缺血性煙霧病搭橋術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素分析

李閣 申楠楠 宋來君

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南 鄭州 450052)

腦底異常血管網(wǎng)病又稱煙霧病，目前多以顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)治療為主，顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈(superficial temporal artery to middle cerebral artery，STA-MCA)搭橋術(shù)是一種經(jīng)典有效的術(shù)式[1]。術(shù)后顱內(nèi)出血是其主要的并發(fā)癥之一[2]，對患者的生活質(zhì)量及預(yù)后會(huì)產(chǎn)生重要影響[3]。目前，對搭橋術(shù)后顱內(nèi)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素報(bào)道較少。為研究缺血性煙霧病搭橋術(shù)后顱內(nèi)出血的可能原因，本研究回顧性分析79例缺血性煙霧病搭橋手術(shù)患者的臨床資料，探討缺血性煙霧病搭橋手術(shù)后顱內(nèi)出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2010年1月至2017年1月行煙霧病搭橋手術(shù)治療的79例患者作為研究對象，男31例，女48例，年齡為7～57歲，中位年齡為39歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)CT血管造影或者數(shù)字減影腦血管造影檢查確診為缺血性煙霧病，手術(shù)方式為STA-MCA搭橋術(shù)，術(shù)后1周～3個(gè)月發(fā)生顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)式；術(shù)后24～48 h內(nèi)因止血不嚴(yán)密導(dǎo)致手術(shù)部位出血患者；手術(shù)死亡及失訪病例。

1.2觀察指標(biāo)根據(jù)頭部CT、MRI等檢查結(jié)果判斷術(shù)后有無發(fā)生腦出血。收集患者一般資料，包括性別、年齡、合并疾病(高血壓、糖尿病、動(dòng)脈瘤)、術(shù)后口服阿司匹林情況、癲癇發(fā)生情況等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，比較7個(gè)變量指標(biāo)與術(shù)后顱內(nèi)出血的相關(guān)性，采用多自變量Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、術(shù)后口服阿司匹林與缺血性煙霧病搭橋術(shù)后顱內(nèi)再出血有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多自變量Logistic回歸分析結(jié)果顯示，患有高血壓病、術(shù)后口服阿司匹林是缺血性煙霧病搭橋術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。見表1、2。

表1 煙霧病搭橋術(shù)后顱內(nèi)出血的單因素分析結(jié)果

表2 煙霧病搭橋術(shù)后顱內(nèi)出血的多因素分析結(jié)果

注：B為偏回歸系數(shù)，S.E.為標(biāo)準(zhǔn)誤，OR為比值比，OR95%CI為比值比95%可信區(qū)間。

3 討論

煙霧病是一種由多種病因引起的慢性進(jìn)行性腦血管病，特點(diǎn)是頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段或其大的分支狹窄、閉塞引起代償性的顱底異常血管網(wǎng)形成[4]。STA-MCA搭橋術(shù)是治療煙霧病的有效術(shù)式，直接血管重建術(shù)能形成新的側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)的腦灌注[5]，但同時(shí)也容易導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)再出血。術(shù)后腦血液動(dòng)力學(xué)的改變可能導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)再出血[6]，由于手術(shù)止血不徹底或者搭橋血管縫合不嚴(yán)密導(dǎo)致的顱內(nèi)出血往往發(fā)生在術(shù)后24～48 h，且出血多在手術(shù)部位。因此，為排除其干擾和影響，本研究收集的搭橋術(shù)后顱內(nèi)出血患者為術(shù)后1周～3個(gè)月發(fā)生顱內(nèi)出血。

通過對術(shù)后可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血的因素進(jìn)行分析，本研究發(fā)現(xiàn)患者的性別、是否有癲癇、是否合并糖尿病與顱內(nèi)出血無關(guān)。煙霧病中合并有動(dòng)脈瘤的占3%～15%[7]。本研究中術(shù)前發(fā)現(xiàn)合并有動(dòng)脈瘤的患者共5例，占6%。研究表明，動(dòng)脈瘤是煙霧病搭橋術(shù)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，部分周圍動(dòng)脈型動(dòng)脈瘤可在手術(shù)后自行消失[8-9]。有1例患者術(shù)后1個(gè)月余由于動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生顱內(nèi)出血，1例搭橋術(shù)后動(dòng)脈瘤消失。單因素分析結(jié)果顯示，是否合并有動(dòng)脈瘤與搭橋術(shù)后顱內(nèi)出血無關(guān)，與上述結(jié)論不一致，考慮可能和本研究中合并動(dòng)脈瘤患者數(shù)量較少有關(guān)，有待今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

Morioka等[10]研究表明發(fā)生顱內(nèi)出血的患者年齡多集中在40歲以上，這和本研究結(jié)果相一致。本研究中單因素分析顯示年齡與術(shù)后顱內(nèi)出血有關(guān)，但多因素分析結(jié)果中年齡并非術(shù)后顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能和該年齡組患者多合并高血壓有關(guān)。

本研究中35例患者合并高血壓，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血8例，多因素分析顯示高血壓是術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致?？赡茉蚴歉哐獕旱拇嬖谠黾恿搜鼙诘膫?cè)壓力，使原本脆弱病變的血管破裂出血[9]。因此，對于高血壓患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，防止血壓大幅波動(dòng)。

2017年煙霧病指南指出在煙霧病搭橋術(shù)后應(yīng)用抗血小板聚集藥物阿司匹林以減少吻合口處微血栓的形成是搭橋術(shù)后常用措施，抗血小板聚集藥物的應(yīng)用可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究中3例術(shù)后顱內(nèi)出血患者均于口服阿司匹林，證實(shí)抗血小板聚集藥物阿司匹林的應(yīng)用能增加圍手術(shù)期顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高血壓及術(shù)后應(yīng)用抗血小板聚集藥物阿司匹林是影響煙霧病搭橋術(shù)后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。

[1] 楊亮,閆中杰,趙宗茂.煙霧病的外科治療[J].國際腦血管病雜志,2016,24(2):137-141.

[2] 李鑫,秦至臻,牛建星,等.血管重建術(shù)治療煙霧病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及其影響因素分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2016,37(18):53-57.

[3] Huang Z,Ding X,Men W,et al.Clinical features and outcomes in 154 patients with haemorrhagic moyamoya disease: comparison of conservative treatment and surgical revascularization[J].Neurol Res,2015,37(10):886-892.

[4] Jang D K,Lee K S,Rha H K,et al.Clinical and angiographic features and stroke types in adult moyamoya disease[J].AJNR Am J Neuroradiol,2014,35(6):1124-1131.

[5] 趙金兵,何升學(xué),劉宏毅,等.煙霧病患者聯(lián)合血管重建術(shù)后側(cè)支循環(huán)的建立[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(10):1011-1016.

[6] 姜小斌,方玉明,姜秀峰.煙霧病的治療與預(yù)后[J].中華全科醫(yī)師雜志,2016,15(5):399-401.

[7] Yeon J Y,Kim J S,Hong S C.Incidental major artery aneurysms in patients with non-hemorrhagic moyamoya disease[J].Acta Neurochir (Wien),2011,153(6):1263-1270.

[8] 楊懷滔,張正善,高文宏.非出血型煙霧病合并動(dòng)脈瘤的臨床特征及治療預(yù)后[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2017,22(1):21-23.

[9] 楊卓,王新軍,吳建珩,等.出血型煙霧病患者搭橋術(shù)后再出血的臨床特點(diǎn)及影響因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(7):675-678.

[10] Morioka M,Hamada J,Todaka T,et al.High-risk age for rebleeding in patients with hemorrhagic moyamoya disease: long-term follow-up study[J].Neurosurgery,2003,52(5):1049-1054.

[11] 煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識編寫組,國家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治專家委員會(huì)缺血性卒中外科專業(yè)委員會(huì).煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國專家共識(2017)[J].中華神經(jīng)外科雜志,2017,33(6):541-547.