醫(yī)療損害責(zé)任過錯的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)再探討

馮沛波

(四川大學(xué)法學(xué)院，四川 成都 610207)

《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療過錯的認(rèn)定，主要為醫(yī)務(wù)人員是否在診療活動中盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相適應(yīng)的診療義務(wù)。并以條文形式予以明確，但過錯認(rèn)定僅考慮縱向上時間的關(guān)系而忽略橫向上因硬件投入、地域差異等因素導(dǎo)致的“診療水平”差異在實踐中引發(fā)的一系列問題，如部分地區(qū)患者為證明診療技術(shù)的地域差異而不辭萬里到我國東部地區(qū)就診，而后作為訴訟連接點提起訴訟的情形。醫(yī)療損害責(zé)任中的過錯要件是主觀要件而不是客觀要件①，如此量化的進(jìn)行過錯認(rèn)定勢必不能準(zhǔn)確地確認(rèn)責(zé)任主體，有效解決醫(yī)療損害糾紛。

《侵權(quán)責(zé)任法》框架下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害責(zé)任的主要構(gòu)成要件分別為“醫(yī)療行為存在過錯”以及“過錯與損害后果存在因果關(guān)系”，因果關(guān)系的認(rèn)定主要通過《民事訴訟法》以及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡稱《若干規(guī)定》)來認(rèn)定，且為平衡實踐中醫(yī)患雙方對患者病情及相關(guān)信息的不對稱，《若干規(guī)定》第四條針對該種因果關(guān)系的認(rèn)定采用了舉證責(zé)任倒置的規(guī)則，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就其醫(yī)療行為與患方損害后果不存在因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。很顯然制度的初衷與實踐的運用發(fā)生了偏離，這樣的制度設(shè)計并未更好的解決相應(yīng)糾紛，反而日益增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任。而由于醫(yī)療行為高度的復(fù)雜性、專業(yè)性，導(dǎo)致相關(guān)法律要件事實的規(guī)定極為復(fù)雜。一定程度上講，這正是醫(yī)患矛盾持續(xù)激化、醫(yī)療案件處理難度大的重要原因②。

就以上出現(xiàn)的新情況，最高人民法院于2017年12月13日出臺《關(guān)于審理醫(yī)療損害糾紛案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡稱《解釋》)，《解釋》以問題導(dǎo)向、與審判經(jīng)驗相結(jié)合，針對性地解決了諸如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯認(rèn)定、產(chǎn)品責(zé)任承擔(dān)、鑒定程序啟動的統(tǒng)一、舉證責(zé)任的合理分配以及專門知識人出庭等問題。筆者認(rèn)為其中亮點在于確認(rèn)了醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定診療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員過錯時，不再以單一的時間維度為參考，而是增加考慮結(jié)合患者病情的緊急程度、患者個體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯認(rèn)定，即違反注意義務(wù)的判斷需要考慮當(dāng)時的診療水平，即將醫(yī)務(wù)人員是否盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)作為考察是否存在過錯的標(biāo)準(zhǔn)。固然醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，一項醫(yī)療技術(shù)可能在一兩年內(nèi)就可有重大突破，特定時限下的過錯可能成為歷史，但卻忽略當(dāng)前我國醫(yī)療資源空間分布不均勻的現(xiàn)實?！督忉尅返谑鶙l明確，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯，除了應(yīng)根據(jù)法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范進(jìn)行認(rèn)定之外，還可以綜合考慮患者病情的緊急程度、患者個體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素?？偟膩碇v，該條文的確定，增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員過錯認(rèn)定的科學(xué)性。實際上，英美法早在19世紀(jì)就有這樣的實踐，英國工業(yè)革命早期，科學(xué)、技術(shù)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)不平衡，導(dǎo)致當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的醫(yī)療條件與城市相比存在較大差距，針對這一現(xiàn)實，法院專門針對兩地的醫(yī)療糾紛確立了“地區(qū)規(guī)則”，即醫(yī)療糾紛中的被告醫(yī)師的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是由其所在地區(qū)的其他專家的通常的專業(yè)技能和注意程度來決定的，農(nóng)村醫(yī)師的針對診療行為的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)在法院的門前應(yīng)低于城市醫(yī)師的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。以急性白血病為例，如不考慮醫(yī)療水平分布的地域因素，該種病癥在我國北上等一線城市中可使用靶向藥物等進(jìn)口特效藥使患者的存活概率成倍增長，而在中西部的大多數(shù)三線城市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對大多數(shù)危重病癥的盡職治療只會為患者帶來更大的生理痛苦，難以從根本上進(jìn)行治愈。上述不同背景下，醫(yī)務(wù)人員同樣的盡職標(biāo)準(zhǔn)下可能產(chǎn)生差異性的診療效果，如果不考慮醫(yī)療技術(shù)及條件的地理因素，可見地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任就存在合理性問題。

無疑，《解釋》對醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件中主觀要件的判斷更加科學(xué)，符合實際。以結(jié)果倒推存在主觀過錯的做法顯然存在陷入邏輯悖論的風(fēng)險，而綜合考慮可能造成危害后果的客觀因素卻是不可缺位的。

注 釋：

①楊立新.醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件的具體判斷.法律適用，2012(4).

②方強(qiáng)，陳林.醫(yī)療侵權(quán)過錯及其因果關(guān)系再研究——以<侵權(quán)責(zé)任法>實施為背景展開.醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2016(1)：10.

[1]賴紅梅，著.司法鑒定研究文叢-7：醫(yī)療損害法律問題研究[M].法律出版社，2014.

[2]蔡繼峰，著.醫(yī)療損害司法鑒定實務(wù)與防范措施[M].人民衛(wèi)生出版社，2016.7.

[3]艾爾肯.論醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件[J].西部法學(xué)評論，2010(3).