胎盤植入侵犯宮頸的MRI表現(xiàn)

曹滿瑞， 劉炳光， 郭吉敏， 張方璟， 陸煒， 朱志軍， 劉陽

MRI對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值越來越受到重視[1，2]，在臨床實(shí)踐工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，有些胎盤植入病例MRI表現(xiàn)為宮頸形態(tài)及結(jié)構(gòu)的改變，這些改變是否是胎盤植入侵犯宮頸的特異性征象值得探討，本文回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)有宮頸侵犯的胎盤植入病例的MRI表現(xiàn)，旨在探討其MRI診斷價(jià)值。

材料與方法

1.病例資料

搜集2009年10月-2016年8月因胎盤植入剖宮產(chǎn)后大出血，其他治療措施無效，行子宮切除術(shù)的11例孕婦。9例病理證實(shí)為胎盤植入侵犯宮頸(宮頸侵犯組)，年齡(33.00±4.53)歲，分娩時(shí)孕(36.62±5.55)周，術(shù)前均行MRI檢查，檢查時(shí)孕(34.89±2.52)周；既往有1～2次剖宮產(chǎn)史，平均(1.44±0.53)次。9例均為中央性前置胎盤，其中穿透性植入7例，植入性2例。另2例無宮頸侵犯，年齡分別為25歲、36歲，分別為穿透性和植入性胎盤，其中1例剖宮產(chǎn)術(shù)前未行MRI檢查，由超聲診斷為胎盤植入。

在同期出院診斷(病理和/或臨床診斷為胎盤植入)為胎盤植入，且手術(shù)記錄、病理、超聲顯示無宮頸侵犯、術(shù)前行MRI檢查的孕婦中，隨機(jī)抽取病例作為對(duì)照組，共抽取9例，年齡(32.67±4.42)歲，分娩時(shí)孕(36.43±4.50)周，MRI檢查時(shí)孕(35.22±0.97)周，有1～3次剖宮產(chǎn)史，平均(1.67±0.71)次。8例為中央性前置胎盤，1例為部分性前置胎盤，穿透性植入2例，植入性6例，粘連性1例。

圖1 女，35歲，后壁植入性胎盤，T2WI矢狀面示宮頸對(duì)稱性縮短(箭)，胎盤突入宮頸內(nèi)口。 圖2 女，40歲。a) 子宮前壁植入，宮頸前唇縮短(短箭)，胎盤組織突入宮頸壁內(nèi)，后唇無縮短(長箭)； b) 病理圖示胎盤植入，宮頸內(nèi)有絨毛組織(×100，HE)。 圖3 女，24歲，T2WI矢狀面示宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，宮頸縮短，胎盤突入宮頸管內(nèi)(箭)。

2.檢查方法

采用Philips Achieva Nova Dual 1.5T MR掃描儀，6通道相控陣體部線圈。頭先進(jìn)，采用仰臥位或左側(cè)臥位，先行孕婦中下腹、盆腔定位掃描，再分別行子宮橫軸面、矢狀面、冠狀面T2WI和矢狀面T1WI掃描，掃描范圍為子宮底上約2 cm至恥骨聯(lián)合處。T2WI采用平衡式穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)(balance fast field echo，balance-FFE)序列，掃描參數(shù)：TR 3.60 ms，TE 1.78 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，1次信號(hào)采集，層厚6 mm，掃描時(shí)間14～18 s。T1WI采用屏氣下快速自旋回波序列，掃描參數(shù)：TR 832 ms，TE 14 ms，2次采集信號(hào)，矩陣256×256，層厚6 mm，掃描時(shí)間150 s。

3.MRI征象分析

由2位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片，對(duì)以下宮頸異常征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：①宮頸縮短，包括前唇和后唇對(duì)稱縮短及不對(duì)稱縮短，前者指前、后唇長度均<2 cm，后者指前、后唇之一長度<2 cm；②宮頸內(nèi)口擴(kuò)張；③胎盤突入到宮頸管內(nèi)口；④胎盤組織突入宮頸壁內(nèi)(圖1～3)；⑤宮頸管移位，指宮頸管偏離中線>2 cm。其他需要觀察的征象包括：子宮局限性膨隆、胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)條、胎盤信號(hào)不均勻、肌層變薄、胎盤下血管增粗[1-4]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分析胎盤植入侵犯宮頸的MRI征象，組間MRI征象的差異比較采用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

11例同期因胎盤植入剖宮產(chǎn)大出血切除子宮，病理證實(shí)9例(81.82%)有宮頸侵犯(圖2b)，2例(18.18%)無宮頸侵犯。

宮頸侵犯組9例，8例有宮頸縮短，其中對(duì)稱性縮短6例，不對(duì)稱性縮短2例。對(duì)照組有3例(3/9)有宮頸縮短，其中對(duì)稱性縮短2例，不對(duì)稱性縮短1例。宮頸侵犯組宮頸管內(nèi)口擴(kuò)張、胎盤突入到宮頸管內(nèi)口、胎盤組織突入宮頸壁內(nèi)分別有6、5、4例，對(duì)照組均為0例(表1)。兩組比較，宮頸縮短、宮頸管內(nèi)口擴(kuò)張、胎盤突入到宮頸管內(nèi)口、胎盤組織突入宮頸壁內(nèi)在兩組間的發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，宮頸管移位、子宮局限性隆突、胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)條、胎盤信號(hào)不均勻、肌層變薄、胎盤下血管增粗在兩組間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

討 論

胎盤植入的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，60%會(huì)引起產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重出血會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡，病死率達(dá)7%。還會(huì)由于胎兒早產(chǎn)，引起相關(guān)并發(fā)癥[5]。術(shù)前診斷胎盤植入，充分評(píng)估出血危險(xiǎn)性，做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，制定對(duì)應(yīng)的方案，是減少大出血并發(fā)癥最重要的前提[6]。超聲是產(chǎn)前診斷胎盤植入的主要方法，MRI目前是重要的補(bǔ)充手段。由于MRI具有視野范圍大，對(duì)子宮、胎盤、周圍結(jié)構(gòu)顯示直觀的特點(diǎn)，能較為全面地評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)的異常，可能會(huì)有更高的價(jià)值。

筆者回顧性分析本院11例因危重大出血切除子宮的胎盤植入患者，9例(81.82%)病理證實(shí)胎盤植入侵犯宮頸。MRI發(fā)現(xiàn)胎盤植入侵犯宮頸最早由Ueno等[7]提出，14例胎盤植入中7例(50%)侵犯宮頸；他們將胎盤突入宮頸內(nèi)口作為胎盤植入的新征象。筆者按此征象對(duì)一組胎盤植入病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)26.3%的病例有宮頸侵犯[8]。

筆者對(duì)9例經(jīng)病理證實(shí)的胎盤植入侵犯宮頸病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)除了前述胎盤突入宮頸內(nèi)口，其它MRI表現(xiàn)可能也是胎盤植入侵犯宮頸的征象。與對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)，這些MRI表現(xiàn)中宮頸縮短最常見，共8例(88.89%)，其中6例為對(duì)稱性縮短，2例為不對(duì)稱性縮短，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組9例中僅有3例宮頸縮短)。妊娠晚期宮內(nèi)壓力增加，可以導(dǎo)致子宮下段牽拉變長而宮頸變短。宮頸內(nèi)口擴(kuò)張的發(fā)生率次之，宮頸侵犯組中有6例出現(xiàn)此征象，明顯多于對(duì)照組(1例)。宮頸侵犯組5例表現(xiàn)為胎盤突入宮頸管內(nèi)，而對(duì)照組無胎盤突入宮頸管，這與Ueno等[7]的研究結(jié)果一致。筆者分析一組無胎盤植入的前置胎盤病例(344例)，其中3例(0.9%)有胎盤突入宮頸管內(nèi)[8]，可見胎盤突入宮頸管內(nèi)不能作為診斷胎盤植入的唯一征象。宮頸侵犯組4例出現(xiàn)胎盤組織突入宮頸壁內(nèi)，對(duì)照組未見此征象，由于這是胎盤植入侵犯宮頸的直接征象，雖然并不是最常見，但可能是特異性最高的征象。胎盤植入的其他征象，如子宮局限性膨隆、胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)條、胎盤信號(hào)不均勻、肌層變薄、胎盤下血管增粗等，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究宮頸侵犯組9例宮頸侵犯經(jīng)病理證實(shí)，就胎盤植入的低發(fā)生率而言，例數(shù)不少，但仍然是小樣本，也沒有完整呈現(xiàn)胎盤植入侵犯宮頸的MRI征象。另外，對(duì)照組最好是病理證實(shí)無宮頸侵犯的胎盤植入病例，本組僅2例，其中1例術(shù)前未行MRI檢查，無法進(jìn)行比較。本研究對(duì)照組為無需切除子宮的胎盤植入病例，這是對(duì)照組穿透性胎盤較少的原因。本研究宮頸侵犯組因胎盤植入大出血切除子宮的共11例，其中有宮頸侵犯的有9例(81.82%)，是否表明宮頸侵犯可能是剖宮產(chǎn)危重大出血的重要危險(xiǎn)因素？由于影響術(shù)后出血的因素很多，如孕婦凝血功能、子宮疾病、手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)方式等[9]，需要進(jìn)一步深入研究，以探討胎盤植入侵犯宮頸與剖宮產(chǎn)后出血量的關(guān)系。

綜上所述，胎盤植入侵犯宮頸的征象可能包括宮頸縮短、宮頸管內(nèi)口擴(kuò)張、胎盤突入到宮頸管內(nèi)口、胎盤組織突入宮頸壁內(nèi)。

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