纖維支氣管鏡聯(lián)合內(nèi)科治療老年急性肺膿腫的臨床療效和安全性

薛明濤 寧曉暄 金鳳鐘 劉 艷

(西京醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710032)

肺膿腫是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)病，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，發(fā)病率已明顯降低，且死亡率由早期的75%，下降至現(xiàn)在的8.7%〔1，2〕。但是在合并有慢性阻塞性肺氣腫、糖尿病、腦血管病、手術(shù)史等多重易感因素的老年人群中發(fā)病率明顯高于一般人群〔3〕。老年人基礎(chǔ)疾病多樣，各器官功能均處于衰退的邊緣，尤其在感染后臥床，更易形成墜積性肺炎或吸入性肺炎，一旦合并呼吸功能、心功能等多臟器衰竭，易病情重，且發(fā)病迅速，死亡率升高。本文探討支氣管鏡聯(lián)合內(nèi)科治療老年急性肺膿腫的臨床療效及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2015年12月西京醫(yī)院住院的120例老年急性肺膿腫患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸內(nèi)科學(xué)會(huì)制定的肺膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕；根據(jù)病史，發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)，結(jié)合胸部CT、支氣管鏡檢查、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等化驗(yàn)，確診為肺膿腫患者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和支氣管鏡組。對(duì)照組男40例，女20例，平均年齡(73.2±4.76)歲，基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、心腦血管系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)炎，18例患者伴有意識(shí)障礙且長(zhǎng)期臥床，13例患者具有外科手術(shù)病史，26例以高熱為主，30例以咳膿痰為主要癥狀，4例以咳嗽、咳痰、胸痛等不典型癥狀就診，36例病變部位在右側(cè)，24例病變部位在左側(cè)。支氣管鏡組男42例，女15例，平均年齡(71.8±5.24)歲，均合并有糖尿病、心腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎等，17例患者伴有意識(shí)障礙且長(zhǎng)期臥床，11例患者具有外科手術(shù)病史，24例以高熱為主，28例以咳膿痰為主要癥狀，5例以不典型癥狀就診，33例病變部位在右側(cè)，24例病變部位在左側(cè)。兩組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病部位等基線資料構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法 對(duì)照組：給予止咳、化痰、體位引流、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)抗生素治療，痰培養(yǎng)陰性者給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；支氣管鏡組：在對(duì)照組基礎(chǔ)之上聯(lián)合纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗。治療前常規(guī)完善心電圖、心動(dòng)超聲、胸部CT、血凝、血?dú)夥治龅?，以確定老年人可以耐受支氣管鏡檢查，并禁食4～6 h。

1.3療效判定 治愈：臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰消失，無(wú)發(fā)熱，白細(xì)胞下降至正常，影像學(xué)表現(xiàn)：胸部CT恢復(fù)正?；騼H留條索狀陰影；好轉(zhuǎn)：咳嗽、咳痰減輕，白細(xì)胞正常，體溫下降或正常，胸部CT膿腔縮小>1/2；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，白細(xì)胞居高不下或下降不明顯，影像學(xué)無(wú)明顯變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1病原菌陽(yáng)性率 入選患者入院后均留取痰液培養(yǎng)，對(duì)照組檢出金黃色葡萄球菌7例，鮑曼不動(dòng)桿菌4例，大腸埃希菌4例，陽(yáng)性檢出率25.0%。支氣管鏡檢組檢出金黃色葡萄球菌18例，肺炎克雷伯桿菌15例，結(jié)核桿菌3例(肺膿腫無(wú)關(guān))，綠膿桿菌8例，鮑曼不動(dòng)桿菌7例，大腸埃希菌6例，其中7例金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌4例，大腸埃希菌4例與痰培養(yǎng)結(jié)果一致，陽(yáng)性鏡檢率達(dá)到100%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針對(duì)病原菌，均采用聯(lián)合抗感染治療方案，抗厭氧菌(替硝唑/甲硝唑)+抗陰性桿菌(亞胺培南/美羅培南/哌拉西林鈉他唑巴坦鈉/頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)和(或)抗陽(yáng)性球菌(替考拉寧)治療，且所有病例均配合體位引流及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.2療程及轉(zhuǎn)歸 對(duì)照組8例因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡，8例內(nèi)科治療效果不明顯，治愈好轉(zhuǎn)率73.3%，平均療程(34.7±7.35)d，而支氣管鏡組治療的患者因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡5例，治愈、好轉(zhuǎn)52例(治愈好轉(zhuǎn)率91.2%)，平均療程(21.8±6.47)d。兩組治愈好轉(zhuǎn)率、療程均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在支氣管鏡檢查及治療過(guò)程中，4例次出現(xiàn)少量咯血，治療后2 d 完全恢復(fù)；8例次出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，結(jié)束治療后自行緩解；3例次出現(xiàn)血氧飽和度輕度降低，吸氧后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。盡管部分老年患者出現(xiàn)了輕度不良反應(yīng)，但對(duì)整個(gè)療程均無(wú)明顯影響，且可以完全恢復(fù)。

3 討 論

肺膿腫是指各種微生物感染引起的肺組織壞死，液化，繼而形成膿腫的一種肺組織化膿性病變。雖然傳統(tǒng)內(nèi)科治療有一定的效果，仍然無(wú)法對(duì)病灶進(jìn)行徹底清除〔5，6〕，而老年人由于其呼吸道的免疫功能減退、免疫球蛋白減少、呼吸道防御功能退化、單核-吞噬細(xì)胞功能衰退等原因，不僅加大了治療難度，而且其發(fā)病原因、治療方式、轉(zhuǎn)歸等方面均不同于其他人群。

按發(fā)病時(shí)間，肺膿腫可以分為急性和慢性兩大類，按發(fā)病原因肺膿腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺膿腫。原發(fā)性肺膿腫常發(fā)生于術(shù)后意識(shí)障礙患者，老年人群因吞咽功能的障礙及機(jī)體免疫功能的下降導(dǎo)致誤吸的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，本研究中長(zhǎng)期臥床、術(shù)后意識(shí)障礙患者達(dá)到25%，使其導(dǎo)致吸入肺膿腫的危險(xiǎn)因素也明顯升高。而老年人群多合并糖尿病、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇激素、手術(shù)及不規(guī)則就診病史等導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下的因素，也容易發(fā)生肺部的化膿性感染繼而導(dǎo)致肺膿腫的發(fā)生。本組病例75%患者合并糖尿病、手術(shù)史、大劑量激素應(yīng)用病史、外科手術(shù)等導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下的因素。因此，由原發(fā)部位的感染導(dǎo)致肺膿腫的可能性大大增加〔7〕。另外，與年輕患者感染的單病種病原體不同，老年人肺膿腫常為混合感染，厭氧性細(xì)菌、革蘭陰性桿菌占重要地位。研究表明，在無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者中感染菌革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌所占比例差不多，革蘭陰性菌占47.8%，革蘭陽(yáng)性菌52.5%，而有基礎(chǔ)疾病的患者以革蘭陰性菌為主，占80.9%〔8〕。本研究的老年患者，支氣管鏡檢查陽(yáng)性菌檢出率達(dá)到100.0%，其中24.6%為革蘭陽(yáng)性菌，75.4%為革蘭陰性菌，同上述研究一致。

近年來(lái)由于濫用抗生素致耐藥菌株明顯增多，治療難度也隨之加大。目前根據(jù)患者病情的輕重，多選擇三代頭孢，或加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素〔9〕。本研究均采取的是二聯(lián)(抗厭氧菌+抗陰性桿菌)或三聯(lián)(抗厭氧菌+抗陰性桿菌+抗陽(yáng)性球菌)抗感染，必要時(shí)給予預(yù)防性抗真菌治療。我們認(rèn)為在老年人群，早期合理聯(lián)合多種抗生素可以兼顧厭氧菌與需氧菌的治療，做到有效清除病原菌，并及時(shí)給體位引流、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，有效、及時(shí)改善患者癥狀。既往研究表明肺膿腫局部的灌洗及注藥，有利于加速膿腫的消散，縮短療程〔5，6，10〕。同樣本研究支氣管鏡組總療程較對(duì)照組明顯縮短。因此即使是老年患者，只要機(jī)體能耐受，在病原菌不明或痰培養(yǎng)正常的情況下，均建議及時(shí)做支氣管鏡檢查及肺泡灌洗。另外配合纖維支氣管鏡病理活檢，利于病情后續(xù)判斷及治療。本組病例中支氣管鏡組不僅陽(yáng)性鏡檢率高，而且可以明確其他隱匿病情如肺部腫瘤、肺結(jié)核，早期給予針對(duì)病因治療，可以顯著改善患者預(yù)后。綜上所述，老年肺膿腫的發(fā)病隱匿，不易察覺(jué)，一旦發(fā)生，易加重原有的基礎(chǔ)疾病，形成惡性循環(huán)，引發(fā)多臟器衰竭，使老年肺膿腫的治愈率明顯降低，死亡率顯著增加。本研究顯示在吸入風(fēng)險(xiǎn)更高的老年人群，及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病情，正確運(yùn)用抗生素，且結(jié)合病情適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用支氣管鏡檢查和肺泡灌洗，加強(qiáng)體位引流，不僅可以進(jìn)一步明確肺膿腫的診斷、治療，杜絕漏診、誤診，還可以進(jìn)一步縮短病程，提高患者治愈率、生存率。