持續(xù)正壓通氣治療對重度OSAHS患者聽功能的影響

李熙星 崔衛(wèi)娜 馬建剛 王寶山

近年來關(guān)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)患者聽功能改變的研究逐漸受到重視，國內(nèi)外在這方面已有研究報(bào)道，但持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive aerway pressure,CPAP)作為成年人中、重度OSAHS患者的首選治療方法[1]，其對OSAHS患者聽覺功能的影響少有報(bào)道，故本研究擬通過對重度OSAHS患者CPAP治療前后的聽覺功能進(jìn)行檢測和分析，了解重度OSAHS患者聽覺損傷的特點(diǎn)，并探討CPAP治療對其聽覺功能的影響，為此類患者聽覺損傷的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 重度OSAHS組：參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會于2011年制定的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收集2014年12月至2015年8月經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉二科確診為重度OSAHS且短期內(nèi)接受CPAP治療有效的患者12例(24耳)，男10例，女2例，年齡27～50 歲，平均44.59±4.12歲；病程均在5年以上，平均體重指數(shù)(body mass index, BMI)27.93±3.65 kg/m2。

單純鼾癥組：選取多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果不符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的12例(24耳)單純打鼾患者為單純鼾癥組，其中男8例，女4例，年齡25～52歲，平均43.55±5.29歲，平均BMI26.45±3.14 kg/m2。

正常對照組：選取12例(24耳)經(jīng)自述及同床者確認(rèn)無睡眠打鼾癥狀，無慢性呼吸系統(tǒng)疾病的健康志愿者作為正常對照組，其中男9例，女3例，年齡30～51歲，平均45.91±6.72歲，平均BMI24.12±2.56 kg/m2。

三組年齡、BMI、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)及血氧飽和度(LSaO2)見表1，其中三組間年齡及BMI值均匹配。

表1 各組年齡及BMI、AHI、LSaO2值

三組患者均無呼吸系統(tǒng)慢性疾病史；無高血壓病史或雖有高血壓病史，但通過規(guī)律口服降壓藥物后血壓控制正常；無冠心病、腦梗死病史、糖尿病及腎病史。雙耳鼓膜完整，雙耳純音聽閾骨氣導(dǎo)差小于10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖均為 A 型；無長期噪聲接觸史，無先天性聽力下降及遺傳性聾家族史，無耳毒性藥物致聽力下降史，無耳部、腦部疾病及周圍神經(jīng)病史，無腮腺炎、麻疹、猩紅熱、流行性感冒、腦膜炎等急性病毒或細(xì)菌感染史。

1.2研究方法

1.2.1檢測設(shè)備 美國Alice5 系列多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀，丹麥Madsen公司OB922型聽力計(jì)，丹麥Madsen公司的ZO901中耳功能分析儀，美國IHS公司的SmartOAE耳聲發(fā)射系統(tǒng)，ICS CHARTR EP腦干誘發(fā)電位儀。

1.2.2聽力檢測方法 OSAHS組CPAP治療前后行純音聽閾、聲導(dǎo)抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)、聽性腦干反應(yīng)檢測，單純鼾癥組和正常對照組行一次上述各項(xiàng)檢測。

1.2.3CPAP治療方法 OSAHS患者接受Resmed全自動呼吸機(jī)行CPAP治療，要求患者每晚睡眠時(shí)使用CPAP 6～8小時(shí)，連續(xù)使用3個(gè)月；治療過程中定期隨訪患者白天嗜睡是否改善，夜間有無打鼾等，并定期讀取呼吸機(jī)內(nèi)部數(shù)據(jù)卡進(jìn)行療效評定，酌情再調(diào)定CPAP壓力，以保證治療的療效及依從性。療效評估標(biāo)準(zhǔn)[2]：治愈：AHI<5次/小時(shí)；顯效：AHI<20次/小時(shí)且降低幅度≥50%；有效：僅AHI降低幅度≥50%。

單純鼾癥組和正常對照組不予任何治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩個(gè)獨(dú)立樣本的比較采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，多個(gè)獨(dú)立樣本的比較采用單因素方差分析，組間比較，若方差齊則采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊則采用Dunnett’ST3檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)。均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1各組各頻率純音氣導(dǎo)聽閾比較 治療前OSAHS組8 000 Hz處純音聽閾提高，與其它兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余各頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OSAHS組患者CPAP治療前后各頻率純音氣導(dǎo)聽閾差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 各組各頻率純音聽閾比較(n=24耳)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05

2.2各組DPOAE測試結(jié)果比較 重度OSAHS組DPOAE各頻率反應(yīng)幅值與其它兩組比較有不同程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單純鼾癥組與正常對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OSAHS組CPAP治療后DPOAE各頻率反應(yīng)幅值均有提高，與治療前相比較，除500、750、1 500 Hz外，其余頻率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 各組各頻率DPOAE幅值比較(n=24耳)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05； △與OSAHS組CPAP治療前比較，P<0. 05

OSAHS組CPAP治療前DPOAE各頻率檢出率明顯低于單純鼾癥組和正常對照組(P<0.05)，單純鼾癥組與正常對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。OSAHS組CPAP治療后DPOAE各頻率檢出率提高，與治療前相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 各組各頻率DPOAE檢出率(耳，%)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05； △與OSAHS組CPAP治療前比較，P<0. 05

2.3各組ABR檢測結(jié)果比較 OSAHS組治療前與單純鼾癥組和對照組比較，波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ-Ⅴ波間期、Ⅰ-Ⅴ波間期均延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但Ⅰ-Ⅲ波間期及波Ⅴ反應(yīng)閾差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；OSAHS組CPAP治療前后比較，ABR各波潛伏期、各波間期及波V反應(yīng)閾差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表5 各組 ABR各波潛伏期、波間期及V波反應(yīng)閾(n=24耳)

*與OSAHS組CPAP治療前后比較，P<0. 05

3 討論

重度OSAHS患者自身反復(fù)間歇性低氧血癥和高碳酸血癥，可引起全身諸多系統(tǒng)的病理生理改變[3]，同樣，長期低氧可導(dǎo)致耳蝸毛細(xì)胞的損傷[4]，相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)缺氧將增加被噪聲損害的危險(xiǎn)性[5]。另外，OSAHS 患者的慢性缺氧同樣可以導(dǎo)致聽覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能的異常[6,7]。

耳蝸微血管作為終末血管，無側(cè)支循環(huán)，受多種病理因素影響易發(fā)生微循環(huán)障礙導(dǎo)致缺血性損傷。另外，耳蝸屬于高能量依賴器官[8]，對缺氧極敏感，蝸底相對于蝸頂血供更豐富、氧耗更大，對缺氧更為敏感。根據(jù) Bekesy's部位學(xué)說，各頻率聲波在基底膜產(chǎn)生最大振幅的部位不同，低頻聲波引起的基底膜最大振幅部位靠近耳蝸頂，高頻聲波引起基底膜最大振幅部位靠近蝸底[9]；因此，OSAHS患者耳蝸功能因間歇性低氧而受損時(shí)，常首先表現(xiàn)為高頻(>4 000 Hz)聽閾提高，隨著病情加重，耳蝸受損的范圍及程度加大，進(jìn)而引起低中頻(250～4 000 Hz)甚至全頻聽閾提高。從文中結(jié)果看OSAHS組8 000 Hz聽閾明顯高于單純鼾癥組及正常對照組，而125 Hz至4 000 Hz各頻率聽閾與其他兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明OSAHS患者因低氧血癥、高碳酸血癥所致的聽力損失從高頻開始，擴(kuò)展高頻測聽能更早發(fā)現(xiàn)此類患者的聽力損失[10]。另外，文中結(jié)果顯示OSAHS患者經(jīng)CPAP治療3個(gè)月后純音聽閾與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，是否與治療周期尚短有關(guān)需進(jìn)一步觀察。

韓浩倫等[11]研究發(fā)現(xiàn)，雖然OSAHS患者各頻率純音聽閾無明顯提高，但DPOAE各頻率的反應(yīng)幅值較正常組均顯著降低(P<0.05)，說明DPOAE幅值的改變早于純音聽閾，因而應(yīng)用DPOAE可更早發(fā)現(xiàn)OSAHS患者耳蝸功能受損。佘萬東等[6]對28例 OSAHS患者行懸雍垂腭咽成形術(shù)前后分別行瞬態(tài)誘發(fā)性耳聲反射(TEOAE)和DPOAE檢測，結(jié)果顯示OSAHS組TEOAE的檢出率為64.3%，顯著低于對照組，DPOAE各頻率的反應(yīng)幅值和檢出率也顯著下降；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，TEOAE 的檢出率升高， l、2、4、6、8 kHz DPOAE波幅顯著升高，2、4 kHz處DPOAE檢出率提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，與單純鼾癥組及正常對照組相比，CPAP治療前，OSAHS組DPOAE各頻率反應(yīng)幅值不同程度下降，各頻率檢出率明顯降低，說明OSAHS引起耳蝸慢性缺氧，導(dǎo)致耳蝸各回外毛細(xì)胞功能均受到了不同程度的損傷，從而影響耳蝸功能；而OSAHS組患者CPAP治療3個(gè)月后DPOAE的檢出率較治療前提高，各頻率反應(yīng)幅值(除500、750、1 500 Hz外)較治療前升高，差異顯著，表明CPAP治療改善了低氧血癥，有利于受損的外毛細(xì)胞功能恢復(fù)，從而改善耳蝸功能。

OSAHS患者睡眠時(shí)呼吸暫停與低通氣所致的低氧與高碳酸血癥可能導(dǎo)致聽覺傳導(dǎo)通路的神經(jīng)遞質(zhì)合成障礙是其ABR異常的病理生理學(xué)基礎(chǔ)[12]，有學(xué)者研究無創(chuàng)正壓通氣治療前后OSAHS患者ABR的變化，如：皮麗宏等[13]對32例重度OSAHS患者持續(xù)正壓通氣治療前后及20例正常對照組分別行ABR測試，發(fā)現(xiàn)重度OSAHS患者波Ⅰ、Ⅴ潛伏期及Ⅲ-Ⅴ波間期較對照組延長；經(jīng)CPAP治療后OSAHS組ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ各波間期與治療前比較無顯著差異(P>0.05)；張寶林等[14]比較34例(68耳)OSAHS患者CPAP治療前后ABR測試結(jié)果，顯示CPAP治療后波Ⅲ潛伏期較治療前縮短，Ⅰ-Ⅲ波間期較治療前縮短，Ⅲ-Ⅴ波間期較治療前延長而Ⅰ-Ⅴ波間期無明顯變化。本研究結(jié)果顯示OSAHS組CPAP治療前與單純鼾癥組及對照組比較，波 Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 潛伏期及Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期均延長，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，Ⅰ-Ⅲ波間期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過3個(gè)月CPAP治療后，OSAHS組波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期與治療前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因，OSAHS導(dǎo)致機(jī)體長期間歇性低氧、血液動力學(xué)改變，造成耳蝸功能、聽覺中樞、傳導(dǎo)通路的損害，可導(dǎo)致從蝸神經(jīng)上橄欖核到下丘腦整個(gè)聽覺通路興奮傳遞的延遲，使ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期均延長， Ⅰ-Ⅴ波間期延長；本組OSAHS患者ABR Ⅲ-Ⅴ波間期延長，而Ⅰ-Ⅲ波間期無顯著延長，考慮可能與腦干的不同部位對缺氧的敏感性不同，蝸神經(jīng)至上橄欖核段可能對缺氧不敏感，或?qū)θ毖醯哪褪芰^好有關(guān)；本組重度OSAHS患者經(jīng)CPAP治療3個(gè)月后ABR波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ潛伏期及各波間期較治療前無明顯變化，考慮可能是長期缺氧，腦干結(jié)構(gòu)和功能的改變在短時(shí)間治療期內(nèi)不易恢復(fù)或者不可逆所致，尚待進(jìn)一步觀察研究。

綜上所述，成年人重度OSAHS患者多存在聽功能受損，CPAP治療通過持續(xù)向氣道增加一定程度的正壓，維持肌肉的張力，防止上氣道塌陷導(dǎo)致的呼吸阻塞，另外還可以通過迷走神經(jīng)傳入及其反饋機(jī)制，使上氣道開放肌群作用增加，保持上氣道開放，從而起到糾正呼吸暫停、改善缺氧的作用；隨著缺氧狀態(tài)的改善，耳蝸外毛細(xì)胞血供及氧供增加，耳蝸功能得到一定程度的改善。另外CPAP治療解除了OSAHS患者重度鼾聲，從而避免鼾聲作為噪聲對內(nèi)耳的損傷也可能起到保護(hù)聽功能的作用。但是關(guān)于CPAP治療后耳蝸功能的恢復(fù)是否一定隨著缺氧恢復(fù)時(shí)間的延長進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，以及腦干聽覺傳導(dǎo)通路的功能是否能夠隨CPAP治療時(shí)間的延長有所恢復(fù)尚有待進(jìn)一步研究。

1 何權(quán)瀛,陳寶元.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2015,14:509.

2 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診斷和外科治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44:95.

3 Inoguchi K,Yokoe T,Tanaka A,et a1.Association between lipid peroxidation and inflammation in obstructive sleep apnea [J3]．Eur Respir J,2006,28:378.

4 Mazurek B,Winter E,Fuchs J,et a1. Susceptibility of the hair cells of the newborn rat cochlea to hypoxia and ischemia[J]．Hear Res,2003,182:2.

5 Chen GD.Effect of hypoxia on noise-induced auditory impairment[J]．Hear Research,2002,172:186.

6 佘萬東,張倩,陳峰,等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥手術(shù)前后耳聲發(fā)射的觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39:48.

7 Muchnik C,Rubol Y,Zohar Y,et a1. Auditory brainstem response in obstmetive sleep apnea patients[J]. J Basic Clin Physiol Pharmaeol,1995,6:139.

8 Nuttall AL.Sound-induced cochlear ischemia/hypoxia as a mechanism of hearing loss[J].Noise & Health,1999,2:17.

9 Bekesy G. Medchanical properties of the ear[M].In:Stevens SS,ed．Handbook of experimental psychology．New York：John Wiley & Sons Inc，1990.1075～1115．

10 Nagy JL,Adelstein DJ,Newman CW,et a1.Cisplatin ototoxieity: the importance of baseline audiometry[J].Am J Clin Oneol,1999,22:305.

11 韓浩倫,吳瑋,屈昌北,等.畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射在重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征中的特點(diǎn)及其臨床意義[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志, 2011,19:261.

12 Muchnik C,Poabel Y,Zohar Y,et a1.Auditory brainstem response in obstructive sleep apnea patients[J].J Basic Clin Physiol Pharmacol,1995,6: 139.

13 皮麗宏,郭明麗,王俊閣,等.重度OSAHS患者持續(xù)正壓通氣治療前后ABR及靜態(tài)姿勢描記結(jié)果分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2011,19,220.

14 張寶林,李秀琴. 經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣對OSAHS患者 ABR的影響[J].聽力學(xué)言語疾病雜志， 2005, 13:170.