老年人跌倒的公共衛(wèi)生研究進(jìn)展

蔡 倫 林 岑 周 鼒 方 亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建 廈門 361102)

據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告，跌倒是全球老年人面臨的主要健康問(wèn)題，且它在老年人意外傷害中的發(fā)生率和死亡率均居首位，跌倒不僅造成老年人身體上的創(chuàng)傷和殘疾，而且還將導(dǎo)致如抑郁、焦慮、活動(dòng)限制、跌到恐懼等心理問(wèn)題〔1〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年美國(guó)老年人由于跌倒所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用是233億美元，英國(guó)為16億美元〔2〕。中國(guó)老年人每年發(fā)生跌倒的直接醫(yī)療費(fèi)用在50億人民幣以上，疾病負(fù)擔(dān)為(160～800)億元人民幣〔3〕。國(guó)內(nèi)外關(guān)于老年人跌倒方面的研究涉及多個(gè)方面，本文主要從國(guó)內(nèi)外老年人跌倒的流行病學(xué)現(xiàn)狀、影響因素、后果、疾病負(fù)擔(dān)及預(yù)防措施等方面進(jìn)行綜述。

1 跌倒的流行病學(xué)現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外很多研究報(bào)告了跌倒的發(fā)生率，由于研究的人群差異性或?qū)Φ沟亩x不同，所報(bào)告的發(fā)生率也有差異〔4〕。隨著老齡人口的增多，跌倒發(fā)生率呈增加趨勢(shì)。在全球社區(qū)老年人中，30%的65歲以上老人和50%的85歲以上老人每年至少發(fā)生一次跌倒〔5〕。在長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)，老年人跌倒更為普遍，每年65歲以上老人超過(guò)50%發(fā)生跌倒〔5〕。中國(guó)回顧性研究報(bào)道的社區(qū)老年人的跌倒率為11%～34%，而前瞻性研究報(bào)道的社區(qū)老年人跌倒率則為15%～26%。有4%～5%中國(guó)老年人在1年內(nèi)跌倒2～3 次〔6〕。中國(guó)老年人平均44%的跌倒發(fā)生在家中，其中以起居室、餐廳和臥室為最常見(jiàn)跌倒地點(diǎn)〔6〕，22%～76% 的室外跌倒發(fā)生在街道或人行道上。多數(shù)跌倒(59%～97%)發(fā)生在白天，其中農(nóng)村地區(qū)老人跌倒率明顯高于城市老人(88% vs 69%)〔7〕。女性在冬季或較冷的天氣跌倒發(fā)生率增加〔8〕。

2 跌倒的影響因素

WHO報(bào)告跌倒主要由生物因素、行為因素、環(huán)境因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)4大因素之間的相互影響造成〔9〕。有研究將跌倒的危險(xiǎn)因素分為5大類：環(huán)境因素(如松軟的地毯、無(wú)扶手浴缸、昏暗的光線、不安全的樓梯、不合腳的鞋等)、藥物因素(如抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑、安眠藥等)、隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生的身體條件的改變(如視力下降、認(rèn)知功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況如鈣和維生素D的缺乏)及缺乏鍛煉〔10〕。也有研究將這些影響因素分為自身因素(內(nèi)在因素)和環(huán)境因素(外在因素)〔11〕。有文獻(xiàn)報(bào)告中國(guó)老年人跌倒的危險(xiǎn)因素有132種，其中女性、年齡越大、服用多種藥物、步態(tài)不穩(wěn)、有過(guò)跌倒史并患有跌倒恐懼癥及日?；顒?dòng)減少的人更容易跌倒〔7〕。隨著年齡增長(zhǎng)，人體生理病理上發(fā)生改變，跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增大，跌倒后受傷程度也趨向嚴(yán)重〔12〕。女性的跌倒概率比男性高58%〔13〕，女性患骨質(zhì)疏松更容易跌倒〔14〕。更為重要的是，近年來(lái)關(guān)于老年人跌倒的神經(jīng)和心理因素的研究較多，主要有跌倒恐懼、抑郁和認(rèn)知功能等。

2.1跌倒恐懼 在發(fā)生過(guò)跌倒的老年人甚至其近期未再發(fā)生的老年人中，普遍存在跌倒恐懼〔15〕。老年人通常害怕再次跌倒導(dǎo)致受傷、住院、甚至殘疾。跌倒恐懼是比疼痛或抑郁對(duì)老年人跌倒影響更大的心理因素〔16〕，它能導(dǎo)致老年人身體功能障礙繼而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而形成惡性循環(huán)〔17〕。

2.2抑郁 同跌倒一樣，抑郁也是老年人普遍存在的健康問(wèn)題。抑郁和跌倒存在關(guān)聯(lián)，但兩者的因果關(guān)系尚未證實(shí)。相關(guān)研究證明抑郁和跌倒之間的關(guān)系至少存在3種情形：一是抑郁導(dǎo)致跌倒；二是跌倒導(dǎo)致抑郁；三是抑郁和跌倒是由第三個(gè)健康相關(guān)因素導(dǎo)致。一項(xiàng)日本的隊(duì)列研究證明在64歲患有抑郁癥的女性相較于未患抑郁癥的女性在70歲時(shí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，說(shuō)明抑郁癥能導(dǎo)致跌倒〔18〕。反之亦然，社區(qū)老年人的跌倒也能帶來(lái)抑郁等精神疾病〔19〕。Biderman等〔20〕研究支持第三種可能性即抑郁和跌倒是由其他一系列的危險(xiǎn)因素共同造成。

2.3認(rèn)知功能 具有較低功能狀態(tài)人群的跌倒發(fā)生率會(huì)顯著增加，可能與認(rèn)知過(guò)程紊亂和情緒功能下降有關(guān)〔21〕。Segev-Jacubovski等〔22〕研究顯示認(rèn)知功能損傷和跌倒、骨折的風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究表明通過(guò)干預(yù)改善中度認(rèn)知功能障礙(MCI)老年人的認(rèn)知功能狀況能有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)〔23〕。總的來(lái)說(shuō)，老年跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果，既包括年齡相關(guān)的生理性變化，也包括一種或多種病理性因素、內(nèi)在因素(年齡相關(guān)的身體改變、疾病與服藥等)和環(huán)境因素的聯(lián)合作用等〔24〕。

3 跌倒的后果

全球4%～15%的跌倒會(huì)造成重大傷害，老年人意外傷害死亡中有23%～40%由跌倒造成〔5〕。跌倒造成的主要傷害有腦挫傷、硬腦膜血腫、關(guān)節(jié)脫位、撕裂傷等，研究表明跌倒導(dǎo)致骨折發(fā)生率為4%～21%〔25〕。30%～50%的跌倒導(dǎo)致輕微的損傷如瘀傷或撕裂傷，但5%～10%的跌倒導(dǎo)致重大傷害如骨折或創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)〔26〕。跌倒是TBI的常見(jiàn)原因，據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)報(bào)告〔25〕，每年65歲以上老人中有超過(guò)80%的TBI是由跌倒造成的。TBI導(dǎo)致美國(guó)65歲以上人群中超過(guò)50%的致命跌倒和8%的非致死性跌倒誘發(fā)的住院治療〔27〕。跌倒導(dǎo)致TBI不僅影響身體健康還影響生活質(zhì)量。由于跌倒導(dǎo)致TBI或害怕再次跌倒的心理狀況，老年人會(huì)限制自身的日?；顒?dòng)，因而減少日?；顒?dòng)，導(dǎo)致身體移動(dòng)能力降低、肌肉功能弱化、和朋友或親人的社交減少〔25〕。

4 跌倒的疾病負(fù)擔(dān)

跌倒的疾病負(fù)擔(dān)包括醫(yī)療和康復(fù)支付，提供支持性服務(wù)的花費(fèi)，死亡、殘疾和日常生活能力下降所造成的社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)及預(yù)防跌倒的措施和健康促進(jìn)費(fèi)用等〔24〕。2010年全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，成年人的跌倒率有所上升，美國(guó)跌倒的疾病負(fù)擔(dān)為116萬(wàn)傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)，其中45～64歲中年人為422 000 DALYs，65歲及以上老年人為606 000 DALYs〔28,29〕。美國(guó)老年人跌倒在衛(wèi)生保健系統(tǒng)上的花費(fèi)超過(guò)190億美元，其中直接導(dǎo)致死亡的跌倒花費(fèi)為2億美元〔30〕。到2020年，跌倒的年均直接費(fèi)用和間接費(fèi)用預(yù)估達(dá)到549億美元〔31〕。由于跌倒導(dǎo)致的后果不同，人均跌倒的花費(fèi)依據(jù)跌倒的嚴(yán)重程度及是否住院治療估計(jì)為2 000～4 300美元〔2,32〕。根據(jù)《2012年世界衛(wèi)生組織全球疾病負(fù)擔(dān)評(píng)估》報(bào)告，全球的跌倒疾病負(fù)擔(dān)為300萬(wàn)DALYs。

我國(guó)部分地區(qū)也開(kāi)展了老年跌倒的疾病負(fù)擔(dān)研究。上海市老年非致死性跌倒直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)約為2 680元〔33〕。深圳市社區(qū)老年居民非致死性跌倒的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為3 800元，占2014年甚至是城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的15%，以深圳市老年人口數(shù)和跌倒跌傷率估算，老年跌倒年總直接醫(yī)療費(fèi)用約為3.0億，占同期深圳市衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)用5%〔34〕。跌倒是危害北京市城市社區(qū)老年人健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，調(diào)查顯示跌倒發(fā)生率高，傷情嚴(yán)重，經(jīng)濟(jì)損失大，2005年平均每次跌倒而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為299.24元，近些年對(duì)老年人及其家庭影響日益嚴(yán)重〔35〕。

然而在欠發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)關(guān)于跌倒的疾病負(fù)擔(dān)的研究較少，之后關(guān)于跌倒的疾病負(fù)擔(dān)的研究可較多傾向欠發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)。

5 跌倒的預(yù)防

人口老齡化對(duì)跌倒的預(yù)防形成挑戰(zhàn)。導(dǎo)致老年人跌倒的因素眾多，可根據(jù)引起老年人跌倒的原因進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)和預(yù)防。關(guān)于跌倒干預(yù)的研究目前主要包括七大類：鍛煉、環(huán)境或輔助技術(shù)、心理、教育、流體或營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療和手術(shù)〔36〕。Sungkarat等〔23〕對(duì)泰國(guó)60歲以上的老年人進(jìn)行持續(xù)15 w每周3次的以家庭和中心相結(jié)合的太極拳訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)老年人的跌倒率明顯降低。Hwang等〔37〕對(duì)在醫(yī)院急診就診的老年人進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)基于家庭的太極拳練習(xí)比下肢訓(xùn)練更能降低老年人的跌倒發(fā)生率及由跌倒帶來(lái)的傷害。環(huán)境或輔助技術(shù)的干預(yù)研究主要包括家庭環(huán)境的改善、改善老年人視力及穿戴設(shè)備干預(yù)。Dorresteijn等〔38〕對(duì)老年人進(jìn)行以家庭為基礎(chǔ)的認(rèn)知行為項(xiàng)目干預(yù)顯著降低了衰弱老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。賈朝暉等〔39〕對(duì)老年人采取健康教育干預(yù)顯著降低跌倒的發(fā)生率，改善老年人對(duì)跌倒傷害知信行狀況。Graydonald等〔40〕研究了12 w的高能量、營(yíng)養(yǎng)密集膳食補(bǔ)充不能顯著降低低體重指數(shù)或最近體重減輕的老年人的跌倒發(fā)生率。Kenny等〔41〕為心臟病患者植入心臟起搏器顯著降低了跌倒發(fā)生率。Harwood等〔42〕發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)白內(nèi)障手術(shù)的患者跌倒發(fā)生率降低，但跌倒風(fēng)險(xiǎn)未能顯著降低。藥物干預(yù)主要包括精神類藥物、血管活性藥物及維生素D藥物的使用的干預(yù)研究。對(duì)比跌倒的危險(xiǎn)因素研究與干預(yù)措施研究，干預(yù)措施主要是針對(duì)危險(xiǎn)因素展開(kāi)，干預(yù)措施的研究目前還未涉及身體功能健康、社會(huì)參與狀況和情感功能的研究，因此建議之后干預(yù)研究針對(duì)老年人的社會(huì)心理健康展開(kāi)。

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