舌脈診客觀化研究的思考*

★ 沈鵬英 程紹民* 馮金晨 熊微（江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

與時俱進是中醫(yī)得以生存發(fā)展的必經(jīng)之路。隨著當(dāng)代社會科技的日新月異，中醫(yī)一直也在不斷地發(fā)展與創(chuàng)新，尋求新的突破。其中，中醫(yī)四診客觀化研究是重要課題之一［1］。中醫(yī)四診客觀化研究是指將“望、聞、問、切”進行定性定量描述，建立一個中醫(yī)四診辨證的原則，避免在臨床診療過程中醫(yī)師的主觀臆斷，增加中醫(yī)辨證的可重復(fù)性及可檢測性。將現(xiàn)代計算機技術(shù)、統(tǒng)計學(xué)以及其他學(xué)科先進技術(shù)應(yīng)用于四診客觀化的研究當(dāng)中，力圖研究出模擬人腦進行四診信息化采集的儀器與設(shè)備。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，多學(xué)科相互交融，四診客觀化研究也產(chǎn)生出許多研究成果，目前這些成果多用于實踐教學(xué)，臨床應(yīng)用較少或還處于臨床試驗階段。通過查閱相關(guān)文獻報道，本文將舌脈診相關(guān)的客觀化研究綜述如下。

1 舌診

舌診主要是觀察患者的舌質(zhì)、舌苔、舌形及舌下脈絡(luò)等。傳統(tǒng)的舌診主要是靠醫(yī)生的眼睛觀察，運用自身知識、經(jīng)驗辨別，在這其中也會受到光線、被觀察者、環(huán)境、氣候、季節(jié)、地理等因素的干擾。近年來大量學(xué)者致力于舌診客觀化，將現(xiàn)代化數(shù)字舌圖采集系統(tǒng)與舌象特征處理系統(tǒng)相結(jié)合，基于可靠的科學(xué)數(shù)據(jù)進行客觀分析。盡量避免由于醫(yī)生主觀及其他外在客觀等因素的干擾，使其數(shù)字化、客觀化、可重復(fù)，從而提高辨證的準確性。文獻研究發(fā)現(xiàn)，目前科研人員多聚焦于以下幾方面進行研究。

1.1 光源 對比自然光與人造光線，石強［2］結(jié)合太陽光變化形成的色溫研制出標準光源的D50作為照明光源，其色溫為5000K，是一種色平衡的白色光，不強調(diào)哪一種顏色比另一種好；經(jīng)過研究的不斷深入，國際照明委員會（CIE）推薦D65作為模擬自然日光，色溫為6500K的最為理想的標準光源，宋賢杰［3］根據(jù)CIE推薦的光源研發(fā)出PHILIPS YPZ220/18-3U.RR.D型光源，并通過實驗確認此光源與自然光源相對接近。

1.2 色彩校正 研究者開始用RGB顏色空間進行分析，后來發(fā)現(xiàn)RGB顏色空間用于不同的儀器有不同結(jié)果，存在差異性。有鑒于此，李博聰［4］提出CIELAB均勻顏色空間對舌色進行描述、分析與分類，樊艷等［5］應(yīng)用數(shù)碼相機和顯示器的ICC特性文件用于還原數(shù)字舌圖的色彩，許家佗［6］提出了“拓撲剖分-還原”（TRM）模型。

1.3 舌象特征識別與提取 沈蘭蓀［7］較早提出對于舌體區(qū)域分割首先用Catmull-Rom樣條函數(shù)的Snakes模型，然后用Greedy算法進行局部優(yōu)化，裂紋分析用多尺度邊緣檢測分析方法，舌象、舌質(zhì)與舌苔特征分析用支撐向量機（SVM）模式識別方法；王郁中［8］認為上述Snakes模型具有收斂域較小、在目標存有凹角的地方不能收斂且人與人之間存在差異性等缺點，提出基于舌體邊緣檢測和梯度矢量流動態(tài)輪廓線相結(jié)合進行全自動舌體分割的方法；而對于舌象、舌質(zhì)與舌苔特征分析，王郁中認為舌質(zhì)舌苔的描述不能過于依賴微觀信息而忽略了宏觀信息，應(yīng)從宏觀到微觀再到宏觀進行描述，首先進行同類舌質(zhì)、舌苔區(qū)域劃分，而后對不同舌質(zhì)和舌苔區(qū)進行像素級地品質(zhì)匯總分析，從而得到不同舌苔、舌質(zhì)區(qū)的區(qū)域特征描述，最后進行整體綜合地分析描述；孔猛［9］用可見反射光譜法采集舌象實現(xiàn)了舌質(zhì)、舌色定量化，與臨床淡白色、淡紅色、紅色、絳色的舌質(zhì)相對應(yīng)；張兵等［10］用DS01-B舌面診測信息采集儀，并結(jié)合計算機軟件勾勒出的舌體，自動分為舌根、舌中、左右舌邊及舌尖，提取舌體圖像的輪廓、紋理、顏色等特征，將其與特征數(shù)據(jù)庫中的閾值進行比對，得出分析結(jié)果。

1.4 存在問題 毋庸置疑，邏輯順序上，首先應(yīng)該確立適合的光源，其次才是色彩校正、在此基礎(chǔ)上才能進行及圖像的識別與提取，而目前在光源、色彩校正、圖像識別與提取等研究方面，沒有統(tǒng)一的標準，各自研究，研制了種類繁多的客觀化儀器。可以試想，同樣的疾病或證型用不同的儀器設(shè)備檢驗出來的結(jié)果是否一致？結(jié)果是否可重復(fù)？中醫(yī)臨床注重病證結(jié)合，舌診涉及各臟腑病證，且因人、因時、因地有所不同，舌象變化可謂千差萬別，目前客觀化研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)，未能形成有效的、規(guī)律性的、相對公認的方法，各儀器得出的結(jié)論是否科學(xué)有效存在則一定的爭議。

2 脈診

脈診在中醫(yī)臨床辨證指導(dǎo)上有著不可忽視的地位，但是脈診一直是“在心易了，指下難明”。脈診中的奧妙主要體現(xiàn)在脈位、脈形、脈數(shù)、脈勢等多因素的復(fù)雜變化，臨床上完全憑借臨床中醫(yī)師長期的實踐積累和心得，主觀性大。因此，中醫(yī)客觀化研究中，脈診研究最早。

2.1 脈圖 脈診客觀化萌芽始于南宋時期，在宋代施發(fā)所著《察病指南》一書中，就用曲線示意圖的形式對33種脈象進行描述；明代《圖注難經(jīng)脈訣》《人元脈影歸指圖說》也都采用曲線示意圖對脈診進行描述，為儀器描記圖和脈診儀的研制開發(fā)奠定了基礎(chǔ)［11］；上個世紀80年代魏韌［12］提出基于模擬中醫(yī)切診手法，用現(xiàn)代化的儀器記錄診脈時基本的指下感覺，分段成三張圖，其最大的缺陷就是僅能反映出數(shù)、遲、緩、弦、滑、澀、緊、促、結(jié)、代等十種脈象，還有17種脈象難以反映。而后魏韌等進一步深入研究，研制出舉、尋、按診脈趨勢圖、血管粗細示意圖、傳統(tǒng)波形圖三種脈圖。還有柳兆榮［13］以脈搏波作為切入點，闡述脈象與脈搏波的關(guān)系，進而引出壓力波，反映心血管參數(shù)情況，達到利用脈圖對心血管參數(shù)進行無創(chuàng)性檢測。

2.2 脈診傳感器 從上世紀50年代開始，脈診客觀化開始興起，早期將杠桿式脈象傳感器用于對橈動脈搏波進行描跡；隨著科技進步，傳感器發(fā)展迅速，越來越趨向于微型化、數(shù)字化、智能化、系統(tǒng)化?，F(xiàn)代傳感器就觸覺分類，主要分為壓力傳感器、光電傳感器等。壓力傳感器目前在中醫(yī)中應(yīng)用最多，研究最廣，采集信號與中醫(yī)脈診理論的脈位、至數(shù)、脈力有一定的吻合，根據(jù)其測量原理又分為：壓電式傳感器、壓阻式傳感器和壓磁式傳感器，各有優(yōu)缺點。如壓電式傳感器的優(yōu)勢是靈敏度高、頻響寬、抗擾性好、時間和溫度穩(wěn)定性好、與人體軟組織的聲阻抗匹配良好，但有存在容易跑失電荷、成本高等缺點；壓阻式傳感器分為固態(tài)壓阻式、液態(tài)壓阻式、氣導(dǎo)壓阻式，工作機理是電阻率隨著應(yīng)力的變化而變化，不同的應(yīng)力影響因素不同，對被測信號的真實程度會帶來影響；壓磁式傳感器因磁性材料的選擇、材料的熱處理、輸出特性等理論和技術(shù)上尚未成熟，限制了廣泛應(yīng)用［14］。由于傳感器種類繁多，材料復(fù)雜，成本較高，導(dǎo)致其在臨床的應(yīng)用并不廣泛。

2.3 脈診儀器 進入80年代，何素榮［15］研制出MT-2型脈象圖循環(huán)動力檢測儀。該儀器雖然具有操作簡單、檢測迅速、準確率高、一體化設(shè)計等優(yōu)點，但仍然存在脈象參數(shù)單一等不足。李景唐［16］在前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，研制了MX-3型脈象儀，實現(xiàn)了取脈壓力值連續(xù)可調(diào)、定量標記，擴大了與取脈壓力相關(guān)的脈象信息檢出量；反映出心電圖R波與脈搏波的時間差，從而揭示動脈脈動波速和動脈血管彈性等生理病理特征，對比前人研制出的儀器，本儀器具有重復(fù)性穩(wěn)定性和取法壓力值的讀取標記性能等優(yōu)點。湯偉昌［17］采用復(fù)式懸臂梁的結(jié)構(gòu)先后研制出單探頭ZMH-I、ZM-III型脈象儀。此類儀器能簡單模擬中醫(yī)師手指切脈的方法，并保證了浮、中、沉取壓力的連續(xù)可調(diào)，檢測人體寸、關(guān)、尺部脈象信息，描繪出平、滑、弦、濡等十幾種常見中醫(yī)脈象圖譜，有了一定的進步。但是，由于儀器采用了單探頭、單部的采集方式，這與中醫(yī)臨床實際操作的“三部九侯”切脈方法仍然存在著較大差異。目前，研究者試圖在前人基礎(chǔ)上研制出復(fù)合探頭脈象檢測系統(tǒng)，即通過脈搏壓力傳感器和駐極體傳聲器的結(jié)合來測量人體脈象信號，力圖研制出與“三部九候”切脈方法相似的自動化診脈儀器。

2.4 存在問題 在實際臨床診療過程中，無論從切脈姿勢、手法上，原本就無統(tǒng)一標準（雖然教科書和執(zhí)醫(yī)考試標準上有規(guī)定，但未能得到臨床中醫(yī)師的普遍認同），因而導(dǎo)致同一患者同時請兩位脈診較嫻熟的中醫(yī)切脈時所得結(jié)論未必完全一致。脈診客觀化就是為了克服醫(yī)師的主觀判斷偏移，目前缺乏統(tǒng)一標準，試驗出的結(jié)果無法形成一個公認的大數(shù)據(jù)庫，可重復(fù)性大大減低。再者，不同的醫(yī)療單位運用的儀器設(shè)備、采集信息的人員不同，操作時會導(dǎo)致偏差，其中最明顯的一點就是醫(yī)師進行脈診設(shè)備穿戴時所用的力度不同，得出的結(jié)果也可能會有所不同；此外，在實際運用于臨床時，收費標準如何制定，研究客觀化的初始目標就是針對基層醫(yī)師知識、經(jīng)驗的的不足幫助或替代診斷，我們要考慮的是基層人員、普通大眾是否消費的起。最為重要的是，一種脈象的背后反映出來的病理、生理特征極其復(fù)雜，中醫(yī)診療疾病時講究天人合一，病證結(jié)合，不論是哪一種脈象、哪一種脈診儀器，在運用于臨床時要考慮疾病的特異性，其背后的知識框架、復(fù)雜程度，單憑脈象圖未必能全面準確反映。

3 展望

長期以來，中醫(yī)各種操作的規(guī)范化存在爭議，有人認為中醫(yī)是思辨、靈活的，“不規(guī)范”是中醫(yī)的特色和優(yōu)點。但是缺乏規(guī)范，就難以繼承和發(fā)展，如若中醫(yī)各家仍然處于偏執(zhí)一詞、自說自話、自我陶醉的狀態(tài)，無法讓他人理解，其影響力必將萎縮甚至被淘汰。綜上所述，中醫(yī)四診客觀化研究是中醫(yī)客觀化研究的前提，亟待發(fā)展。中醫(yī)客觀化研究必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)的原則下開展，否則就失去了中醫(yī)的本色。因此，無論舌診、脈診，客觀化研究不能為研究而研究，必須牢牢抓住整體觀念和辨證論治兩條主線，立足于臨床，為臨床所檢驗，最終應(yīng)用于臨床。研發(fā)出來的儀器只是中醫(yī)診斷的工具、手段，不該、也不能完全摒棄中醫(yī)師的診斷參考，人機結(jié)合，更有效、更全面、更準確地輔助診斷，從而提高臨床治療效果，推動中醫(yī)的發(fā)展和進步。目前各類研究與現(xiàn)代多學(xué)科先進技術(shù)結(jié)合尚不夠深入，尤其是隨著人工智能（Artificial Intelligence，AI）科學(xué)的發(fā)展，我們相信，中醫(yī)客觀化研究必將取得更有意義的成就。

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