老年重癥監(jiān)護(hù)室糖尿病患者血糖難控制的原因分析及護(hù)理對(duì)策

張瀟瀟

[摘要] 目的 分析老年重癥監(jiān)護(hù)室糖尿病患者血糖難控制的原因，總結(jié)護(hù)理對(duì)策。 方法 2016年1月—2017年10月，醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室共收治老年糖尿病患者164例，根據(jù)患者的血糖控制情況，將患者分為控制組、對(duì)照組，收集患者的資料，進(jìn)行因素分析。 結(jié)果 ICU停留期間血糖不穩(wěn)定指數(shù)（54.4±12.5）（mmol/L）2/（h·d）。115例對(duì)象納入控制組，49例對(duì)象納入對(duì)照組。控制組年齡、BMI、糖尿病病程、入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、入院時(shí)血糖、血糖初次控制時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組與控制組的超重/肥胖、高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、炎癥腸道疾病、創(chuàng)傷性疾病入院、糖尿病及其并發(fā)癥入院、全身感染、水電解質(zhì)紊亂、輸血比重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析糖尿病病程、血脂代謝紊亂、全身感染、水電解質(zhì)紊亂獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年重癥監(jiān)護(hù)室糖尿病患者血糖難控制的原因較復(fù)雜；護(hù)理的主要任務(wù)是，規(guī)范的治療護(hù)理、血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極預(yù)防控制并發(fā)癥，特別關(guān)注糖尿病病程較長(zhǎng)、肥胖或超重的對(duì)象。

[關(guān)鍵詞] 老年人；重癥監(jiān)護(hù)；糖尿病；血糖；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）12（b）-0128-02

老年人糖尿病發(fā)生率約為30%～40%，在我國(guó)人口老齡化速度不斷加快，肥胖、牙周病等相關(guān)疾病發(fā)生率上升，糖尿病發(fā)生率也快速上升。糖尿病并發(fā)癥多，持續(xù)高血壓、高血糖變異性，會(huì)對(duì)大血管、微血管造成嚴(yán)重的損害，長(zhǎng)病程者心腦血管疾病、周?chē)窠?jīng)功能障礙、胃腸道功能障礙、消化系統(tǒng)惡性腫瘤等疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著上升[1]。進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的老年糖尿病患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。血糖控制與管理老年糖尿病重癥患者管理的基本目標(biāo)，許多疾病死亡均與入院高血糖、血糖控制不到位有關(guān)，持續(xù)的高血糖會(huì)增加腦等器官損傷風(fēng)險(xiǎn)。在臨床中常見(jiàn)部分老年重癥監(jiān)護(hù)室糖尿病患者血糖難控制，該次研究嘗試分析血糖控制的危險(xiǎn)因素，總結(jié)護(hù)理改進(jìn)對(duì)策。2016年1月—2017年10月，醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室共收治老年糖尿病患者164例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室共收治老年糖尿病患者164例，其中男115例、女49例，年齡60～94歲，年齡（69.5±8.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①合并2型糖尿病，以糖尿病及其并發(fā)癥或其他疾病進(jìn)入ICU；②臨床資料完整；③進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)；④臨床資料完整。

1.2 方法

收集患者動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)，ICU內(nèi)所有老年糖尿病患者都進(jìn)行動(dòng)態(tài)的指尖血血糖儀進(jìn)行血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果制定干預(yù)計(jì)劃，控制胰島素、葡萄糖的用量，目標(biāo)將血糖控制在5.1～8.3 mmol/L。同時(shí)會(huì)根據(jù)血糖的代謝指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持工作，調(diào)整胰島素用藥、脂肪配比。收集患者的臨床資料，根據(jù)患者的血糖控制情況分組：①控制組，即血糖檢測(cè)過(guò)程中達(dá)標(biāo)（5.1～8.3 mmol/L）后，未出現(xiàn)高低血糖，且血糖不穩(wěn)定指數(shù)<60 （mmol/L）2/（h·d）；②對(duì)照組，血糖監(jiān)測(cè)過(guò)早達(dá)標(biāo)后，仍然出現(xiàn)高低血糖，或血糖不穩(wěn)定指數(shù)>60（mmol/L）2/（h·d）。收集患者的資料，包括年齡、性別、原發(fā)病情況、糖尿病病程以及并發(fā)癥情況、入院時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分、器官衰竭個(gè)數(shù)、入院時(shí)血糖水平、治療方式等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)學(xué)分析，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、入院時(shí)血糖、糖尿病病程等計(jì)量資料服從正態(tài)分布，采用（x±s）表示，控制組與對(duì)照組比較采用t檢驗(yàn)；性別、原發(fā)病情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，控制組與對(duì)照組比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況

入院時(shí)初次血糖控制時(shí)間（12.5±6.2）h，ICU停留期間血糖不穩(wěn)定指數(shù)（54.4±12.5）（mmol/L）2/（h·d）。115例對(duì)象納入控制組，49例對(duì)象納入對(duì)照組。

2.2 因素分析

控制組年齡、BMI、糖尿病病程、入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、入院時(shí)血糖、血糖初次控制時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

對(duì)照組與控制組的超重/肥胖、高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、炎癥腸道疾病、創(chuàng)傷性疾病入院、糖尿病及其并發(fā)癥入院、全身感染、水電解質(zhì)紊亂、輸血比重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

超重/肥胖、高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等計(jì)數(shù)資料以及年齡、BMI、糖尿病病程等計(jì)量資料作為自變量，計(jì)數(shù)資料按照“是=1、否=2”賦值，計(jì)量資料按照原值賦值。將血糖控制作為因變量，按照“是=2、否=1”進(jìn)行賦值。采用多因素Logistic回歸分析方法，結(jié)果顯示糖尿病病程[OR=1.284，95%CI（1.861～2.585）]、BMI[OR=1.014， 95%CI（1.004～1.249）]、血脂代謝紊亂[OR=1.892，95%CI（1.764～2.540）]、全身感染[OR=1.784，95%CI（1.508～2.761）]、水電解質(zhì)紊亂[OR=1.370，95%CI（1.461～2.142）]獨(dú)立影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

從該次研究來(lái)看，老年糖尿病重癥監(jiān)護(hù)室停留的患者血糖控制影響因素較多，與患者的生理病理狀態(tài)、疾病治療轉(zhuǎn)歸過(guò)程中出現(xiàn)的病情不良變化特別是并發(fā)癥、治療策略選擇有關(guān)[2]。這與血糖的變化機(jī)制相符，老年糖尿病患者的血糖自我調(diào)節(jié)能力差，特別是長(zhǎng)病程患者，容易出現(xiàn)胰島素抵抗、糖耐量明顯減退，當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)激反映、升糖激素水平釋放增加情況時(shí)，糖產(chǎn)生明顯增多，而代謝能力下降，便會(huì)導(dǎo)致血糖升高。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，少部分還會(huì)因?yàn)槭褂靡葝u素、葡萄糖、降糖藥物不當(dāng)不當(dāng)，導(dǎo)致血糖失控，當(dāng)然這樣的案例比較少見(jiàn)。

在進(jìn)行老年糖尿病危重癥患者護(hù)理時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：①首先，嚴(yán)密的指標(biāo)監(jiān)測(cè)，特別是24 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，進(jìn)行指尖血或留置針采血血糖監(jiān)測(cè)，重視采樣質(zhì)量的管理，提高指標(biāo)的質(zhì)量，為胰島素等藥物的應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持；②重視應(yīng)激控制，加強(qiáng)ICU環(huán)境管理，包括疼痛管理、鎮(zhèn)靜管理、譫妄預(yù)防、探視管理、睡眠質(zhì)量的管理，從而降低應(yīng)激水平，減少兒茶酚胺等升糖激素的釋放。③重視并發(fā)癥特別是全身感染、水電解質(zhì)紊亂的預(yù)防，加強(qiáng)集束化管理，預(yù)防局部感染，及早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防腸道菌群紊亂，對(duì)于感染的預(yù)防有積極意義。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，密切檢測(cè)血容量、尿量、中心靜脈壓，確保安全、有效的補(bǔ)充水電解質(zhì)。對(duì)于中樞系統(tǒng)原因所致的水電解質(zhì)紊亂，重視原發(fā)病的管理。④發(fā)揮主觀能動(dòng)性，合理的應(yīng)用胰島素，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制胰島素的量、速度，盡量采用靜脈泵入，以精確化控制胰島素用量。⑤做好與醫(yī)師的配合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況、病情進(jìn)展情況，通知醫(yī)師處置，控制病情。

老年重癥監(jiān)護(hù)室糖尿病患者血糖難控制的原因較復(fù)雜，護(hù)理需要圍繞規(guī)范的治療護(hù)理、血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防與控制開(kāi)展工作。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜志，2014，6（7）：447-498.

[2] 李景周.ICU住院患者高血糖發(fā)生率及高血糖管理與病情、預(yù)后的關(guān)系[J].糖尿病新世界，2016，19（5）：4-6.

（收稿日期：2017-11-16）