生物-心理-社會醫(yī)學模式下失獨老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式構(gòu)建

榮 超 許才明 鄭麗杰 汪向紅 孫艷春 馬 莎 馬 言 陳如程 常 明(浙江中醫(yī)藥大學人文與管理學院，浙江 杭州 005)

據(jù)國家衛(wèi)計委公布的《2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，中國失獨家庭的總數(shù)已經(jīng)超過100萬，失獨老人已經(jīng)超過200萬，并且平均每年至少增加7.6萬個失獨家庭，預計到2050年，失獨家庭總計將達1 100萬。目前失獨老人已經(jīng)成為生活無依、求助無門、維權(quán)無據(jù)、病無所醫(yī)、老無所養(yǎng)、死無人送的“六無”群體，處于被社會邊緣化的最弱勢群體。失獨現(xiàn)象將長期存在，并對社會管理構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。為失獨老人構(gòu)建起集經(jīng)濟、養(yǎng)老、健康照料、情感、社會功能為一體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式，促進“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所靠、老有所為、老有所樂、老有所終”根本目標的實現(xiàn)，既是全面建成小康社會的內(nèi)在必需，也是實施“健康中國”戰(zhàn)略和實現(xiàn)中國夢的現(xiàn)實要求。本研究擬明確失獨老人的生理、心理和社會的健康狀況及其服務需求，生活中的現(xiàn)實困境，政府、社會和社區(qū)為失獨老人提供的相關(guān)幫扶措施等，找出目前服務中存在的主要問題，提出完善失獨老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式的建議。

1 資料與方法

主要采用觀察法、定性訪談法、文獻分析法，2016年8月課題組開展調(diào)查，通過與志愿者一同去拜訪慰問失獨老人的形式，觀察并訪談了10戶失獨家庭的老人。此外，還訪談了最熟悉了解失獨老人的社區(qū)計生干部、管理失獨老人的省衛(wèi)計委家庭發(fā)展處相關(guān)人員、區(qū)衛(wèi)計局分管副局長、分管科長、街道辦事處的計生干部等。了解到調(diào)查的某省轄市的這個區(qū)共有200多戶失獨家庭，300多名失獨老人。

2 結(jié)果

2.1 年齡越大，失獨老人的身體健康服務需求越高主要借助目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在推行的醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務為失獨老人提供醫(yī)療衛(wèi)生方面的服務，由于他們屬于特殊群體，家庭醫(yī)生需要對他們進行特別注意和照顧，例如提供的慢性病上門隨訪、體檢等。該街道內(nèi)有些年齡大的失獨老人健康狀況非常糟糕，有些人得了好幾種慢性病，有些人得了一種或者多種癌癥，迫切需要高質(zhì)量的醫(yī)療服務及中醫(yī)藥的養(yǎng)生、調(diào)理服務等，盡管社區(qū)衛(wèi)生服務開展了醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務，但是由于家庭醫(yī)生的簽約對象特別多，社區(qū)醫(yī)護人員的數(shù)量和精力有限，對失獨老人的照顧存在欠缺。

2.2 市民、高級知識分子、近期發(fā)生事件，這類失獨老人的心理健康狀況較差 有些失獨老人已經(jīng)接受失去子女這一事實，在訪談過程中也發(fā)現(xiàn)他們心態(tài)很好，如果不是事先知道，可能看不出來他們已經(jīng)失去獨生子女，這類人群在心理咨詢方面的需要不大。然而他們在提起自己逝去的子女時仍然會情緒激動一度哽咽，不想再次提起失獨之事。因此志愿者們在上門訪談過程中，會注意避免提到子女。派固定的心理咨詢師上門為失獨老人進行咨詢、評估，根據(jù)評估結(jié)果確定多久去一次還是不需要去。例如一些農(nóng)村的失獨老人，由于周圍的鄰居等交流比較多，所以更容易走出來。然而城市的失獨老人，尤其高收入、高知識分子等更難以走出陰影來。目前的志愿者服務，由于不固定，對于失獨老人來講，某種程度上可能屬于打擾，所以感覺效果不好，更加需要常態(tài)化、機制化的服務。有少數(shù)失獨老人還沒有走出陰影，需要心理治療。建議通過非常熟悉失獨老人的社區(qū)干部來了解他們。對部分失獨老人，尤其是近期發(fā)生的事件、女性失獨老人，運用專業(yè)的社會工作技巧，通過情感慰藉、哀傷輔導等協(xié)助他們走出“失獨”的陰影，需要進一步發(fā)掘他們的潛能和參與性，激發(fā)起重新回歸社會的信心。

2.3 社會支持狀況較差，日常生活困難需要幫扶 失獨老人會避免出門參與社區(qū)活動。社區(qū)的計生干部對失獨老人的生活起居非常關(guān)心，對他們的情況非常了解，清楚他們的具體需求和內(nèi)心感受，相對來說，失獨老人會更愿意接受社區(qū)計生干部的幫助?，F(xiàn)在社區(qū)人員幫助失獨老人打掃清潔家里的衛(wèi)生，一個月大概20多個小時。由于社區(qū)干部與失獨老人更加熟悉，依托社區(qū)干部為他們提供日常照顧，為他們提供定期慰問，陪同看病(有時半夜打電話，也會過去)。為老人在家里安裝了呼叫機，有急事需要，社區(qū)干部會上門服務。

2.4 城市失獨老人的經(jīng)濟狀況較好，需要撫養(yǎng)第三代的有一定負擔 該省轄市政府為失獨老人每月每人的補助標準為744元，對于有退休金的老人來說基本夠用。也有失獨老人需要獨自撫養(yǎng)年幼的孫子，經(jīng)濟壓力會大些，在生活上需要的經(jīng)濟幫助更多。在醫(yī)保報銷方面，失獨老人雖然能夠報銷近90%的住院費用，但是由于手續(xù)繁瑣，需要去好幾個政府辦公地點說明自己是失獨老人，然后蓋好章才可以辦理，因此會選擇放棄報銷此筆醫(yī)藥費。

2.5 家庭或社區(qū)養(yǎng)老是其主選養(yǎng)老方式 社區(qū)人員或志愿者為失獨老人提供衣物及被褥的洗滌服務，幫忙他們解決家務料理等力不從心的困難，同時激發(fā)他們的親友團及社會愛心人士來關(guān)心他們。如果隨著失獨老人的年齡增大、身體狀況變差，若家里沒有雇傭保姆，那么還是需要入住機構(gòu)養(yǎng)老。可以將他們安排在普通的養(yǎng)老院，并優(yōu)先安排入住。社區(qū)養(yǎng)老平臺，例如社區(qū)餐廳等休閑娛樂設(shè)施，同時也為失獨老人開放。日后可以考慮為失獨老人提供各種上門服務，例如餐飲、購物、洗衣、洗澡等。

3 討論與建議

3.1 提升醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務質(zhì)量，加強中醫(yī)藥服務的推廣應用 盡管調(diào)查城市開展了醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務，邁開了很重要的第一步，但是仍然有較大的空間可以提升，例如，為失獨老人上門服務的頻率要增加、時間要延長，幫助其預約上級醫(yī)院的醫(yī)生，協(xié)調(diào)社區(qū)計生干部與志愿者，在社區(qū)內(nèi)定期專門為他們開展健康教育與指導工作，簡化失獨老人的醫(yī)療報銷流程等，以滿足老人們的需求。開展健康管理的隨訪研究，由專門的社區(qū)醫(yī)生每周上門為他們測量血壓、血糖、心電圖等，建立健康檔案，檢測健康變化，普及健康知識，開展心理疏導、鼓勵戶外活動，核實用藥習慣等，半年后，老人們的血壓、血糖、心率等得到了明顯改善〔1〕。據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查結(jié)果顯示，2015年，城鄉(xiāng)老年人居家養(yǎng)老服務需求比例是，上門看病最高為38.1%;其次，上門做家務為12.1%，康復護理為11.3%，心理咨詢或聊天解悶為10.6%，健康教育為10.3%，日間照料為9.4%，助餐服務為8.5%。由此可見，接受上門健康服務的需求最高。

2015年5月7日，國家出臺了《中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃(2015～2020年)》，鼓勵中醫(yī)藥融入護理院、療養(yǎng)院的健康養(yǎng)老服務中，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)以老年病、慢性病防治為主的中醫(yī)診室。2017年3月，國家中醫(yī)藥管理局出臺了《關(guān)于促進中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務發(fā)展的實施意見》，指出，到2020年，所有二級以上中醫(yī)醫(yī)院均要與養(yǎng)老機構(gòu)開展不同形式的合作，為養(yǎng)老機構(gòu)提供診療、保健便利和技術(shù)支持。運用中醫(yī)藥理念、方法和技術(shù)，為老年人提供連續(xù)的保養(yǎng)身心、預防疾病、改善體質(zhì)、診療疾病、增進健康的服務。鑒于目前大多數(shù)失獨老人還并未入住養(yǎng)老機構(gòu)，可以探索他們與社區(qū)衛(wèi)生服務的中醫(yī)師結(jié)對的形式進行，即除了有一名西醫(yī)的全科醫(yī)生與失獨老人簽約外，還應該額外增加1名中醫(yī)師與其結(jié)對，提供“簡、便、驗、廉”的治未病、快樂養(yǎng)生、健康調(diào)理等服務。

3.2 依據(jù)心理健康評估結(jié)果開展針對性服務，固定志愿者的陪伴應機制化 由于失獨老人的心靈受過嚴重的創(chuàng)傷，心理健康狀況會不同程度地低于一般的老年人，社區(qū)聘請專業(yè)的心理咨詢師進行干預是必要的，但是進行心理健康狀況評估是前提，然后根據(jù)評估結(jié)果分門別類地開展心理干預。需要根據(jù)老人們的意愿、心理評估的結(jié)果、心理咨詢師的經(jīng)驗等綜合制定個性化的心理干預方案。許多失獨老人不敢、不愿與人溝通子女的話題，長期的心理封閉致使他們出現(xiàn)抑郁等不同程度的精神障礙。姚抒予等〔2〕指出，失獨家庭心理救援的主要方式之一是陪伴。傾訴可以促進老人們內(nèi)心平和、心情舒暢，老人們只要將內(nèi)心的困苦清楚地表達出來，精神障礙就可以得到好轉(zhuǎn)。因此，強化社區(qū)干部或穩(wěn)定的志愿者隊伍的陪伴比較關(guān)鍵。

3.3 筑牢社會支持體系，重建生活信心，找到人生樂趣 運用社會工作中優(yōu)勢視角的理念，關(guān)注失獨老人的內(nèi)在力量和優(yōu)勢資源，調(diào)動其主觀能動性，從而解決他們外在或潛在的問題。貫徹助人自助原則，通過激發(fā)失獨老人幫助受助者而增強其自身的獨立性而非依賴性，使其以后能夠獨立地解決類似的困難和挫折〔3〕。社區(qū)可以搭建多種社交平臺，例如鼓勵失獨老人走進社區(qū)圖書館閱讀、開展文體活動、沙盤游戲、電腦培訓、利用器械健身等，陪他們一起過節(jié)、過生日，組織免費出游等，提倡低齡老人為高齡老人服務，健康老人為體弱老人服務，促進失獨老人間的優(yōu)勢互補，運用“榜樣示范”、“同伴教育”等方法，讓已經(jīng)從陰影中走出來的老人們同其他老人共同進步，發(fā)揮失獨人群“自助、互助、助社會”的潛能，增進其與社會的溝通交流，營造更加溫馨的環(huán)境，使其感受來自社會大家庭的關(guān)愛〔2〕。

保持并加強社區(qū)計生干部與失獨家庭的溝通與幫助，建議采用個案社會工作方法為失獨老人提供所需服務，通過探訪、座談、簽訂幫扶協(xié)議等形式來進行，深入發(fā)掘每位老人存在的問題，根據(jù)他們的具體情況來制定服務計劃，密切關(guān)注服務對象的變化，社區(qū)干部或固定志愿者及時給予回應和引導，緩解其現(xiàn)實困境〔4，5〕。同時發(fā)動他們的親友團、熱心企業(yè)、基金會等來開展有意義的幫扶活動，可以讓失獨老人盡快從痛苦中解脫出來，培養(yǎng)其積極樂觀的生活態(tài)度，重拾對未來生活的信心〔6〕。

3.4 夯實社區(qū)照顧與養(yǎng)老根基，強化個性化與人文關(guān)懷色彩 失獨老人為特殊群體，為他們提供的照護服務不應該是與普通居民一樣的同質(zhì)化服務，而要根據(jù)每位老人的具體情況為他們建立個人檔案〔6〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合平臺要以社區(qū)為依托，整合社區(qū)內(nèi)的各種資源，為失獨家庭提供多元化的照護服務。依據(jù)馬斯洛需要層次理論，亟需從以下方面開展行動:一是要開拓和挖掘社區(qū)內(nèi)的各種正式和非正式的社會支持資源，提高社區(qū)計生干部的服務水平和工作技能，同時，可以在社區(qū)內(nèi)聘選1～2名志愿者來協(xié)助服務，加強精神慰藉服務和文體社交活動，使其融入社區(qū)照顧服務的供給中;另一方面要將各種醫(yī)療、養(yǎng)老和照護設(shè)施建在社區(qū)之中，在社區(qū)中引進陪聊機器人，家庭中安裝智能呼叫及看護設(shè)備，在社區(qū)可以實時顯示、查詢老人位置，與老人交流，使得老人們在自己熟悉的社區(qū)就能快捷地享受到所需的各種專業(yè)服務，提高他們的幸福指數(shù)〔6〕。條件成熟的地方，可以通過購買社會組織服務的形式來提供服務。