腦卒中患者心肺運動康復運動處方個性化研制經(jīng)驗分享

許夢雅 梁莉莉 張振香※

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是腦部血液循環(huán)障礙所致的局限性或全面性神經(jīng)功能缺損綜合癥[1]。腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復發(fā)率的特點，嚴重影響患者及照顧者的生活質(zhì)量[2,3],且腦卒中患者病情較重，并發(fā)癥多。心肺康復作為心血管病二級預防的關(guān)鍵組成部分，對疾病預防、癥狀改善、預后康復都具有重要意義[4,5]。徐泉等[6]研究顯示，腦卒中偏癱患者心肺儲備功能下降，有必要改善心肺運動功能，以預防卒中再發(fā)和提高運動功能。因此，根據(jù)腦卒中患者的特點，本研究探尋適合腦卒中的心肺功能康復手段，并且探討運動康復處方對腦卒中患者康復預后的研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.腦卒中患者康復現(xiàn)狀

2015年中國統(tǒng)計年鑒報告指出[7]，腦血管病已成為我國農(nóng)村居民的第二位、城市居民的第三位死亡原因。此外，患者平均住院日較短，38.2%的患者出院時仍遺留有不同程度的功能障礙[8]，患者院外康復至關(guān)重要。2015年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布《關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務的通知》指出[9]，有條件的醫(yī)院，應當明確專(兼)職人員為出院患者提供有針對性的延續(xù)性康復服務，保證服務連續(xù)性，滿足患者需求，可見延續(xù)康復的重視性。

現(xiàn)代康復實踐證明，卒中后有效的康復可加速康復進程，減輕殘障，預防并發(fā)癥，提高日常生活活動能力。而目前患者延續(xù)康復不能得到滿足，平均住院日的縮短，使得患者回歸家庭后康復不能得到有效維持[10]，因此需要探索康復新模式來解決連續(xù)性問題。

2.心肺康復現(xiàn)狀

患者住院期間可以獲得豐富的醫(yī)療資源，而當患者出院回家后由于心臟康復知識欠缺、沒有針對性個體化的指導方案、出院后出現(xiàn)問題得不到有效幫助，無法貫徹心臟康復的要求。因此，患者康復過程中迫切需要心肺康復教育的指導[11，12]。

美國心臟協(xié)會(AHA)推薦進行以運動基礎心肺康復[13]。大量循證醫(yī)學數(shù)據(jù)表明：心肺康復在糾正心血管危險因素、降低心血管病死亡率以及改善心血管病患者生活質(zhì)量方面獲益確切，且具有較好的成本效益。在我國，心臟康復事業(yè)還處在起步階段，缺乏相應的政策支持，如部分康復治療項目目前在我國還沒有納入醫(yī)療保險，專業(yè)心肺康復師較少[14]。因此，患者很難接受后續(xù)的康復管理，疾病繼續(xù)進展。普及和推廣心臟康復理念，借鑒國外成熟的經(jīng)驗，開展適合我國腦卒中患者的心肺康復模式勢在必行。

3.腦卒中心肺康復常見的康復技術(shù)

3.1 運動鍛煉 Zedlitz等[15]對患者實施為期12周的認知治療和分級活動訓練，該訓練每周2次，每次2小時，共12周，包含跑步機行走、肌力訓練和家務活動。結(jié)果顯示，該方法不僅減輕患者疲勞狀況，患者心肺功能抑郁、睡眠狀況及身體耐力都有改善，且該效果在6個月隨訪時仍然存在。綜上，運動療法主要提高患者主動的適量運動，運動程度以患者不感到累為止，并逐步提高患者的活動能力。

范金梅等[16]探討太極云手訓練對患者心肺功能的影響，采用群組隨機對照試驗設計方案。對40例患者采取太極云手訓練，每次60分鐘，每周5次，為期12周，干預前后各進行1次康復評定。評定心肺功能，干預后，太極云手組肺活量(Vital Capacity,VC)，氧脈搏(Oxygen Pulse,OHR)、收縮壓(Systolic Blood Pressure,SBP)、舒張壓(Diastolic Blood Pressure,SDP)較干預前比較具有明顯差異(P<0.05)，可見此運動可提升患者心肺康復。

3.2 康復訓練 王效民等[17]為探討康復訓練對腦卒中偏癱患者心功能的影響，對42例偏癱患者給予康復訓練治療，對訓練前和2個月后心功能和運動功能進行評定，結(jié)果顯示康復訓練后患者的心功能和運動功能較訓練前更好，提示此種康復訓練能顯著提高其運動功能恢復。

3.3 機器人輔助訓練 腦卒中后患者的心肺適應性下降，可能與骨骼肌系統(tǒng)、胰島素、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等發(fā)生改變相關(guān)。有氧訓練可改善腦卒中患者的心肺適應性,而機器人輔助下的運動訓練被認為是腦卒中后超早期及重度腦卒中患者心肺康復的有效方法。外國學者Mackay等[18]開展機器人輔助的平板訓練，為重度腦卒中心肺訓練提供了新方法。王俊嶺[19]為探討Lokomat下肢康復機器人對腦卒中患者心肺功能的影響，對40例腦卒中患者(病程<6周)，應用Lokomat下肢康復機器人進行干預。治療前、治療8周后進行遞增負荷試驗測試兩組患者的心肺功能，顯示有氧代謝能力顯著提高,具有良好的治療效果，可見機器人輔助訓練的效果。

4.腦卒中患者心肺康復運動處方的設計經(jīng)驗分享

結(jié)合腦卒中患者早期康復指南提出的康復訓練強度應該以循序漸進的方式進行，住院康復機構(gòu)在患者能耐受的情況下，開展每天3小時、每周5天的康復訓練[20]。筆者研制腦卒中患者心肺康復處方。

4.1 運動處方設計前康復評定 進行康復治療前，首先評估患者的一般狀況，包括患者性別、年齡、合并癥、用藥、心血管疾病危險因素及患者康復自我效能及心理狀態(tài)、個體外支持等。

4.2 運動處方設計原則及內(nèi)容 在對腦卒中患者開展心肺運動處方設計遵循以下原則：個體化、循序漸進。處方內(nèi)容主要包括: 運動強度、運動形式、運動頻次和運動時間。其中，運動方式(耐力運動和間斷運動)、運動時間(每次20～45分鐘)和運動頻次(每周4～5次)基本不變，只有運動強度是個體化的，也是運動處方最重要的設計內(nèi)容。

4.3 心率是衡量運動強度較為客觀的指標之一。筆者通過患者鍛煉時監(jiān)測患者來了解心率患者當時的運動強度，用以制定的運動強度訓練，使患者在日常的鍛煉中不至于運動過大或過小。為了主客觀資料相結(jié)合，筆者同時采用Borg疲勞等級監(jiān)測患者主觀運動強度做為測評依據(jù)[21]。它以被測者的主觀感受分為按自我感覺分為6～20等級。

5.小結(jié)

有氧訓練可改善腦卒中患者的心肺狀態(tài)，而腦卒中患者心肺康復有助于提高患者運動能力，改善患者預后及減少再發(fā)風險。本研究嘗試研制個體化腦卒中心肺康復運動處方，以期惠及更多腦卒中患者，后續(xù)可開展隨機對照試驗，以進一步驗證運動處方的效果。

1 吳江.神經(jīng)病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1-538.

2 FISHER M.Stroke and TIA： epidemiology，risk factors，and the need for early intervention[J].Am J Manag Care，2008，14(6 Suppl 2)： S204-S211.

3 李愛東，黃宗青，劉洪濤，等.腦卒中患者及家屬對腦卒中與康復相關(guān)知識、態(tài)度和行為水平的調(diào)查[J].中國康復理論與實踐，2009，15(3)：252-254.

5 WOODRUFFE S，NEUBECK L，CLARK RA，et al.Australian Cardiovascular Health and Rehabilitation Association (ACRA) core components of cardiovascular disease secondary prevention and cardiac rehabilitation 2014[J].Heart Lung Circ，2015，24(5)： 430-441.DOI：10.1016/j.hlc.2014.12.008.

6 徐泉，潘鈺，張嘯飛，等.腦卒中偏癱患者心肺運動功能評估臨床研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2016，31(12)： 1334-1338.

7 國家統(tǒng)計局.中國統(tǒng)計年鑒-2011[J].中國統(tǒng)計，2011(11)：F0002-F0002.

8 金意.不同亞型腦卒中危險因素的比較及入院血壓與臨床結(jié)局的關(guān)系[D].蘇州大學，2008.

9 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會要求進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務[J].中國藥房，2015，26(11)：1538.

10 王隴德，王金環(huán)，彭斌，等.《中國腦卒中防治報告2016》概要[J].中國腦血管病雜志，2017，14(4)：217-224.

11 胡大一.從中國心臟康復實踐看“顛覆”醫(yī)療[J].慢性病學雜志，2015(2)：119-121.

12 HUMPHREY R，GUAZZI M，NIEBAUER J.Cardiac rehabilitation in Europe[J].Prog Cardiovasc Dis，2014，56(5)： 551-556.DOI：10.1016/j.pcad.2013.08.004.

13 SUMNER J，GRACE S L，DOHERTY P.Predictors of Cardiac Rehabilitation Utilization in England： Results From the National Audit[J].Journal of the American Heart Association，2016，5(10)： e003903.DOI：10.1161/jaha.116.003903.

14 楊麗華，吳站蓉.實現(xiàn)綜合性“現(xiàn)代心肺康復”[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11(29)：165-168.

15 ZEDLITZ AM，RIETVELD TC，GEURTS AC，et al.Cognitive and graded activity training can alleviate persistent fatigue after stroke： a randomized，controlled trial[J].Stroke，2012，43(4)： 1046-1051.DOI：10.1161/STROKEAHA.111.632117.

16 范金梅.太極“云手”對腦卒中患者心肺功能的影響研究[D].福建中醫(yī)藥大學，2017.

17 王效民，于少華，顧雁.腦卒中偏癱患者康復訓練對心功能的影響[J].中國臨床康復，2004，8(16)：3123.

18 MACKAY-LYONS M，MCDONALD A，MATHESON J，et al.Dual effects of body-weight supported treadmill training on cardiovascular fitness and walking ability early after stroke： a randomized controlled trial[J].Neurorehabil Neural Repair，2013，27(7)： 644-653.DOI：10.1177/1545968313484809.

19 王俊嶺.Lokomat下肢康復機器人訓練對腦卒中患者心肺功能的影響[C]// 河南省中風康復護理新業(yè)務、新技術(shù)學術(shù)會議.2013.

20 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會.中國腦卒中早期康復治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50(6).

21 Borg G.Physical performance and perceived exertion[J].1962.