考慮限價(jià)政策和公益性的藥品供應(yīng)鏈定價(jià)與渠道策略分析

但 斌，李詩(shī)楊，周茂森，王大飛

(1.重慶大學(xué)經(jīng)濟(jì)與工商管理學(xué)院，重慶 400044；2.重慶大學(xué)現(xiàn)代物流重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400044；3.深圳大學(xué)管理學(xué)院，廣東 深圳 518060)

1 引言

在我國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是政府舉辦的公益性機(jī)構(gòu)，公益性是其主要特性之一。近年來(lái)，由于政府允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)藥品經(jīng)營(yíng)彌補(bǔ)財(cái)政撥款的不足，藥品收益成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持運(yùn)營(yíng)發(fā)展的主要方式[1-2]。為獲取更大的藥品收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在藥品市場(chǎng)中的壟斷地位追逐高額的藥品利潤(rùn)，成為藥價(jià)高漲的原因之一，偏離了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性本質(zhì)[1-2]。為抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度追求藥品利潤(rùn)，政府采取最高限價(jià)政策以控制藥品價(jià)格[1,3-4]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的博弈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸在營(yíng)利性和公益性上形成了新的均衡。

近年來(lái)，隨著我國(guó)《互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)審批暫行規(guī)定》的出臺(tái)，以九州通為代表的藥品批發(fā)企業(yè)和以同仁堂為代表的制藥企業(yè)(統(tǒng)一稱為藥品供應(yīng)商)依托線下連鎖藥店紛紛開(kāi)辟在線售藥渠道，實(shí)施藥品雙渠道策略。根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局的信息，截止到2016年12月，我國(guó)已經(jīng)有近600家藥品連鎖零售企業(yè)開(kāi)通了在線藥品銷售渠道。在線售藥渠道價(jià)廉物美、方便快捷等優(yōu)勢(shì)迅速被患者所接受，網(wǎng)上購(gòu)藥自我藥療逐漸成為人們保持健康的重要方式。2013年、2014年我國(guó)藥品在線銷售額均以高于60%以上的速度增長(zhǎng)，且隨著網(wǎng)上銷售處方藥的解禁，增長(zhǎng)速度還會(huì)進(jìn)一步加快[5]。藥品供應(yīng)商在線售藥渠道的開(kāi)辟給患者的自我藥療帶來(lái)了便利，但也引發(fā)了在線售藥渠道與傳統(tǒng)售藥渠道間的市場(chǎng)沖突。2015年12月，印度80萬(wàn)藥劑師大罷工，要求政府嚴(yán)厲打擊網(wǎng)絡(luò)售藥[6]。在我國(guó)，為防止醫(yī)生處方外流而導(dǎo)致的藥品收益下降，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至出現(xiàn)了“密碼處方”現(xiàn)象[7]。因此，如何解決藥品供應(yīng)商在線渠道開(kāi)辟給公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的利益沖擊，成為我國(guó)藥品供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)管理中亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

本文研究主要涉及藥品供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)管理、藥品價(jià)格控制政策和醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性等三方面的問(wèn)題，下面分別從這三個(gè)角度對(duì)近年的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理。

藥品供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)管理是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，已有部分學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究。例如，Zhang Hui等[8]通過(guò)構(gòu)建藥品供應(yīng)商與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間藥品量?jī)r(jià)合同模型，得到信息不對(duì)稱情形下二者的激勵(lì)相容合同；Hu Qiaohai和Schwarz[9]研究了非營(yíng)利性醫(yī)療集團(tuán)采購(gòu)組織存在下醫(yī)療(藥品)供應(yīng)鏈的采購(gòu)問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療集團(tuán)采購(gòu)能降低成員采購(gòu)成本問(wèn)題；Hu等[10]針對(duì)醫(yī)療集團(tuán)采購(gòu)組織收取管理費(fèi)而引發(fā)的爭(zhēng)議，研究了醫(yī)療(藥品)供應(yīng)鏈模型，發(fā)現(xiàn)管理費(fèi)用收取并不影響下游醫(yī)院的采購(gòu)成本；Kouvelis等[11]以藥品福利管理機(jī)構(gòu)(PBMs)為背景，構(gòu)建了藥品供應(yīng)鏈中多PBMs競(jìng)爭(zhēng)模型，并得到PBMs最優(yōu)處方清單和最優(yōu)藥品價(jià)格。Zhang Hui等[8-11]針對(duì)藥品供應(yīng)鏈構(gòu)成差異，研究了不同類型藥品供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)問(wèn)題。由于這些藥品供應(yīng)鏈的運(yùn)營(yíng)管理獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不參與藥品定價(jià)。而我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品供應(yīng)鏈的決策主體，因此，本文研究的藥品供應(yīng)鏈在成員構(gòu)成與上述文獻(xiàn)存在明顯差異。

另一方面，由于藥品價(jià)格關(guān)系到國(guó)計(jì)民生，眾多國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行干預(yù)，因此，也有部分學(xué)者研究了藥品價(jià)格政策對(duì)藥品價(jià)格的影響。例如，Brekke等[13]通過(guò)構(gòu)建專利藥和仿制藥垂直差異化模型，發(fā)現(xiàn)藥品參考價(jià)格政策能同時(shí)降低專利藥和仿制藥的價(jià)格，縮小專利藥的市場(chǎng)份額；Danzon和Chao[12]認(rèn)為藥品限價(jià)管制會(huì)抑制藥品市場(chǎng)中不同品牌的競(jìng)爭(zhēng)，從而可能造成更高的市場(chǎng)平均價(jià)格；劉小魯[14]通過(guò)構(gòu)建限價(jià)政策下的藥品質(zhì)量和藥品多樣性決策模型，發(fā)現(xiàn)限價(jià)政策會(huì)降低藥品質(zhì)量，藥品價(jià)格過(guò)低時(shí)，藥品多樣性減少；張新鑫等[15]考慮價(jià)格管制和醫(yī)保支付政策構(gòu)建制藥企業(yè)創(chuàng)新投入和藥品定價(jià)的協(xié)同決策問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)價(jià)格管制并非總是降低企業(yè)創(chuàng)新激勵(lì)。Danzon等[12-15]研究了藥品價(jià)格政策影響下藥品供應(yīng)鏈成員行為決策問(wèn)題，然而這些文獻(xiàn)僅涉及到供應(yīng)鏈單一渠道運(yùn)營(yíng)問(wèn)題。

此外，一些學(xué)者針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性進(jìn)行了研究。例如，Herr[16]認(rèn)為公立醫(yī)院不僅會(huì)關(guān)注利潤(rùn)獲得，還會(huì)承擔(dān)一定的社會(huì)責(zé)任，因此其目標(biāo)函數(shù)應(yīng)該是醫(yī)院利潤(rùn)和公益偏好系數(shù)與服務(wù)患者人數(shù)的乘積之和；Eggleston和Yip[17]研究認(rèn)為中國(guó)公立醫(yī)院具有營(yíng)利性、公益性等多重屬性，醫(yī)生在救治病人時(shí)不僅僅只考慮到自身的利益，而且同時(shí)會(huì)關(guān)注患者的收益，中國(guó)公立醫(yī)院的改革需要達(dá)到患者、醫(yī)院管理者、醫(yī)生三方面的利益均衡。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的影響因素方面，劉文彬等[18]通過(guò)混合線性回歸模型分析了就診患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的評(píng)價(jià)資料，發(fā)現(xiàn)合理處方、就診費(fèi)用低、先診療后收費(fèi)等因素可以提高患者對(duì)公立醫(yī)院公益性的正面評(píng)價(jià)；徐元元[19]認(rèn)為“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏離公益性本質(zhì)的主要原因，政府應(yīng)該在考慮患者接受程度基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，以重構(gòu)醫(yī)藥供應(yīng)價(jià)值鏈，恢復(fù)其公益本質(zhì)。Herr等[16-19]研究了醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)院)公益性的特性和影響因素，然而這些研究均未將醫(yī)療機(jī)構(gòu)置于供應(yīng)鏈環(huán)境。而且這些研究均未涉及到藥品供應(yīng)鏈渠道策略問(wèn)題，因此有必要針對(duì)我國(guó)藥品供應(yīng)鏈渠道策略問(wèn)題進(jìn)行研究。

鑒于此，本文以我國(guó)藥品供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)的現(xiàn)實(shí)環(huán)境為背景，考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性和藥品限價(jià)政策聯(lián)合影響，構(gòu)建藥品供應(yīng)鏈在不同渠道策略下的理論模型，并詳細(xì)論證在公益性、限價(jià)政策影響下，藥品在線渠道開(kāi)辟對(duì)藥品供應(yīng)鏈的影響。然后，結(jié)合模型分析結(jié)果，解析當(dāng)前我國(guó)的藥品政策，并提出相應(yīng)的管理學(xué)啟示，以期為藥品供應(yīng)鏈多渠道的發(fā)展和實(shí)踐提供理論和方法指導(dǎo)。

2 問(wèn)題描述與假設(shè)

長(zhǎng)期以來(lái)，實(shí)體藥店的空間局限性和藥品特殊的存儲(chǔ)要求使其藥品銷售種類有限，實(shí)體藥店并未給醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收益帶來(lái)全面的沖擊。然而，隨著在線售藥渠道的開(kāi)辟，在線售藥渠道豐富的藥品選擇給醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎所有藥品種類的銷售都帶來(lái)了極大的沖擊。伴隨著遠(yuǎn)程診斷技術(shù)的完善和患者自我藥療能力的增強(qiáng)，藥品供應(yīng)商在線售藥渠道將引發(fā)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大的矛盾沖突。針對(duì)這一情形，本文將重點(diǎn)研究互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下藥品供應(yīng)商的渠道策略，探討不同渠道策略給供應(yīng)鏈成員帶來(lái)的影響。

考慮由一個(gè)藥品供應(yīng)商與一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的藥品供應(yīng)鏈。藥品供應(yīng)商(用下標(biāo)m表示)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)(用下標(biāo)h表示)通過(guò)專業(yè)診斷把合適的醫(yī)療服務(wù)和藥品提供給相應(yīng)疾病的患者。隨著網(wǎng)上售藥政策的施行，藥品供應(yīng)商也可選擇開(kāi)辟在線渠道，直接把藥品銷售給患者(非處方藥可在線直接銷售，處方藥可線上下單，線下實(shí)體藥店配送)。在此背景下，藥品供應(yīng)商存在著兩種渠道策略：一是只采用傳統(tǒng)渠道，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，稱之為單渠道策略，用上標(biāo)S表示；二是在傳統(tǒng)渠道基礎(chǔ)上增加在線渠道，直接為患者提供藥品，稱之為雙渠道策略，用上標(biāo)D表示。不失一般性，假定有一類群體患有某一特定疾病，需要同一種藥品進(jìn)行治療，藥品市場(chǎng)總需求為1。面臨疾病，在單渠道策略下，患者存在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或者不接受任何治療兩種選擇。而在雙渠道策略下，患者面臨三種選擇：一是患者可選擇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求治療；二是患者可選擇自我診斷，然后到藥品供應(yīng)商開(kāi)設(shè)的在線渠道直接購(gòu)買藥品，完成自我藥療；此外患者也可選擇不接受任何治療。

假設(shè)患者完全健康時(shí)的個(gè)體效用為u，并用δ表示患者的疾病程度?？紤]不同患者個(gè)體疾病程度存在差異，可假設(shè)δ為服從(0,1)均勻分布的隨機(jī)變量。用U0=(1-δ)u表示患者未接受治療時(shí)的保留效用，則δu為患者因疾病而導(dǎo)致的身體損傷，也表示患者通過(guò)治療能夠恢復(fù)的最大效用。當(dāng)患者選擇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)能治愈疾病，但患者需要ph的支付，故患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療后的效用為：Uh=U0+δu-ph。當(dāng)患者選擇自我藥療時(shí)，考慮到疾病診斷和用藥的專業(yè)性，患者自我藥療并不能保證治愈疾病。設(shè)ρ∈(0,1)為患者通過(guò)自我藥療實(shí)現(xiàn)治愈的概率，也可表示患者對(duì)該類疾病自我藥療水平。假設(shè)患者自我藥療的支付為pd，患者自我藥療后的效用為：Ud=U0+ρδu-pd。考慮到政府通過(guò)限價(jià)政策抑制藥品價(jià)格的過(guò)高增長(zhǎng)，假設(shè)最高限價(jià)為p0，則須滿足ph≤p0，pd≤p0。

由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收費(fèi)與診療服務(wù)收費(fèi)分開(kāi)收取，政府允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)藥品經(jīng)營(yíng)來(lái)彌補(bǔ)診療服務(wù)收費(fèi)的不足[1-2]，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)可考慮為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品利潤(rùn)。此外，考慮到我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為政府主辦，具有一定的社會(huì)公益性，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)存在公益性和營(yíng)利性的要求，借鑒文獻(xiàn)[17,20]，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用表達(dá)為：

vh=πh+β·CSh

其中：πh為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售利潤(rùn)；CSh為到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療患者總剩余；β為醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益系數(shù)，β越大醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性越高，滿足β∈[0,1]，當(dāng)β=0時(shí)，表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完全營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，當(dāng)β=1時(shí)，表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完全公益性機(jī)構(gòu)。

為簡(jiǎn)化結(jié)果且不影響分析，假定患者健康時(shí)的效用u=1，藥品供應(yīng)商的藥品購(gòu)進(jìn)成本為零。由于我國(guó)診療服務(wù)費(fèi)用與藥品費(fèi)用分開(kāi)收取，單單就藥品銷售而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的權(quán)威性和患者高依從性使其銷售成本較低，而通過(guò)在線渠道銷售藥品不僅需要專業(yè)的在線咨詢和推廣，還需要根據(jù)藥品特殊配送特性(如避光、冷鏈)在倉(cāng)儲(chǔ)、物流配送等方面新增大量費(fèi)用。因此，不妨將醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售成本標(biāo)準(zhǔn)化為零，而將在線渠道的單位銷售成本設(shè)為大于零的常數(shù)cd。

3 基本模型與分析

本節(jié)分別基于單渠道和雙渠道兩種策略，構(gòu)建藥品供應(yīng)商和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈模型，求解和分析兩種渠道策略下的供應(yīng)鏈均衡。

3.1 單渠道策略(S)

在我國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品供應(yīng)鏈中處于主導(dǎo)地位[1-2]，而且根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見(jiàn)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品定價(jià)采取順價(jià)加成政策。單渠道策略下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先確定單位藥品邊際利潤(rùn)ah，然后藥品供應(yīng)商確定藥品批發(fā)價(jià)格w，此時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售價(jià)格為ph=w+ah(ph≤p0)，這種加成定價(jià)方式在現(xiàn)有文獻(xiàn)中也較為常見(jiàn)，如曹宗宏等[21]和Chen Xu[22]。最后，患者決定是否到醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。當(dāng)δ∈{δ|Uh≥U0}，即δ1≤δ<1，其中δ1=ph時(shí)，患者選擇到醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。由此可得單渠道策略下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品需求量為：qh=1-ph。

根據(jù)上述假定，單渠道策略下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的決策問(wèn)題分別為：

(1)

(2)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)和效用分別為：

藥品供應(yīng)商利潤(rùn)與患者剩余分別為：

(S2)當(dāng)ks≤p0<1時(shí)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)和效用分別為：

藥品供應(yīng)商利潤(rùn)與患者剩余分別為：

證明：見(jiàn)附錄A1。

命題1表明，當(dāng)1/2≤p0

當(dāng)ks≤p0<1時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品售價(jià)不受最高限價(jià)管制，而是與其公益性相關(guān)。隨著社會(huì)公益性的增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要考慮更多的患者剩余，因此降低了藥品價(jià)格，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)降低。但由于患者剩余增加抵消了部分利潤(rùn)損失，其總效用增加。

3.2 雙渠道策略(D)

根據(jù)上述假定，雙渠道策略下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的決策問(wèn)題分別為：

(3)

(4)

證明：見(jiàn)附錄A2。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)和效用分別為：

藥品供應(yīng)商利潤(rùn)與患者剩余分別為：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)和效用分別為：

藥品供應(yīng)商利潤(rùn)與患者剩余分別為：

命題2表明：在D1、D2兩種情形下，在線渠道藥品價(jià)格不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性影響，而與患者自我藥療能力和在線渠道銷售成本相關(guān)。

當(dāng)1/2≤p0

4 渠道策略比較

在對(duì)藥品供應(yīng)鏈兩種渠道策略均衡分析的基礎(chǔ)上，下面將首先分析最高限價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性等環(huán)境參數(shù)對(duì)均衡結(jié)果的影響，然后具體分析藥品供應(yīng)商渠道管理策略。

4.1 渠道對(duì)比情形分析

當(dāng)藥品供應(yīng)商開(kāi)辟在線渠道后，渠道間競(jìng)爭(zhēng)會(huì)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格。這使得單渠道策略下受最高限價(jià)管制的藥品價(jià)格在雙渠道策略下可能會(huì)低于最高限價(jià)，從而不受最高限價(jià)管制。依據(jù)第3節(jié)中單、雙渠道策略下最高限價(jià)存在約束力時(shí)臨界值比較可得ks>kd。因此，為便于下文兩種渠道策略的對(duì)比，依據(jù)最高限價(jià)p0的取值劃分如下情形：

(1)當(dāng)最高限價(jià)過(guò)低時(shí)，即p0<1/2時(shí)，兩種渠道結(jié)構(gòu)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不會(huì)選擇與藥品供應(yīng)商合作。因此，本文所考察的兩種渠道策略如下：

(2)當(dāng)最高限價(jià)偏低時(shí)，即1/2≤p0

(3)當(dāng)最高限價(jià)偏高時(shí)，即kd≤p0

(4)當(dāng)最高限價(jià)過(guò)高時(shí)，即ks≤p0<1時(shí)，兩種渠道策略下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥價(jià)不受最高限價(jià)管制。

為便于結(jié)果分析，令πSC=πm+πh表示供應(yīng)鏈利潤(rùn)；SW=πm+πh+CS表示社會(huì)整體福利。

4.2 決策比較分析

證明：見(jiàn)附錄A3。

命題3表明，當(dāng)最高限價(jià)偏低時(shí)，藥品價(jià)格受最高限價(jià)管制。在兩種渠道策略下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)隨著p0的降低而降低，而藥品供應(yīng)商利潤(rùn)隨著p0的降低而增加。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)降低速度小于藥品供應(yīng)商利潤(rùn)增加速度，因此，藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)隨p0降低而增加。此外，由于患者剩余也隨p0降低而增加，社會(huì)整體福利也隨p0的降低而增加。這表明，降低藥品最高限價(jià)不僅可增加藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)，同時(shí)也可提高社會(huì)整體福利。進(jìn)一步對(duì)比兩種渠道策略下藥品供應(yīng)商利潤(rùn)與p0的相關(guān)關(guān)系發(fā)現(xiàn)，雙渠道策略下藥品供應(yīng)商和患者剩余對(duì)p0的敏感性均低于單渠道策略。這意味著，雙渠道策略可以緩解p0對(duì)藥品供應(yīng)商和患者的影響。

維果斯基的“最近發(fā)展區(qū)”理論提出，學(xué)生有兩個(gè)層次的發(fā)展水平：一種是現(xiàn)有的發(fā)展水平，另一種是學(xué)生在獲得外界幫助的條件下所能激發(fā)的潛在發(fā)展水平。兩種水平間的差距構(gòu)成了“最近發(fā)展區(qū)”[1]?？梢?jiàn)，學(xué)生的階段性認(rèn)知能力會(huì)受到“最近發(fā)展區(qū)”的限制，每個(gè)學(xué)生的最近發(fā)展區(qū)不同，因而他們對(duì)新知識(shí)的需求也不盡相同或者說(shuō)他們的接受能力層次不一。

命題4 當(dāng)ks≤p0<1時(shí)：

證明：見(jiàn)附錄A4。

命題4表明，當(dāng)最高限價(jià)過(guò)高時(shí)，藥品價(jià)格不受最高限價(jià)管制。兩種渠道策略下醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)與公益性負(fù)相關(guān)，藥品供應(yīng)商利潤(rùn)則公益性正相關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨著β的增加，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)降低速度小于藥品供應(yīng)商利潤(rùn)增加速度，因此，藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)隨β增加而增加。又因?yàn)榛颊呤Ｓ嘁才cβ正相關(guān)，可知社會(huì)整體福利也隨的β增加而增加。這表明，通過(guò)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，不僅可增加藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)，同時(shí)也可提高社會(huì)整體福利。此外，對(duì)比藥品批發(fā)價(jià)格和醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品售價(jià)發(fā)現(xiàn)，雙渠道策略會(huì)使得藥品批發(fā)價(jià)格更高，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品售價(jià)更低，這也意味著，雙渠道策略會(huì)縮小醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)空間。

4.3 績(jī)效比較與渠道策略分析

命題5 當(dāng)藥品供應(yīng)商開(kāi)辟在線渠道：

(1)兩種渠道策略下，藥品供應(yīng)商利潤(rùn)、患者剩余比較：

(2)兩種渠道策略下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)、總效用比較：

(3)兩種渠道策略下，藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)與社會(huì)整體福利比較：

證明：見(jiàn)附錄A5。

命題5(1)(2)表明，雙渠道策略下藥品供應(yīng)商利潤(rùn)和患者剩余大于單渠道策略。這表明無(wú)論p0取值大小，藥品供應(yīng)商總會(huì)選擇雙渠道策略，患者總能從雙渠道策略中獲益。然而，雙渠道策略下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)和總效用低于單渠道策略。這也意味著，藥品供應(yīng)商雙渠道策略可能會(huì)引發(fā)藥品供應(yīng)鏈成員間的沖突。為進(jìn)一步直觀考察結(jié)果，依據(jù)ρ=0.82，cd=0.08和p0取值(偏低p0=0.55、偏高p0=0.60、過(guò)高p0=0.75)分別繪制圖1、2、3、4。如圖1、2所示，當(dāng)p0偏低時(shí)，雙渠道策略下藥品供應(yīng)商利潤(rùn)和患者剩余略高于單渠道策略；當(dāng)p0過(guò)高(p0=0.75)時(shí)，雙渠道策略下藥品供應(yīng)商利潤(rùn)和患者剩余均遠(yuǎn)高于單渠道策略。又如圖3、4所示，在p0三種取值下，雙渠道策略下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)和總效用均低于單渠道策略，而且隨著p0的增加，二者差距越大。這也表明，最高限價(jià)越高，藥品供應(yīng)商從雙渠道策略中獲得的利潤(rùn)越大，越有開(kāi)通在線渠道的動(dòng)機(jī)；相反的，最高限價(jià)越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從藥品供應(yīng)商雙渠道策略中損失越多，與藥品供應(yīng)商之間的利益沖突越大。

命題5(3)表明，當(dāng)最高限價(jià)偏低或者最高限價(jià)偏高而公益性較低時(shí)，雙渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)和社會(huì)福利均小于單渠道策略。這意味著，該情形下藥品供應(yīng)商在線渠道的開(kāi)辟不僅會(huì)降低藥品供應(yīng)鏈的利潤(rùn)，而且會(huì)降低社會(huì)整體福利。同時(shí)，由于該情形下藥品供應(yīng)商利潤(rùn)的增加量低于醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)減少量，因此，在線渠道的開(kāi)辟而產(chǎn)生的藥品供應(yīng)鏈成員間的矛盾并不能通過(guò)供應(yīng)鏈內(nèi)部契約協(xié)調(diào)機(jī)制來(lái)解決。相反的，當(dāng)最高限價(jià)偏高且醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性較大或者最高限價(jià)過(guò)高時(shí)，雙渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)和社會(huì)福利均大于單渠道策略。此時(shí)，合理的供應(yīng)鏈內(nèi)部利潤(rùn)分配機(jī)制，如，藥品供應(yīng)商幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)、契約支付、贈(zèng)藥、捐贈(zèng)等，不僅會(huì)消除藥品供應(yīng)鏈成員利益沖突，而且使藥品供應(yīng)鏈產(chǎn)生更大的社會(huì)整體福利。為直觀考察結(jié)果，依據(jù)ρ=0.82，cd=0.08和p0取值(偏低p0=0.55、偏高p0=0.57、過(guò)高p0=0.75)分別繪制圖5、6。如圖所示，當(dāng)p0=0.55或當(dāng)p0=0.57且β<βM時(shí)，雙渠道策略與單渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)差與社會(huì)整體福利差小于零；當(dāng)p0=0.57且β>βM或p0=0.75時(shí)，雙渠道策略與單渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)差與社會(huì)整體福利差大于零。

圖1 藥品供應(yīng)商利潤(rùn)差

圖2 患者剩余差(ΔCS=CSD*-CSS*)

圖3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)差

圖4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)效用差

圖5 供應(yīng)鏈利潤(rùn)差

圖6 社會(huì)整體福利差(ΔSW=SWD*-SWS*)

5 結(jié)果討論與管理學(xué)啟示

基于上述理論分析結(jié)果，結(jié)合我國(guó)藥品供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)實(shí)際背景，本節(jié)將進(jìn)一步揭示限價(jià)政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性、患者自我藥療能力等參數(shù)變化對(duì)藥品供應(yīng)鏈影響，并提出解決藥品供應(yīng)商在線渠道開(kāi)辟而引發(fā)的渠道沖突相應(yīng)的方案。

5.1 影響藥品供應(yīng)商渠道策略的主要因素分析

無(wú)論是單渠道策略還是雙渠道策略，最高限價(jià)政策均是影響藥品價(jià)格最主要的因素之一。最高限價(jià)政策可調(diào)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格，但限價(jià)政策過(guò)于苛刻，將迫使藥品退出市場(chǎng)。現(xiàn)實(shí)中，最高限價(jià)政策的實(shí)施一定程度上抑制了藥品價(jià)格過(guò)高增長(zhǎng)，提高了患者購(gòu)買力。然而，據(jù)媒體報(bào)道，部分低價(jià)格、低利潤(rùn)空間且物美價(jià)廉的藥品在最高限價(jià)政策的推進(jìn)中被迫退市或改頭換面，最高限價(jià)政策反而助推了藥品整體價(jià)格的上漲。因此，改變“一刀切”式的最高限價(jià)政策，取消對(duì)低價(jià)、低利潤(rùn)藥品限價(jià)將是主要解決方案之一。

兩種渠道策略下，當(dāng)藥品價(jià)格不受最高限價(jià)管制時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性成為影響藥價(jià)、供應(yīng)鏈利潤(rùn)、社會(huì)整體福利的主要因素。醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性越高，藥品價(jià)格越低，供應(yīng)鏈利潤(rùn)越大，社會(huì)整體福利也會(huì)越大。從現(xiàn)實(shí)角度，隨著政府財(cái)政補(bǔ)貼的逐年減少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性減小，營(yíng)利性越來(lái)越突出。這不僅造成藥價(jià)高、看病貴，而且降低了藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)和社會(huì)整體福利。政府財(cái)政撥款的不足和“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策幾乎已經(jīng)成為公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利益為導(dǎo)向的催化劑。因此，解決政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政撥款的不足，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逐利機(jī)制，全面恢復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性，將是獲取最大供應(yīng)鏈利潤(rùn)和最高社會(huì)整體福利的主要途徑。

在線渠道銷售成本和患者自我藥療水平成為藥品供應(yīng)商是否開(kāi)設(shè)在線的主要因素之一。由于藥品使用中的嚴(yán)格時(shí)間性和專屬性等特點(diǎn)，決定了藥品在線銷售需要兼顧快捷和精準(zhǔn)，尤其是部分藥品需要嚴(yán)格的溫度和濕度控制，因此，如何控制藥品銷售成本成為藥品在線銷售的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)實(shí)中，諸如腫瘤類、心腦血管類疾病，由于鑒別診斷的專業(yè)性決定了患者自我藥療水平會(huì)偏低，而這類疾病一旦發(fā)病，疾病嚴(yán)重程度相對(duì)較高，因此這類疾病將成為藥品在線渠道銷售的盲區(qū)。而治療感冒、腹瀉等自我藥療能力較高類疾病的藥品或高血壓、高血脂等已經(jīng)診斷明確需要長(zhǎng)期服藥的慢性病類藥品將成為藥品供應(yīng)商在線渠道銷售的主流產(chǎn)品。此外，由于當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源缺乏，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往人滿為患，而在線渠道的開(kāi)辟能轉(zhuǎn)移部分患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病治療的需求。因此，大力培養(yǎng)患者自我藥療能力，鼓勵(lì)藥品供應(yīng)商開(kāi)辟在線渠道，有利于減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更專注于疑難雜癥的治療。

5.2 藥品供應(yīng)商渠道策略與相關(guān)建議

藥品供應(yīng)商在線渠道的開(kāi)辟能提高其利潤(rùn)和患者剩余，在一定條件下提高社會(huì)整體福利，然而，在線渠道的開(kāi)辟也會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)?yè)p失。因此，盲目開(kāi)辟在線渠道可能會(huì)遭到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)烈抵制。采取何種措施來(lái)消除藥品供應(yīng)鏈內(nèi)部矛盾，將是供應(yīng)鏈成員必須面對(duì)的問(wèn)題。下面將針對(duì)上文的分析結(jié)果提出一些具體的策略建議：

(1)當(dāng)藥價(jià)受到管制且最高限價(jià)偏低時(shí)，采取雙渠道策略的藥品供應(yīng)商利潤(rùn)增加量不足以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)減少量，供應(yīng)鏈內(nèi)部利潤(rùn)轉(zhuǎn)移機(jī)制并不能消除成員間的矛盾。為解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)在線渠道開(kāi)辟的抵制，就需要借助外力對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失進(jìn)行補(bǔ)償(我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為公益性組織存在，這種補(bǔ)償角色常由政府擔(dān)任。)。但是注意到，當(dāng)最高限價(jià)偏小時(shí)，雙渠道情形下社會(huì)整體福利水平也低于單渠道情形。因此，即使政府通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)解決供應(yīng)鏈內(nèi)部矛盾，但社會(huì)整體福利的降低使得這種補(bǔ)償?shù)貌粌斒?。在此情形下，可以考慮全面取消藥品最高限價(jià)政策，以獲得更大的供應(yīng)鏈利潤(rùn)和社會(huì)整體福利，然后通過(guò)供應(yīng)鏈內(nèi)部利潤(rùn)的轉(zhuǎn)移來(lái)解決供應(yīng)鏈成員間矛盾。

(2)當(dāng)藥價(jià)受到管制，最高限價(jià)偏高時(shí)，存在三種情形：①雙渠道策略下，供應(yīng)鏈利潤(rùn)和社會(huì)整體福利均小于單渠道情形。在此情形下，政府補(bǔ)貼往往也會(huì)得不償失，因此，建議全面取消最高限價(jià)政策。②藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)小于單渠道，社會(huì)整體福利大于單渠道時(shí)，政府直接對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼，可解決藥品供應(yīng)鏈內(nèi)部矛盾，并可獲得高于單渠道情形下的社會(huì)整體福利；同時(shí)，取消最高限價(jià)，改由市場(chǎng)定價(jià)也是可參考的途徑之一。③當(dāng)雙渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)和社會(huì)整體福利大于單渠道策略，藥品供應(yīng)商利潤(rùn)增加量足以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)損失，此時(shí)，設(shè)計(jì)合理利潤(rùn)分配機(jī)制可解決成員間矛盾，提高社會(huì)整體福利。

(3)當(dāng)最高限價(jià)過(guò)高時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥價(jià)不受最高限價(jià)管制，雙渠道策略下藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)和社會(huì)整體福利大于單渠道策略，合理的利潤(rùn)分配機(jī)制可解決供應(yīng)鏈成員間矛盾，提高社會(huì)整體福利。

6 結(jié)語(yǔ)

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，藥品供應(yīng)商紛紛開(kāi)辟在線售藥渠道以滿足人們自我藥療的需要。然而，在線售藥渠道的開(kāi)辟引發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)烈抵制。在此背景下，本文構(gòu)建了由藥品供應(yīng)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的藥品供應(yīng)鏈在不同渠道策略下的理論模型，分析了限價(jià)政策、公益性等對(duì)藥品供應(yīng)鏈渠道策略的影響，進(jìn)而為藥品供應(yīng)商在線渠道開(kāi)辟而引發(fā)的矛盾沖突提出了解決思路。研究結(jié)果表明：1)兩種渠道策略下，最高限價(jià)政策可以抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)，提高藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)和社會(huì)整體福利；當(dāng)不存在最高限價(jià)約束時(shí)，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性可以降低藥品價(jià)格，提高藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)和社會(huì)整體福利。2)當(dāng)最高限價(jià)偏低時(shí)，藥品供應(yīng)商在線渠道開(kāi)辟所引發(fā)的與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的矛盾將變得不可協(xié)調(diào)，適當(dāng)提高最高限價(jià)或取消最高限價(jià)有利于藥品雙渠道的發(fā)展。3)當(dāng)最高限價(jià)沒(méi)有約束力時(shí)，藥品供應(yīng)商在線渠道開(kāi)辟所引發(fā)的矛盾不僅可以通過(guò)適當(dāng)?shù)钠跫s機(jī)制協(xié)調(diào)，而且可獲得更大的社會(huì)整體福利。

本文得出一些創(chuàng)新性的觀點(diǎn)：首先，以往觀點(diǎn)認(rèn)為降低最高限價(jià)會(huì)抑制供應(yīng)鏈利潤(rùn)，本文研究發(fā)現(xiàn)降低最高限價(jià)僅會(huì)抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)，但是增加了藥品供應(yīng)商利潤(rùn)，藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)也會(huì)升高；其次，一般觀點(diǎn)認(rèn)為公益性會(huì)降低供應(yīng)鏈的利潤(rùn)，然而本文研究發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性會(huì)同時(shí)提高藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)和社會(huì)整體福利；最后，以往觀點(diǎn)認(rèn)為供應(yīng)商在線渠道的開(kāi)辟一定會(huì)遭受零售商抵制，然而本文研究發(fā)現(xiàn)如果采取合理的供應(yīng)鏈利潤(rùn)轉(zhuǎn)移機(jī)制，在線渠道的開(kāi)辟會(huì)使藥品供應(yīng)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者三者共贏。

本文研究還可以進(jìn)一步拓展。例如，本文只提出了藥品供應(yīng)商可采用契約合同解決渠道沖突的方向。然而，具體采用何種契約合同以及契約合同的適用性還需要進(jìn)一步的研究。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度是影響患者購(gòu)買意愿的重要因素，因此，探討我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)藥品供應(yīng)鏈定價(jià)及渠道策略的影響，也具有重要的意義。

附錄：

A1.命題1的證明：

聯(lián)立求解，可得如下表達(dá)：

將兩種情形下的均衡決策分別代入(1)(2)即可得到各參與者的利潤(rùn)和效用。

A2.命題2的證明：

證明:采用KT方法，用逆向歸納法分兩個(gè)步驟求解。

ψ≥0.求解可得目標(biāo)函數(shù)(4)最優(yōu)解分為兩種情形：

步驟2：分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策，將函數(shù)(4)兩種最優(yōu)解分別代入函數(shù)(3)，分別構(gòu)建Lagrange函數(shù)，求解發(fā)現(xiàn)，(ⅰ)情形下qd<0，故ⅰ情形不能滿足均衡解存在。

(ⅱ)情形：

聯(lián)立求解可得到4組解，僅2組均衡滿足非負(fù)條件：

將上述兩種情形下的均衡決策分別代入(3)式、(4)式即可得到各參與者的利潤(rùn)和效用。

A3.命題3的證明：

A4.命題4的證明：

A5.命題5的證明：

其中：

CM2=4cd(1-ρ)(2ρ2-ρcd-2ρ+4cd)+4ρ(ρ+3)(ρ-1)2，

ρcd(10ρ-10ρ2-2) +ρ(5ρ3-17ρ2+ 15ρ-4)，

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