加味紫金丹輔助關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效分析

★ 余雙喜 王娜 李思云（.江西中醫(yī)藥大學(xué)05級(jí)碩士研究生 南昌 0004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)06級(jí)碩士研究生 南昌 0004；.南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南昌 000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎稱(chēng)膝骨性關(guān)節(jié)病，又稱(chēng)膝增生性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)稱(chēng)之為“膝痹”“骨痹”等，其病變?cè)谙リP(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)，主要是由機(jī)械性因素和炎癥性因素破壞了關(guān)節(jié)軟骨軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨下骨的降解和合成的正常過(guò)程，從而使關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)增生、骨密度降低以及軟骨進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變［1］，膝骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，多見(jiàn)于50～60歲以上人群，目前膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，一般認(rèn)為與創(chuàng)傷、炎癥等有關(guān)，是導(dǎo)致成年人殘疾和患肢功能障礙的主要原因［2］，因此臨床上給予患者合理有效的治療方案對(duì)患者具有重要意義，我科采用加味紫金丹外敷輔助關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年6月—2017年6月來(lái)本院骨科門(mén)診就診并收入住院的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者120例，隨機(jī)分成兩組。觀察組60例，年齡40～70歲，平均年齡42.59歲；關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)：I級(jí)26例，Ⅱ級(jí)l9例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)5例。對(duì)照組60例，年齡43～72歲，平均年齡44.36歲；關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)：I級(jí)25例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)6例。兩組患者資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）1995年修訂的KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合診斷。放射影像學(xué)診斷：參考Dahlberg分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［3］。0級(jí)為正常；I級(jí)為軟骨下硬化，軟骨高度輕微降低；II級(jí)為軟骨高度降低達(dá)50%左右；III級(jí)為軟骨高度降低達(dá)100%；IV級(jí)為骨侵蝕或骨質(zhì)破壞＜5mm，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄；V級(jí)為骨侵蝕或骨質(zhì)破壞＞5mm，關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：患者自我感覺(jué)關(guān)節(jié)活動(dòng)不適，酸脹疼痛，劇烈難忍，肢體倦怠乏力，局部腫脹明顯，伴關(guān)節(jié)僵硬及畸形。其中風(fēng)寒濕證：關(guān)節(jié)酸痛，得熱痛減，遇寒加劇，舌苔薄白或白滑，脈弦緊；風(fēng)熱濕證：膝關(guān)節(jié)燒熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；痰瘀痹阻證：膝關(guān)節(jié)刺痛不移，肌膚紫暗，關(guān)節(jié)活動(dòng)屈伸不利，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈弦澀；肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)綿綿疼痛，腰膝酸軟，夜尿多，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱［4］。

1.3 治療方法 所有患者給予硬膜外麻醉后，取仰臥位并使用外側(cè)支架固定體位，術(shù)中予氣囊止血帶止血（術(shù)中常規(guī)止血時(shí)間為90min），在Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)下進(jìn)行監(jiān)視操作。術(shù)中常規(guī)采用膝關(guān)節(jié)前外入路（髕腱外側(cè)1cm、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙上方1cm）及前內(nèi)入路（髕腱內(nèi)側(cè)1cm、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙上方1cm）進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下沖洗清理，必要時(shí)也可采用上外、上內(nèi)及后外、后內(nèi)入路、髕腱中央入路進(jìn)行關(guān)節(jié)沖洗清理［5］。觀察組在關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)后外敷加味紫金丹（紅花30g、乳香30g、沒(méi)藥30g、三七30g、牡丹皮30g、黃芪45g、川芎45g、當(dāng)歸60g、青皮 30g、香附 30g、蘇木 15g、白茯苓 15g、五加皮15g、木香30g、杜仲30g、續(xù)斷30g、熟地黃30g、羌活 60g、防風(fēng) 60g、秦艽 60g、甘草 10g），將上述諸藥研為藥末，均分為若干小包，密封備用，用時(shí)取出適量藥末，臨床上加入少許樟香，調(diào)配時(shí)加入少許糯米粉作粘附劑和黃酒調(diào)勻，文火煮成藥糊狀即可，待冷卻后均勻攤于醫(yī)用棉墊上，貼敷于患處周?chē)?，然后用紗布繃帶進(jìn)行包扎固定，早晚各敷患處1次，每次外敷2h［6］。對(duì)照組則僅進(jìn)行關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)，術(shù)后無(wú)其他藥物水劑，兩組患者術(shù)后均常規(guī)采取抗感染以及預(yù)防血栓治療（肝素4000IU/d），術(shù)后早期指導(dǎo)患肢進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮以及主被動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，鼓勵(lì)患者早期拄拐下地逐漸負(fù)重活動(dòng)，兩組患者均以4周為一個(gè)療程，3個(gè)療程后評(píng)定效果。

1.4 療效評(píng)定 分別統(tǒng)計(jì)及記錄兩組患者治療前后關(guān)節(jié)鏡下按Ogilive-Harris分級(jí)法所見(jiàn)的各級(jí)例數(shù)［7］，總療效參照《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導(dǎo)原則》［8］，膝關(guān)節(jié)癥狀量化積分減少n≥70%為明顯有效，膝關(guān)節(jié)癥狀量化積分減少n≥30%為有效，膝關(guān)節(jié)癥狀量化積分減少n＜3O%為無(wú)效，綜合評(píng)定觀察組的臨床療效。應(yīng)用膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分及視覺(jué)模擬VAS評(píng)分法來(lái)評(píng)價(jià)患者治療前后的膝關(guān)節(jié)功能［9］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)情況比較 觀察組患者在治療后關(guān)節(jié)鏡觀察下I、II級(jí)的數(shù)目較治療前顯著減少，I級(jí)及II級(jí)患者觀察組的治療效果明顯，效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組患者關(guān)節(jié)鏡觀察下III級(jí)、IV級(jí)的數(shù)目與治療前無(wú)明顯變化，III級(jí)、IV級(jí)患者的治療效果觀察組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)情況比較（n=60）例

2.2 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分對(duì)比 兩組治療后的Lysholm評(píng)分，觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組和對(duì)照組治療后Lysholm評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的Lysholm評(píng)分對(duì)比（，n=60）例

表2 兩組患者治療前后的Lysholm評(píng)分對(duì)比（，n=60）例

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 42.72±5.68 60.32±7.46*對(duì)照組 43.39±5.14 56.68±6.20

2.3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 治療后兩組的VAS評(píng)分，觀察組明顯低于對(duì)照組，觀察組與對(duì)照組治療后的VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分對(duì)比（，n=60）例

表3 兩組患者治療前后的VAS評(píng)分對(duì)比（，n=60）例

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

觀察組 8.26±1.63 2.39±1.82*對(duì)照組 8.42±1.26 5.28±2.06組別 治療前 治療后

2.4 兩組患者療效比較 觀察組總有效率為88.33%；對(duì)照組總有效率為41.67%；觀察組療效明顯高于對(duì)照組，兩組的療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4（總有效率=顯效率+有效率）。

表4 兩組治療前后有效率的比較（n=60） 例（%）

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，其基本病理為關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨損傷，引起關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，伴有骨組織的改建和反應(yīng)性滑膜炎，軟骨基質(zhì)出現(xiàn)變性，軟骨發(fā)生龜裂及降解，出現(xiàn)軟骨剝脫，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的喪失，就其發(fā)病本質(zhì)而言，骨性關(guān)節(jié)炎主要由機(jī)械性因素所導(dǎo)致，而非炎癥性因素，炎癥性因素在骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過(guò)程中僅為次要因素［10］。本病臨床上分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎大多數(shù)患者未能發(fā)現(xiàn)明確病因，往往與年齡、體質(zhì)、遺傳、代謝等因素相關(guān)，繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎主要見(jiàn)于創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)畸形等影響關(guān)節(jié)軟骨或造成關(guān)節(jié)負(fù)重不平衡的骨關(guān)節(jié)病，本病好發(fā)于負(fù)重大、活動(dòng)多的關(guān)節(jié)，如脊柱、髖、膝等關(guān)節(jié)處，隨著人均壽命的延長(zhǎng)，人口的老齡化，其發(fā)病率逐年上升［11］。

至今已有多種治療方法應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療，其中非手術(shù)保守治療是患者易接受的治療方式，激素類(lèi)藥物具有較強(qiáng)的抗無(wú)菌性炎癥作用，該方法在緩解無(wú)菌性炎癥引起的疼痛方面能取得很好的療效，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素后會(huì)影響軟骨的合成代謝，導(dǎo)致軟骨強(qiáng)度減弱易發(fā)生損害［12］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是治療軟骨損傷最直接的方式，其促進(jìn)軟骨愈合和再生，改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，抑制免疫損害進(jìn)程，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但臨床上其遠(yuǎn)期運(yùn)用效果不佳［13］。氨基酸葡萄糖通過(guò)抑制使細(xì)胞損傷的超氧化物自由基的形成，降低損害關(guān)節(jié)軟骨酶的濃度，從而修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，緩解關(guān)節(jié)疼痛，但其治療時(shí)常常會(huì)聯(lián)用其他緩解疼痛的藥物，且藥物起效較慢，治療周期往往較長(zhǎng)，臨床上其療效存在爭(zhēng)議［14］。直流電擊及藥物離子導(dǎo)入是臨床上比較常用的物理治療方法，根據(jù)患者關(guān)節(jié)損傷的程度和部位不同，給予不同濃度和不同種類(lèi)的藥物離子及不同強(qiáng)度的直流電擊，提高受累關(guān)節(jié)的血管通透性，加快關(guān)節(jié)軟骨的新陳代謝及滑膜炎癥的吸收消散，促進(jìn)功能恢復(fù)［15］。膝關(guān)節(jié)鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，是一種有效、較先進(jìn)的手術(shù)治療方法，目前已臨床運(yùn)用于20余年，對(duì)于早期的骨關(guān)節(jié)炎的治療效果比較理想，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)進(jìn)行關(guān)節(jié)沖洗清理術(shù)，具有手術(shù)切口小、術(shù)后并發(fā)癥少、功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中對(duì)膝關(guān)節(jié)觀察清楚，有利于進(jìn)一步明確診斷，術(shù)后粘連少、感染機(jī)會(huì)小，有利于早期康復(fù)和功能恢復(fù)［16］。在關(guān)節(jié)鏡下切除病變的滑膜組織，咬切并修復(fù)退變的半月板，去除骨贅并進(jìn)行軟骨成型，消除關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)械性因素，清理病損組織和炎性介質(zhì)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而延緩骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的治療有明確的效果［17］。目前使用關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎仍然存在爭(zhēng)議，大多數(shù)觀察缺乏可靠的前瞻性對(duì)比研究，很少有高質(zhì)量的臨床研究可用來(lái)指導(dǎo)骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡下治療，臨床上對(duì)于輕度、中度關(guān)節(jié)炎且無(wú)關(guān)節(jié)畸形的年輕患者，關(guān)節(jié)鏡下治療可能會(huì)達(dá)到減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的效果，本研究觀察組患者在治療后關(guān)節(jié)鏡觀察下I、II級(jí)的數(shù)目較治療前顯著減少，表明關(guān)節(jié)鏡下治療對(duì)早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者療效較佳，但術(shù)后患者的臨床疼痛隨機(jī)試驗(yàn)表明關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎具有局限性［18］，本研究觀察組患者關(guān)節(jié)鏡觀察下III級(jí)、IV級(jí)的數(shù)目與治療前無(wú)明顯變化，表明關(guān)節(jié)鏡對(duì)晚期的膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果不理想，可能與晚期患者的膝關(guān)節(jié)伸、屈肌群產(chǎn)生病變導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，這種動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的變化同時(shí)影響了髖、踝關(guān)節(jié)的受力狀態(tài)，另外，膝關(guān)節(jié)炎晚期關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重剝脫，軟骨下骨硬化嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)也產(chǎn)生較大變化，此時(shí)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)動(dòng)、靜力穩(wěn)定性產(chǎn)生的影響有限，治療效果欠佳。因此，有學(xué)者認(rèn)為要嚴(yán)格把握關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎的適應(yīng)癥，對(duì)于晚期重度的膝關(guān)節(jié)炎患者可以考慮行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)［19］。

在中醫(yī)學(xué)中，疾病有很多種發(fā)病機(jī)理，肝藏血，血養(yǎng)筋，故肝之合筋也，腎藏精，精養(yǎng)髓，故腎之合骨也，因此骨性關(guān)節(jié)炎與肝腎虧虛密切相關(guān)。關(guān)節(jié)部位氣血少，衛(wèi)氣不足，氣虛麻，血虛木，關(guān)節(jié)之所以能靈活運(yùn)動(dòng)，離不開(kāi)氣血的濡養(yǎng)，因此骨性關(guān)節(jié)炎也與氣血運(yùn)行不暢或氣血不和，脈絡(luò)失養(yǎng)等有關(guān)［20］。益氣活血法可促進(jìn)損傷軟骨的修復(fù)，養(yǎng)血柔肝法可以抑制炎癥和鎮(zhèn)痛，延緩軟骨退變進(jìn)程，健脾法可以抑制炎癥、消除腫痛，益腎法可以保護(hù)軟骨，總之，益氣活血、養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)脾益腎是骨性關(guān)節(jié)炎的治療原則。加味紫金丹方中紅花、乳香、沒(méi)藥、三七、牡丹皮既入血分，又入氣分，能行血中氣滯，化瘀止痛，可用于氣滯血瘀之諸痛證；川芎既能活血化瘀、又能行氣止痛；黃芪為補(bǔ)氣之要藥，以補(bǔ)氣以行血，加強(qiáng)行血之功；當(dāng)歸長(zhǎng)于養(yǎng)血，配合黃芪補(bǔ)氣生血；青皮、香附疏肝破氣、柔肝止痛，為行氣止痛之要藥；蘇木、白茯苓、五加皮行氣健脾、利水消腫；木香苦泄溫通，能通暢氣機(jī)，氣行則血行，加強(qiáng)健脾止痛之功；杜仲、續(xù)斷甘溫助陽(yáng)，辛以散瘀，兼可補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；熟地黃養(yǎng)陰補(bǔ)血，填精益髓，可加強(qiáng)杜仲及續(xù)斷的補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效；羌活、防風(fēng)、秦艽味苦燥濕，性溫散寒，功善祛風(fēng)濕、止痹痛，舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)；甘草調(diào)和諸藥藥性［21］?？v觀全方，邪正兼顧，祛邪不傷正，扶正不留邪，諸藥合用，既可改善關(guān)節(jié)的局部血液循環(huán)，溫煦濡養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，減少血栓形成，并能加速關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥的滲出和排泄，以達(dá)到消腫止痛的效果，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨組織的修復(fù)，使傷口早日愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

關(guān)節(jié)鏡沖洗清理術(shù)后配合祖國(guó)傳統(tǒng)中藥外敷治療，能減輕術(shù)后膝關(guān)節(jié)的疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且中藥價(jià)格便宜，術(shù)后方便使用，方法簡(jiǎn)單有效，值得臨床上進(jìn)行更加深入細(xì)致的研究以及推廣應(yīng)用，本研究不足之處在于術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)術(shù)者的操作技巧及中藥配制、外敷的經(jīng)驗(yàn)不一，因此可能對(duì)研究的精確性有一定影響，研究的對(duì)象多為本地患者，研究的對(duì)象較局限，研究人數(shù)較少，規(guī)模較小，尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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