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    大菟絲子飲加減治療血小板減少性紫癜驗(yàn)案舉隅

    2018-01-26 19:31:40張美英梁燕山陳寶貴
    天津中醫(yī)藥 2018年5期
    關(guān)鍵詞:旱蓮草仙鶴草菟絲子

    張美英,梁燕山,陳寶貴

    血小板減少性紫癜是一組免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞所致的出血性疾病,以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及血小板膜糖蛋白特異性自身抗體出現(xiàn)為特征[1]。西醫(yī)治療本病多采用糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑等方法,短期療效顯著,但不良反應(yīng)較多。中醫(yī)認(rèn)為本病多由肝腎陰虛,虛火上炎;心脾氣虛,氣不攝血;脾腎陽虛,統(tǒng)攝無權(quán);血熱妄行,絡(luò)傷血溢;或瘀血內(nèi)阻,血不循經(jīng)。治療健脾補(bǔ)肝,益腎填髓。筆者在臨床工作中對(duì)血小板減少性紫癜患者用大菟絲子飲加減治療收效滿意,現(xiàn)將臨證治療驗(yàn)案介紹如下。

    1 方藥解析

    大菟絲子飲出自宋·《太平惠民和劑局方》,藥物組成為:菟絲子、女貞子、桑椹、補(bǔ)骨脂、巴戟天、黃精、何首烏、熟地黃、山茱萸、旱蓮草、枸杞子、肉蓯蓉。主要用于治療腎氣虛損、五勞七傷、目眩耳鳴、心悸氣短等。此方重用菟絲子補(bǔ)腎精,壯腰膝,固下元;杜仲、巴戟天、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉溫腎壯陽,益精血;枸杞子、女貞子、熟地黃、山茱萸、桑椹子滋陰益腎,補(bǔ)脾養(yǎng)肝,填精補(bǔ)髓;旱蓮草涼血止血,補(bǔ)腎益陰。全方共奏補(bǔ)腎填精、溫陽滋陰的作用。吾師陳寶貴教授認(rèn)為血小板減少性紫癜的基本病機(jī)以腎虛為本,氣血不足為標(biāo),治療以補(bǔ)益脾腎為主。藥理研究表明[2],大菟絲子飲對(duì)環(huán)磷酰胺引起的造血損傷有保護(hù)作用,對(duì)造血干、祖細(xì)胞的生長(zhǎng)有促進(jìn)作用。

    2 驗(yàn)案舉隅

    2.1 病案一 患者女性,62歲。首診(2017年3月27日),發(fā)現(xiàn)血小板減少2月余,查血小板25×109/L,皮膚未見出血點(diǎn),時(shí)有周身灼熱、汗出,頭暈,抗核抗體陽性,舌暗紅苔膩脈弦滑,既往膽囊結(jié)石病史10余年,尿潛血陽性(腎小球性)。診斷:原發(fā)性免疫性血小板減少癥。證屬:虛勞之脾腎兩虛。治則:滋陰補(bǔ)腎,溫腎健脾。方藥:菟絲子30 g,女貞子30 g,旱蓮草 30 g,山茱萸 20 g,靈芝 30 g,炒杜仲 15 g,仙鶴草 30 g,三七粉 3 g(沖服),金錢草 30 g,雞內(nèi)金10 g,郁金 10 g,甘草 10 g,14 劑,水煎服。

    2診(2017年6月12日)復(fù)查血小板68×109/L,加枸杞子30 g,鹿角片15 g(另煎),14劑,水煎服。

    3診(2017年6月26日)復(fù)查血小板查血小板75×109/L,舌暗紅,苔薄白,加仙靈脾 10 g,14 劑,水煎服。

    4診(2017年7月17日):復(fù)查血細(xì)胞分析:血小板:90×109/L,偶有氣短,右脅痛,偶有泡沫尿,心煩,舌暗,脈弦,右關(guān)較弱,仙鶴草加量至60 g,加生地30 g,15劑,水煎服?;颊咴V服藥后氣短、心煩等癥好轉(zhuǎn),繼服以鞏固療效。

    按:本案在西醫(yī)屬于原發(fā)免疫性血小板減少癥,既往稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)。中醫(yī)依據(jù)患者癥狀、舌脈,其病責(zé)之肝腎陰虛,肝氣郁結(jié)?;颊呃夏昱裕文I不足,肝藏血,腎藏精,精血互生,肝腎虧虛則精血化源匱乏;陰虛故生內(nèi)熱;頭暈責(zé)之氣血虧虛,清竅失于濡養(yǎng);肝喜條達(dá),肝氣郁結(jié)易生瘀血,表現(xiàn)為舌暗、脈弦,患者既往患膽囊結(jié)石,也與肝膽氣滯、膽泄不暢有關(guān)。用大菟絲子飲化裁以滋陰補(bǔ)腎,健脾溫腎。筆者認(rèn)為血小板減少,為腎虛不能生髓,髓虧不能養(yǎng)精化血所致,符合該方證治。菟絲子為君藥,辛甘平,為平補(bǔ)肝腎之良藥,助陽益陰,不燥不膩,可固腎精。女貞子、旱蓮草亦為君藥,補(bǔ)肝腎陰。山茱萸滋腎陰,養(yǎng)精血;炒杜仲甘溫,補(bǔ)肝腎,益精氣;靈芝一味《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能“益心氣”、“安精魂”、“補(bǔ)肝益氣”、“堅(jiān)筋骨”,列為上品。上述3藥共為臣藥。仙鶴草,入肝經(jīng),可治療各種血證及勞傷脫力;三七活血止血,為對(duì)癥治療,三七、仙鶴草一散一收,止血活血不留瘀;郁金、金錢草、雞內(nèi)金針對(duì)既往膽結(jié)石病史清利肝膽、疏肝解郁,使肝氣條達(dá),從而更好地發(fā)揮疏泄、藏血的生理功能;患者體虛,且抗核抗體陽性也顯示其免疫功能紊亂,靈芝甘、平,入五臟,可滋補(bǔ)強(qiáng)壯,提高機(jī)體免疫;甘草調(diào)和諸藥。復(fù)診加鹿角片、枸杞滋補(bǔ)肝腎,陰中求陽,陽中求陰,改善造血功能;一味仙靈脾溫腎壯陽,陽中求陰,使陰精得以自生。4診時(shí)肝郁癥狀加重,且肝木乘脾,脾脈弱,酌加滋陰、止血藥,觀察療效。

    2.2 病案二 患者女性,44歲,2014年4月28日初診。主訴:原發(fā)性血小板減少性紫癜1年余。現(xiàn)病史:來診時(shí)訴月經(jīng)量多,全身皮膚散在出血點(diǎn),全身乏力。血常規(guī)示:血小板13×109/L。骨髓報(bào)告:全片見33個(gè)巨核細(xì)胞,成熟的血小板未見。確診為原發(fā)性血小板減少性紫癜。曾經(jīng)西醫(yī)予以激素治療,皮膚仍間斷出血,復(fù)查血小板仍減少,全身肥胖,呈明顯的激素面容,病情反復(fù)加劇不見好轉(zhuǎn),今為求中醫(yī)治療特來就診,刻診見飲食、大小便可,睡眠欠佳,舌暗紅少苔,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:原發(fā)性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷:血證。肝脾兩虛,腎精不足。治法:補(bǔ)益肝腎、健脾止血。處方:菟絲子30 g,女貞子15 g,旱蓮草 15 g,山茱萸 15 g,熟地黃 20 g,枸杞子20 g,仙鶴草 30 g,白茅根 20 g,甘草 10 g,7 劑,水煎服,每日1劑。

    2診(2014年5月5日):患者自服上述藥以來,四肢肌膚散在出血點(diǎn)較前明顯減少,血常規(guī)示:血小板85×109/L;肝功能示:飲食、二便、眠均正常,舌暗紅少苔,脈弦。繼服原方不變,14劑。

    3診(2014年5月19日):患者訴諸癥明顯好轉(zhuǎn),舌淡紅,苔白,脈弦。原方加鹿角片15 g(先煎),靈芝30 g,炒杜仲15 g。繼服14劑,隨訪觀察,停用西藥服此中藥血小板維持在正常范圍,建議可久服此方,5年來病情無進(jìn)展,患者能參加輕度體力勞動(dòng)。

    按:本例患者西醫(yī)明確診斷為原發(fā)性血小板減少性紫癜。辨證屬中醫(yī)“血證”范疇,病因?yàn)楦螌?shí)脾虛,肝木凌土,脾不統(tǒng)血而引發(fā)該病。病情長(zhǎng)久不愈會(huì)導(dǎo)致肝腎陰虛。確立治法為:補(bǔ)益肝腎、健脾止血。方用大菟絲子飲加減,其中菟絲子、女貞子、旱蓮草、枸杞子補(bǔ)益肝腎;山茱萸、熟地黃滋陰養(yǎng)血;鹿角片為血肉有情之品,最能補(bǔ)腎陽,益精血,促進(jìn)骨髓造血功能;炒杜仲補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨;靈芝提高機(jī)體的免疫力;仙鶴草、白茅根止血,諸藥合用,共奏補(bǔ)肝腎,健脾而血止的目的?,F(xiàn)代藥理研究仙鶴草有升血小板作用[3],白茅根有縮短凝血時(shí)間和出血時(shí)間的作用[4]。

    2.3 病案三 患者女性,12歲,2017年10月31日初診。主訴:間斷皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑1年余?,F(xiàn)病史:因“反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑1年余,咳嗽1周”入院。以皮膚反復(fù)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑為主要表現(xiàn),發(fā)病緩慢,病程>6個(gè)月,發(fā)病以來血小板數(shù)波動(dòng)在22~49×109g/L,2017年7月于西苑醫(yī)院行骨髓穿刺術(shù)后確診為血小板減少性紫癜;近1周來出現(xiàn)咳嗽,有痰,無發(fā)熱、流涕等,舌暗紅,脈細(xì)弱。輔助檢查:血小板相關(guān)抗體3項(xiàng)檢測(cè)(2017年7月廣州市兒童醫(yī)院):抗血小板抗體(PA)-IgG:6.57%,PA-IgM:3.23%,PA-IgA:1.08%。血常規(guī):白細(xì)胞:8.79×109/L,中性粒細(xì)胞:42.3%,淋巴細(xì)胞:48.3%,紅細(xì)胞:5.12×1012/L,血紅蛋白:134 g/L,血小板:64×109/L。肺炎支原體抗體:陽性1∶80。凝血3項(xiàng):凝血酶原時(shí)間:10.2 s,凝血酶原活動(dòng)度:133%,凝血酶原國(guó)際化單位:0.86,纖維蛋白原:2.44 g/L,部分凝血活酶時(shí)間:23.60 s。紅斑狼瘡細(xì)胞:未發(fā)現(xiàn)。血沉、C反應(yīng)蛋白、抗鏈球菌溶血素O、抗體類風(fēng)濕因子無異常。輸血4項(xiàng)、肝腎功能無異常。西醫(yī)診斷:血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷:血證,脾腎兩虛。治法:補(bǔ)腎健脾止血。處方:菟絲子50 g,紅參20 g,鹿角片15 g(先煎),枸杞子30 g,生地、熟地黃各15 g,仙鶴草30 g,女貞子 15 g,旱蓮草 15 g,砂仁 10 g,陳皮 10 g,甘草10 g。30劑,水煎服,早晚分服。

    2診(2017年11月31日):復(fù)查血小板125 g/L,繼服上方60劑,隨訪皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

    按:本病屬西醫(yī)免疫性血小板減少性紫癜。本病與虛勞、肌衄、葡萄疫、鼻衄等病證相近。由于飲食、疲倦等因素導(dǎo)致臟腑氣血虛損,尤以脾腎虛損為要,氣不攝血,脾不統(tǒng)血,精血不足,陰虛火旺,陰陽失衡。陽絡(luò)傷血外溢而見肌衄、鼻衄、齒衄;陳寶貴教授認(rèn)為血小板減少性紫癜中醫(yī)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)較為統(tǒng)一,多認(rèn)為是肝、脾、腎三臟虛損為本,以熱和瘀為標(biāo)。其中,虛有氣虛、陽虛之分,熱有實(shí)熱、虛熱之別;熱迫血妄行,血溢脈外,則成瘀血,瘀血阻絡(luò),又可誘發(fā)或加重出血。處方以大量菟絲子為君,配伍紅參、鹿角片、枸杞子、生地、熟地黃為臣,大補(bǔ)氣血,二至丸滋陰補(bǔ)腎,仙鶴草涼血止血,陳皮砂仁理氣和胃,補(bǔ)而不滯,甘草調(diào)和諸藥,可配成丸劑久服。

    3 結(jié)語

    近年來,隨著環(huán)境的污染、工作生活節(jié)奏的加快,病毒感染、免疫學(xué)因素等造成的原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜日趨增多。長(zhǎng)期依賴輸注血小板及糖皮質(zhì)激素治療效果不佳。中醫(yī)藥治療成為臨床治療特發(fā)性血小板減少性紫癜必不可少的方式。根據(jù)大量臨床病例驗(yàn)證,運(yùn)用中醫(yī)藥治療血小板減少性紫癜對(duì)于大部分患者來說療效確切,選方用藥得當(dāng),無明顯不良反應(yīng)。長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑等西藥極易出現(xiàn)肥胖,痤瘡及血壓、血糖異常,肝腎功能異常,消化道潰瘍,電解質(zhì)紊亂,骨質(zhì)疏松等多種不良反應(yīng),當(dāng)患者出現(xiàn)上訴的某些不良反應(yīng)時(shí),運(yùn)用中藥辨證施治,調(diào)整人體陰陽氣血的紊亂,在一定程度上可以減輕身體不適癥狀,而且可以協(xié)同西藥增加療效。使用大量激素、免疫球蛋白等治療血小板減少,療效快,作用強(qiáng),對(duì)于危急情況確實(shí)非常重要。但是長(zhǎng)期療效不易鞏固,往往在激素減退過程中疾病又加重,形成激素依賴,甚至多次使用沖擊療法后,激素也出現(xiàn)失效;并且激素等抑制人體免疫,長(zhǎng)期大量使用可以使人免疫低下,容易感染,從而又引起血小板的反復(fù)減少。運(yùn)用中藥可以輔助西藥的減量,甚至完全停用西藥,單用中藥維持即可。患者一旦發(fā)現(xiàn)血小板減少(不管是否大于30×109/L或有無明顯出血),不能等待拖延,建議及早診斷和進(jìn)行中醫(yī)藥治療。

    中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本,《血證論》有云:“凡病血者,無不由于水虧,水虧則火盛”,由此觀之,腎氣虛損以至腎精虧虛難以生血,為本病的根本病機(jī)。脾為后天之本,氣血生化之源,脾失健運(yùn),生化乏源,亦為病機(jī)關(guān)鍵。治療方面,除補(bǔ)腎填精、健脾益氣以治本外,肝腎同源,治宜肝腎同補(bǔ)。總之,中醫(yī)藥治療血小板減少性紫癜,有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。需要認(rèn)真研究,不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn),提高臨床療效,更好地發(fā)揮其在臨床治療中的良好作用。在臨診時(shí)要耐心對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),減輕患者的心理負(fù)擔(dān),消除不良情緒,保持心情愉悅,鼓勵(lì)患者加強(qiáng)鍛煉,強(qiáng)身健體,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,并建立治療的信心。

    參考文獻(xiàn):

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    [2]鄧成珊“經(jīng)方”在血液病中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)[J].河南中醫(yī),2008,28(5):1-2.

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    [4] 韋乃球,鄧家剛,郝二偉.白茅根艾葉止血與藥性寒熱相關(guān)性的實(shí)驗(yàn)研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2015,26(3):759-761.

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