微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛手術(shù)技巧改進(jìn)及臨床療效分析

王飛紅 袁邦清 曾冉 楊光 許曉生

[摘要] 目的 探討微血管減壓術(shù)（MVD）治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)技巧及臨床療效。方法 回顧性分析2008年10月—2017年12月應(yīng)用MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛1 126例的臨床資料，對(duì)其療效進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后疼痛立即消失1 040例（92.4%）；疼痛大部分緩解32例（2.8%）；癥狀減輕36例（3.2%）；無效18例（1.6%）。術(shù)后隨訪2個(gè)月～10年，88例患者7個(gè)月～6年復(fù)發(fā)（7.8%），予以射頻治療或再次微血管減壓術(shù)后疼痛消失。結(jié)論 MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，是目前治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選方法。

[關(guān)鍵詞] 微血管減壓術(shù)；三叉神經(jīng)痛；手術(shù)技巧；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R745.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）10（c）-0017-03

[Abstract] Objective To investigate the surgical technique and clinical efficacy of microvascular decompression （MVD） in the treatment of primary trigeminal neuralgia. Methods The clinical data of 1 126 cases of primary trigeminal neuralgia treated with MVD from October 2008 to December 2017 were retrospectively analyzed. Results Postoperative pain disappeared immediately in 1 040 cases （92.4%）； pain was mostly relieved in 32 cases （2.8%）； symptom reduction was 36 cases （3.2%）； ineffective 18 cases （1.6%）. After 2 to 10 years of follow-up， 88 patients relapsed （7.8%） from July to 6 years. The pain disappeared after radiofrequency treatment or microvascular decompression. Conclusion MVD is a safe and effective treatment for primary trigeminal neuralgia with less trauma， less complications and low recurrence rate. It is the first choice for the treatment of primary trigeminal neuralgia.

[Key words] Microvascular decompression； Trigeminal neuralgia； Surgical technique； Clinical efficacy

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的確切病因不明，三叉神經(jīng)受到血管壓迫是目前被公認(rèn)的主要原因，血管壓迫導(dǎo)致神經(jīng)變性及神經(jīng)萎縮等病理改變[1]。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外大多神經(jīng)外科中心已普遍開展微血管減壓術(shù)（microvascular decompression， MVD）治療三叉神經(jīng)痛，臨床有效率在92%以上。該院2008年10月—2017年12月采用乙狀竇后入路MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛1 126例，取得顯著臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析1 126例的臨床資料。該組病例男473例，女653例；年齡35～90歲，平均年齡51.8歲；病程3個(gè)月～23年，平均3.5年；受累神經(jīng)：V2+V3 409例，V1+V2 194例，V1+V2+V3 154例，單純V1、V2、V3分別為31例、246例、92例；右側(cè)780例，左側(cè)343例，雙側(cè)3例。其中術(shù)前表現(xiàn)為典型三叉神經(jīng)痛者[①疼痛為陣發(fā)性針刺樣、電擊樣或刀割樣，突發(fā)突止；②有明確的扳機(jī)點(diǎn)；③易疼痛誘發(fā)（如刷牙、洗臉等）；④對(duì)疼痛的發(fā)作過程記憶完全]862例，非典型疼痛（①無固定觸發(fā)點(diǎn)；②疼痛非陣發(fā)性，多數(shù)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；③有面部淺感覺障礙）264例。1 126例患者均有卡馬西平等藥物治療史，其中牙科治療840例，三叉神經(jīng)半月結(jié)溫控射頻532例。患者均行頭顱薄層（5 mm）MR或CT掃描，排除血管畸形、腫瘤、囊腫等疾病；并行MR血管斷層成像（MRTA）觀察神經(jīng)血管之間的關(guān)系，為臨床提供可靠的影像學(xué)支持。該組病例所有患者在術(shù)前均被告知病例資料可用于臨床研究并簽署知情同意書，該項(xiàng)研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

插喉罩復(fù)合全麻，側(cè)臥位，患側(cè)乳突處于術(shù)區(qū)最高點(diǎn)，頭部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10～15°，對(duì)脊柱畸形、較肥胖或短粗型頸部使用頭架固定，耳后發(fā)際內(nèi)作長(zhǎng)約5～7 cm的弧形切口，分層切開皮膚筋膜及部分頭夾肌，乳突撐開器撐開，星點(diǎn)下方鉆孔，咬骨鉗逐步擴(kuò)大骨孔，乳突氣房用骨蠟嚴(yán)密封堵，形成大約2.5 cm微骨孔，露出橫竇下緣及乙狀竇內(nèi)側(cè)緣。放射狀開硬腦膜，顯微鏡下將腦棉片“漸進(jìn)式”置入，向內(nèi)輕柔牽拉小腦緩慢釋放腦脊液。剪開橋腦小腦池蛛網(wǎng)膜進(jìn)一步釋放腦脊液，小腦塌陷足夠，操作空間暴露良好，銳性解剖蛛網(wǎng)膜，全程探查三叉神經(jīng)，確認(rèn)責(zé)任血管并明確與三叉神經(jīng)的位置關(guān)系，松動(dòng)游離并推開責(zé)任血管，墊入Teflon棉片。責(zé)任血管為大動(dòng)脈或血管袢迂長(zhǎng)，采用“懸吊法”懸吊責(zé)任血管。關(guān)顱時(shí)硬腦膜嚴(yán)密縫合，或取肌肉片及筋膜片修補(bǔ)，避免腦脊液漏；缺損骨窗以骨水泥修補(bǔ)重建；肌肉及皮膚分層縫合。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用Brisman療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]：①治愈：術(shù)后疼痛完全消失。②顯效：術(shù)后疼痛緩解>90%，偶爾服用藥物。③有效：疼痛減輕，但仍需服藥。④無效：術(shù)后疼痛無緩解。

2 結(jié)果

2.1 責(zé)任血管情況

動(dòng)脈性責(zé)任血管809例，其中SCA 521例，AICA 102例，PICA 10例，VA 16例，BA 5例，SCA+AICA 123例，SCA+VA 13例，AICA+BA 3例，不知名動(dòng)脈16例；動(dòng)脈及靜脈同時(shí)壓迫164例，其中SCA+PV 133例，SCA+AICA+PV 8例，VA+PV 10例；單獨(dú)靜脈性壓迫123例，其中PV 72例，未知靜脈51例。無責(zé)任血管30例。

2.2 手術(shù)效果

該組1 126例三叉神經(jīng)痛患者術(shù)后疼痛立即消失1 040例（92.4%），疼痛大部分緩解32例（2.8%）；癥狀減輕36例（3.2%）；無效18例（1.6%）。按Brisman療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率（治愈+顯效）95.2%。后隨訪2個(gè)月～10年，88例（7.8%）三叉神經(jīng)痛患者7個(gè)月～6年復(fù)發(fā)，予以射頻治療或再次微血管減壓術(shù)后疼痛消失。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

顏面部麻木50例（4.4%）；聽力減退37例（3.3%）；面癱19例（1.7%）；顏面部皰疹8例（0.07%）。以上癥狀未做特殊治療，1周～1個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。皮下積液及腦脊液漏0例。顱內(nèi)血腫2例（1.8%），其中導(dǎo)致輕度殘疾1例（0.09%），死亡1例（0.09%）。一過性低熱、頭疼、眩暈、惡心伴嘔吐174例（15.5%），經(jīng)臥床休息及補(bǔ)液對(duì)癥治療后癥狀短時(shí)間消失。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是橋小腦角（CPA）常見的顱神經(jīng)疾病。微血管減壓術(shù)是在CPA狹小的空間內(nèi)進(jìn)行，需有扎實(shí)的顯微神經(jīng)外科手術(shù)功底和局部解剖知識(shí)，這是提高臨床療效、降低手術(shù)并發(fā)癥、減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。文獻(xiàn)報(bào)道[3-5、15]三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)近期有效率達(dá)92.1%～98%，該組病例有效率95.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。文獻(xiàn)報(bào)道[6-8] 三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.3%～26.4%，嚴(yán)重的致殘致死性并發(fā)癥達(dá)4%[6]，該組研究病例并發(fā)癥少（嚴(yán)重并發(fā)癥顱內(nèi)血腫1.8%，其中死亡0.09%，短期一過性并發(fā)癥15.5%），較文獻(xiàn)報(bào)道低。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)%19.9%[5]，該組病例復(fù)發(fā)率7.8%，亦低于文獻(xiàn)報(bào)道。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的微血管減壓術(shù)手術(shù)效果、并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后復(fù)發(fā)與臨床病例的選擇及術(shù)中操作技巧密切相關(guān)，該研究認(rèn)為該組病例取得較好的臨床效果、并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低，除嚴(yán)格掌握手術(shù)指征外，主要采用了以下手術(shù)技巧的改進(jìn)。①切口的改進(jìn)。恰當(dāng)?shù)捏w位及術(shù)區(qū)的暴露是手術(shù)成功的第一步。傳統(tǒng)為乙狀竇后直切口或橫切口，切口相對(duì)較長(zhǎng)，肌肉切斷較多，尤其是肥胖患者肌肉脂肪發(fā)達(dá)，切口撐開后軟組織遮擋影響顯微鏡手術(shù)光源，操作路徑長(zhǎng)，操作相對(duì)困難。改進(jìn)：順耳廓弧形切口；類似于做了一小皮瓣，將皮膚軟組織翻向耳廓方向，避免了皮膚肌肉組織的遮擋，減少了顱內(nèi)外操作距離，順應(yīng)顯微鏡光源入路，手術(shù)顯微視野顯露好，便于手術(shù)順利進(jìn)行。②無牽拉技術(shù)的使用?！癤”形切開硬腦膜可獲得良好的手術(shù)視野，在小腦表面墊入窄條腦棉片，在腦脊液流動(dòng)的情況下“漸進(jìn)式”置入，耐心釋放腦脊液，這是CPA手術(shù)的“前戲”，使小腦半球塌陷充分，手術(shù)操作空間足夠，避免過快過量釋放腦脊液，否則導(dǎo)致巖靜脈、橋靜脈撕裂出血，嚴(yán)重者遠(yuǎn)隔部位出血，甚至腦疝形成。不使用拉鉤及腦壓板，用1.5 mm吸引器柔和按摩式提拉小腦，嚴(yán)禁堵吸引器側(cè)孔，防止吸力過大損傷血管與神經(jīng)。③全程保護(hù)巖靜脈。巖靜脈的解剖個(gè)體差異很大，吻合交通情況各不相同，巖靜脈與神經(jīng)之間常有蛛網(wǎng)膜覆蓋或粘連包裹，需要細(xì)心銳性解剖分離，可利用天幕與巖靜脈間隙、巖靜脈與巖靜脈間隙、巖靜脈與神經(jīng)間隙及小腦水平裂，探查三叉神周圍血管情況，辨別血管與神經(jīng)的位置關(guān)系及分型，后作隔離減壓。不可輕易切斷巖靜脈，否則可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血或嚴(yán)重的小腦及腦干腫脹[9]，導(dǎo)致災(zāi)難性后果，是引起死亡的主要原因。何少宇等[10]認(rèn)為在巖靜脈阻擋視線，操作困難或巖靜脈作為責(zé)任血管等情況予以切斷。巖靜脈的處理臨床上大多取決于主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與判斷，巖靜脈切斷后對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有重要響，具體產(chǎn)生什么樣的影響取決于巖靜脈吻合交通情況。術(shù)中可進(jìn)行巖靜脈臨時(shí)阻斷實(shí)驗(yàn)，血管阻斷30 min后若BTEP、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）監(jiān)測(cè)無變化可完全切斷[11]。該組病例2例責(zé)任血管為雙干型巖靜脈中的一支，電凝切斷后發(fā)生遲發(fā)型小腦血腫（1.8%），均再次手術(shù)清除血腫并后顱窩減壓，其中導(dǎo)致輕度殘疾1例（0.09%），死亡1例（0.09%），死亡率低于文獻(xiàn)報(bào)道的0.25%～0.5%[9、12]。為減少巖靜脈損傷引起的相關(guān)并發(fā)癥，我們遵循以下原則：有明確的其他責(zé)任血管時(shí)，盡可能保留一切引流靜脈，寧可手術(shù)無效，也不要因盲目切斷巖靜脈導(dǎo)致無法預(yù)估的后果。④“裸露法”處理責(zé)任血管。探查并辨認(rèn)責(zé)任血管是關(guān)系手術(shù)成功和療效的關(guān)鍵之一，理論上從REZ區(qū)到 Meckel囊，任何血管壓迫都可能導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛。李世亭等強(qiáng)調(diào)“五區(qū)探查”[13]，大多病例在銳性分離完成后可發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，多條血管與三叉神經(jīng)位置關(guān)系緊密時(shí)，將所有血管與神經(jīng)逐一分離推開并分別墊上Teflon棉，稱之為全程“裸露法”，避免責(zé)任血管的遺漏，保證療效。⑤“懸吊法”的應(yīng)用。用耳腦膠、Teflon棉、筋膜、硬腦膜、絲線等將責(zé)任血管懸吊于遠(yuǎn)離三叉神經(jīng)的區(qū)域，如天幕或巖骨旁，能夠完全解除責(zé)任血管對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫，達(dá)到充分減壓的目的[14]。只使用于粗大責(zé)任血管或迂長(zhǎng)的血管袢，注意防止血管痙攣；對(duì)責(zé)任血管較細(xì)，用Teflon棉能較好隔離的盡量不使用耳腦膠；耳腦膠用細(xì)長(zhǎng)針頭滴注，注意有滴注不到位或推注過多的情況，造成不必要的其他組織粘連。⑥關(guān)顱技術(shù)的改進(jìn)。文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]MVD腦脊液漏及顱內(nèi)感染并發(fā)癥約0.98%～5.18%，該組1126例未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏、切口感染及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。腦脊液漏可明顯提高顱內(nèi)感染的發(fā)生率，該組病例腦脊液漏及顱內(nèi)感染的并發(fā)癥為0.0%，除嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則外，主要采取以下措施：硬腦膜嚴(yán)密縫合，或取肌肉片及筋膜片修補(bǔ)，避免腦脊液漏；缺損骨窗以骨水泥修補(bǔ)重建，術(shù)后恢復(fù)自身的解剖形態(tài)。該操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，防止腦脊液漏確切，而且美觀。骨水泥是粉末狀聚甲基丙烯酸酯和液體狀丙烯酸類的混合多聚體，儲(chǔ)存及使用方便、自行凝固、易塑形；凝固后粘結(jié)合力強(qiáng)，能和顱骨結(jié)為一體，不易塌陷、不易變形，抗彎曲及抗壓性強(qiáng)，且價(jià)格便宜，不易被吸收[17]，目前臨床應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，是修補(bǔ)顱骨缺損的良好材料。

綜上所述，微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛安全且效果確切，能保持神經(jīng)的完整性， 符合功能神經(jīng)外科的要求， 其長(zhǎng)期治愈率高， 并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，是首選治療方法，精細(xì)耐心的顯微神經(jīng)外科手術(shù)操作是手術(shù)成功的根本，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)操作細(xì)節(jié)、提高術(shù)中操作技巧是保證療效、降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2018-09-25）