理實(shí)踐中的回應(yīng)包括兩層含義。一是即時(shí)回應(yīng)，即護(hù)士當(dāng)場對患者的疾病敘事做出反饋。這對護(hù)士的敘事護(hù)理能力有較高的要求。護(hù)士須始終保持對患者敘事的留心、解構(gòu)式傾聽，及時(shí)整理敘事線索，從患者立場出發(fā)捕捉其疾病敘事中反映的問題，并在患者表現(xiàn)出情緒反應(yīng)、需要情感支持時(shí)做出針對性的反饋。二是延時(shí)回應(yīng)，即護(hù)士基于對患者敘事的深度分析與把握，通過全面細(xì)致的反思設(shè)計(jì)具體回應(yīng)方法，并做出回應(yīng)的過程。

在回應(yīng)階段，護(hù)士運(yùn)用的敘事護(hù)理技術(shù)包括：①將問題外化。即運(yùn)用提問的技巧、啟發(fā)等方法，幫助患者將困擾的問題外化，也就是將患者自身面臨的問題當(dāng)作一種對其產(chǎn)生影響的外在事物，而不是其個人的性格或特質(zhì)［7］。這樣，患者會覺得問題既然可以來也同樣可以走，從而獲得解決問題的信心和力量。②用隱喻撫慰心靈。隱喻指用一種事物暗喻另一種事物。它可以是一種交流方式，幫助醫(yī)護(hù)與患者進(jìn)行困境溝通，比如告知壞消息；也可以是一種治療方法，通過隱喻故事實(shí)現(xiàn)對患者心理、靈性的撫慰。③重建故事的意義。即發(fā)現(xiàn)患者疾病敘事中的有意義的“亮點(diǎn)”。這些“亮點(diǎn)”往往是患者未覺察到的自身所具有的潛能。護(hù)士通過幫助患者發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢、能量，引導(dǎo)患者走出自己的困境，重新建構(gòu)一個積極的人生敘事。

3 小結(jié)

敘事護(hù)理是一個全新的人文護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域。它把社會、歷史和文化的因素帶入護(hù)理過程中，從身體的數(shù)據(jù)化到身體的文學(xué)化，為我們打開了患者心靈的窗戶，讓我們見證患者及其家屬的疾病境遇和心靈疾苦，從而結(jié)成目標(biāo)一致的利益共同體。當(dāng)我們在對患者進(jìn)行敘事護(hù)理時(shí)，我們使用的不是一種可以置身事外的工具或技術(shù)，而是一種生命態(tài)度，不僅僅是救治患者的肉體，更重要的是救贖患者的靈魂。

（致謝：筆者的博士研究生于海容在本文形成過程中，做了大量的資料收集和研究實(shí)踐工作。對她付出的辛勤勞動表示真摯的感謝?。?/p>

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［2］Gomaa AE，Tapp LC，Luckhaupt SE，etal.Occupational traumatic injuries amongworkers in health care facilities-United States，2012-2014［J］.Morbidity and Mortality Weekly Report（Center for disease control and prevention），2015，64（15）：405-410.

［3］Charon R.Narrativemedicine：Form，function，and ethics［J］.Ann Intern Med，2001，134（1）：83-87.

［4］Charon R.Narrative Medicine：A model for empathy，reflection，profession，and trust［J］.JAMA，2001，286（5）：1897-1902.

［5］陳華莉，姜安麗.生命的顏色——一群護(hù)理學(xué)專業(yè)女生的成長日記［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：7.

［6］Walker LO，Avant KC.Strategies for theory construction in nursing.5thed.［M］.Upper Saddle River，NJ：Prentice hall，2011：71-76.

［7］佩恩.敘事療法［M］.曾立芳譯.北京：中國輕工業(yè)出版社，2012：43-55.