正常高值血壓研究概況

王金秀 李 浩 張 蕊 李 曉

(北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200)

正常高值血壓也稱高血壓前期，是正常血壓發(fā)展為高血壓的必經階段，目前正常高值血壓在中老年人群中的檢出率均達30%以上，且更易發(fā)展為高血壓，因此為開展早期防治高血壓病的切入點。本文探討現(xiàn)代醫(yī)學對正常高值血壓認識的概況。

1 正常高值血壓概念的提出

2003年由美國高血壓預防、檢測、評估和治療聯(lián)合委員會第七份報告(JNC7)初次提出“高血壓前期”的概念，即120 mmHg≤收縮壓(SBP)≤139 mmHg和(或)80 mmHg≤舒張壓(DBP)≤89 mmHg〔1〕；《中國高血壓防治指南(2005年修訂版)》提出了“正常高值血壓”的概念〔2〕；2007年歐洲心臟病學會(ESC)/歐洲高血壓學會(ESH)高血壓防治指南重新定義正常高值血壓為SBP 130～139 mmHg和(或)DBP 85～89 mmHg〔3〕。

2 正常高值血壓的病理基礎

血壓的升高是指機體體循環(huán)收縮壓和(或)舒張壓的持續(xù)升高，伴或不伴有心血管危險因素。血壓的形成機制主要與心排血量和外周血管阻力兩個影響循環(huán)血壓的因素密切相關。前者主要取決于心肌收縮力和循環(huán)血容量，后者則主要受到小動脈阻力、動脈管壁順應性及血液黏稠度等因素的影響。正常高值血壓階段主要表現(xiàn)為全身大、小動脈的改變，即該期已經出現(xiàn)了大動脈順應性降低、小動脈硬化、血管內皮增厚及血管結構或功能的改變等。研究發(fā)現(xiàn)〔4〕，高血壓前期人群中，單純收縮期高血壓(ISH)所占比例低于高血壓組，單純舒張期高血壓(IDH)所占比例高于高血壓組，從而推斷出高血壓前期以血管的功能性改變?yōu)橹?，隨著病程的延長及危險因素的增加，逐漸轉變?yōu)槿鐒用}硬化、血管彈性改變、內皮功能損害等血管結構的變化。孫剛等〔5，6〕通過探討動脈脈搏波速度與內皮素、血糖、血脂、胰島素濃度等的相關性，發(fā)現(xiàn)血壓處于正常高值者已經存在動脈彈性的減退、內皮功能障礙及動脈順應性減退等情況。國外也有報告稱正常高值血壓人群存在內皮功能異常，長期刺激使血管壁增厚，管壁與管腔比例變大，出現(xiàn)血管順應性下降、僵硬度增加、交感神經興奮、小動脈硬化等現(xiàn)象，并已經存在包括血管在內的重要靶器官的損傷，如冠狀動脈血流儲備能力下降、左心室質量增加、左室舒張功能輕微受損及顯著 QT 間期分布異常等改變〔7～9〕。另一方面，頸動脈內膜中層厚度(IMT)與高血壓關系密切，是全身動脈硬化的窗口，Toikka等〔10〕通過頸動脈超聲多普勒觀察發(fā)現(xiàn)正常高值血壓組頸動脈IMT較正常血壓組明顯增厚。此外，遺傳因素、全身及局部神經調節(jié)、體液調節(jié)等在維持人體血壓動態(tài)平衡中有重要作用。

3 對正常高值血壓進行干預的必要性

血壓升高為冠心病、腦卒中及其他心腦血管疾病的重要危險因素之一，應予以高度重視。研究發(fā)現(xiàn)〔11，12〕，人群血壓水平越高，冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)病風險越高，收縮壓每升高10 mmHg、舒張壓每升高5 mmHg，此風險將增加1倍。一項對中國多省市35～64歲正常高值血壓人群心血管病(CVD)發(fā)病風險的調查發(fā)現(xiàn)，與正常血壓相比，正常高值血壓人群總的CVD發(fā)病風險增加了52%，其中有14.4%歸因于正常高值血壓〔13〕。目前正常高值血壓人群不斷增加，多項調查〔14，15〕發(fā)現(xiàn)正常高值血壓的發(fā)病率均高達30%以上。且有研究發(fā)現(xiàn)10年正常血壓和正常高值血壓人群發(fā)展為高血壓的比例分別為22.2%和52.6%〔16〕，可見正常高值血壓者較血壓正常者發(fā)展為高血壓的可能性明顯升高。有研究認為血壓是影響血管功能的獨立危險因素，血壓處于正常高值階段時，血管功能即已經發(fā)生損害〔17〕，因此關注正常高值血壓人群的血壓水平并采取適當?shù)母深A措施是將高血壓、冠心病及腦卒中等心腦血管疾病的防治關口前移的重要舉措。此外，近期還有研究〔18〕認為處于正常高值血壓階段的中年人或早期高血壓不進行及時的干預者可能會導致行動減慢和記憶力下降等認知功能減退的表現(xiàn)，認為早期控制血壓是降低中老年人認知能力下降風險的重要舉措。

4 正常高值血壓與血糖、血脂的內在聯(lián)系

血壓、血糖及血脂的異常均為導致心腦血管疾病的重要危險因素，此三者相互聯(lián)系、相互影響，常同時出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)〔19〕，與理想血壓相比，正常高值血壓患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油(TG)、尿酸及C反應蛋白水平均明顯升高。血脂、血壓和血糖升高均可能導致血管內皮損害、血管彈性改變等病理性損傷。李小玲等〔20〕認為低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為動脈粥樣硬化的重要素，而當血壓處于正常高值的時候LDL-C即已經升高，并已對動脈彈性產生影響。因此有效控制血糖血脂水平在防治正常高值血壓過程中發(fā)揮重要作用。此外，周慧等〔21〕發(fā)現(xiàn)至少合并一項代謝異常〔如超重、TG升高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低或空腹血糖升高等〕者，正常血壓組占35%，而高血壓前期組占50%，而正常高值血壓人群中血脂的變化以TG升高較為常見，這也提示了正常高值血壓期已經存在了CVD發(fā)生的危險因素，具有較高的發(fā)病風險。近年國外也有研究〔22〕發(fā)現(xiàn)TG∶HDL-C的比率與肥胖型正常高值血壓密切相關。因此合并代謝異常者，單純控制血壓難以起到降低TG發(fā)病率的作用，對于正常高值血壓合并肥胖、超重者，應配合合理膳食、減重、適度鍛煉及調整生活習慣等生活方式干預的方法；對于合并血脂異常者，當注意飲食調整，適當配合降脂藥物治療。

5 目前的干預措施

目前對于正常高值血壓的干預主要有限制鈉鹽、藥物管理及生活方式干預等。其中藥物治療較為提倡的為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，如坎地沙坦、纈沙坦及替米沙坦等。血管緊張素受體(AT)1具有收縮血管平滑肌、刺激心肌細胞生長和平滑肌細胞分裂增殖、刺激抗利尿激素和醛固酮的釋放及刺激交感神經釋放兒茶酚胺等作用。ARB控制血壓的作用機制為阻斷AT1，使血管舒張、外周血管阻力下降及抑制抗利尿激素和醛固酮的釋放，防止水鈉潴留。Julius等〔23〕應用ARB坎地沙坦和安慰劑分別作為治療組和對照組對772例正常高值血壓患者的防治進行研究，認為藥物干預治療正常高值血壓具有可行性，能夠預防和延緩高血壓的出現(xiàn)，但對其長期的安全性和有效性并未進行研究。丁大植等〔24〕應用生活方式干預配合坎地沙坦酯片治療伴有頭痛或頭暈的正常高值血壓患者，認為其方法安全有效。

此外，由于飲食營養(yǎng)問題、超重、肥胖、吸煙酗酒、長期熬夜及工作壓力大等均為高血壓等心腦血管疾病的重要危險因素，因此生活方式的干預在正常高值血壓的防治過程中發(fā)揮著不可替代的作用，是最基礎的干預手段，持續(xù)而正確的生活方式調整能有效地從病因角度預防高血壓的發(fā)生。一項社區(qū)干預研究〔25〕通過對正常高值血壓人群進行健康教育、心理干預、自我管理及身體鍛煉、飲食調整等的指導，能夠使患者對正常高值血壓認識和信念明顯增多，不良行為明顯減少，1年內使血壓恢復正常范圍者達56.19%、血壓穩(wěn)定在正常高值者達42.57%，僅有1.24%發(fā)展為高血壓。Bavikati等〔26〕研究也證實進行生活方式干預能夠降低正常高值血壓人群的血壓水平。Elmer等〔27〕認為行為干預加終止高血壓的膳食療法(DASH)能有效改善正常高值血壓和第1期高血壓患者的血壓水平，減少心血管疾病的發(fā)生。陳紀春等〔28〕研究發(fā)現(xiàn)補充大豆蛋白能夠降低正常高限或第1期高血壓人群的血壓，可使SBP下降4.23 mmHg、DBP下降3 mmHg，認為以增加膳食營養(yǎng)等為主的生活方式改變是預防高血壓的基礎。此外，還有研究〔29〕認為氣功是正常高值血壓和輕度高血壓的有效干預措施，可以用于早期高血壓的防治。

綜上，血壓的變化與CVD的發(fā)生和發(fā)展密切相關，正常高值血壓階段已經存在血管結構和功能的改變，甚者已經導致組織器官的損害，因此對于正常高值血壓人群施行有效的干預手段具有明確的必要性，是高血壓的一級預防。但目前正常高值血壓人群存在知曉率低、患者依從性差及臨床治療不積極等問題，研究〔30〕認為社區(qū)生活方式干預能夠提高人群對正常高值血壓的認識，因此對于正常高值血壓的危險性及正確干預的必要性仍有待進一步加強宣傳。對于單純生活方式干預不能有效降低血壓水平的人群，采用適當?shù)娜鏏RB類藥物干預具有一定的療效，且目前認為比較安全。但西藥干預正常高值血壓仍缺乏更多大樣本的、遠期療效觀察的研究，應用西藥干預的安全性仍有待探討，且單純生活方式干預也存在一定的局限性，因此對于正常高值血壓的干預措施的研究仍需加強。

1Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,etal．The seventh report of the joint national committee on prevention,detection,evaluation and treatment of high blood pressure：the JNC 7 report〔J〕．JAMA,2003;289:2560-72.

2中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南〔J〕．高血壓雜志，2005;13(增刊)：S2-S14.

3Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,etal.2007 ESR-ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension：ESH-ESC task force on the management of arterial hypertension〔J〕.J Hypertens,2007;25(9):1105-87.

4黃 喆,吳壽嶺,高競生,等.正常高值血壓人群血壓進展及影響因素〔J〕.中華高血壓雜志,2011;19(7):630-5.

5孫 剛，劉 宏,丁燕程.血壓正常高值人群心血管危險因素和脈搏波傳導速度〔J〕.中華高血壓雜志，2006;14(8):609-12.

6孫 剛,張 昕,丁燕程.血壓正常高值人大動脈順應性的變化〔J〕.高血壓雜志,2005;13(5):273-6.

7Levy D,Garrison RJ,Savage DD,etal.Prognostic implications of echocardio graphically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study〔J〕.N Engl J Med,1990;322(22):1561-6.

8Dogru MT,Guneri M,Tireli E,etal.QT interval and dispersion differences between normal and pre-hypertensive patients:effects of autonomic and left ventricular functional and structural changes〔J〕.Anadolu Kardiyol Derg,2009;9(1):15-22.

9Egan B,Julius S.Vascular hypertrophy in borderline hypertension:relationship to blood pressure and sympathetic drive〔J〕.Clin Exp Hypertens A,1985；7(2-3):243-55.

10Toikka JO，Laine H，Ahotupa M，etal．Increased arterial intime-media thickness and in vivo LDL oxidation in young men with borderline hypertension〔J〕．Hypertension,2000；36:929．

11Prospective Studies Collaboration.Cholesterol,diastolic blood pressure,and stroke,13 000 stroke in 450 000 people in 45 prospective cohorts〔J〕.Lancet,1995;346:1647-55.

12Eastern stroke and coronary heart disease collaborative research group.Blood pressure cholesterol and stroke in eastern Asia〔J〕.Lancet,1999;352:1801-7.

13王 薇，趙 冬，孫佳藝,等.中國正常高值血壓人群的心血管病發(fā)病危險〔J〕．中華高血壓雜志,2007;15(12):984-7.

14Greenlund KJ，Croft JB，Mensah GA.Prevalence of heart disease and stroke risk factors in persons with pre-hypertension in the United States,1999-2000〔J〕.Arch Intern Med,2004;164(19):2113.

15鄧 卿,李 衛(wèi),胡 泊,等．北京和南京兩地血壓正常高值流行病學分析〔J〕．中國健康教育,2009;25(11):807-10.

16孫佳藝,趙 冬,王 薇,等.北京地區(qū)2740人的血壓水平10年(1992-2002)變化情況〔J〕.高血壓雜志,2005;13(1):115-9.

17喜 楊,孫寧玲,祝之明,等.血壓正常高值人群的動脈彈性特點及影響因素分析〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2013;93(4):265-9.

18Chen KH,Henderson VW,Stolwyk RJ,etal.Pre-hypertension in midlife is associated with worse cognition a decade later in middle-aged and older women〔J〕.Age Aging,2015;44(3):439-45.

19張 艷,肖 幸,閔 亞,等.正常高值血壓的危險因素及其與動脈硬化的相關性分析〔J〕.中國醫(yī)師雜志,2013;15(4):437-40.

20李小玲,李 穎,王瑞濤,等.不同水平的低密度脂蛋白膽固醇人群踝肱脈搏波傳導速度的研究〔J〕.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志,2012;10(5):532-4.

21周 慧,胡曉抒,郭志榮,等.高血壓前期的血壓水平與多代謝異常的關系〔J〕.中華流行病學雜志,2005;26(11):892-6.

22Rodriguez-Moran M,Guerrero-Romero F,Aradillas-Garcia C,etal.Atherogenic indices and pre-hypertension in obese and non-obese children〔J〕.Diabetes Vascular Dis Res,2013;10(1):17-24.

23Julius S,Nesbitts D,Egan BM,etal．Feasibility of treating pre-hypertension with an angiotensin-receptor blocker〔J〕.New Engl J Med，2006;354:1685-97．

24丁大植，尤 昕，方恩男,等.坎地沙坦酯片對正常高值血壓患者的療效觀察〔J〕.吉林醫(yī)學,2012;33(25):5393-4.

25顧芙蓉,莊再生,駱 紅,等.正常高值血壓人群中高血壓危險因素的社區(qū)干預研究〔J〕.中國醫(yī)藥導報,2010;7(5):25-7.

26Bavikati VV,Sperling LS,Salmon RD,etal.Effect of comprehensive therapeutic 1ifestyle changes on pre-hypertension〔J〕.Am J Cardiol,2008;102(12):1677-80.

27Elmer PJ,Obarzanek E,Vollmer WM,etal．Effects of comprehensive lifestyle modification on diet,weight,physical fitness and blood pressure control;18-Month results of a randomized Trial〔J〕．Ann Int Med,2006;144:485-95．

28陳紀春,顧東風,吳錫桂,等.補充大豆蛋白預防高血壓〔J〕.高血壓雜志，2004;12(4):172-5.

29Park JE,Hong S,Lee M,etal.Randomized controlled trial of qigong for treatment of pre-hypertension and mild essential hypertension〔J〕.Alternat Therap Health Med，2014;(4):21-30.

30成麗娟，張述萍，劉 芳，等.不同干預措施預防正常高值血壓人群發(fā)生高血壓的療效〔J〕.中華高血壓雜志，2011；19(7)：652-7.