內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識(shí)（2018版）

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會(huì)

Gallbladder-Preserving Committee, Endoscopes Doctor Branch of Chinese Medical Doctor Association

膽囊結(jié)石、膽囊良性息肉是臨床常見的膽囊良性病變，近年來其發(fā)病率逐年升高。全球成年人膽囊結(jié)石總患病率已達(dá)10%～20%[1]。膽囊息肉在我國的患病率也逐年升高[2-4]。自從1882年LANGENBUCH完成了世界第一例膽囊切除術(shù)[5]，此后的100多年，膽囊切除術(shù)已成為膽囊良性疾病的主要治療手段，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的逐漸普及，膽囊切除的指征不斷擴(kuò)大，而膽囊切除術(shù)后膽囊生理功能的缺失卻長期得不到應(yīng)有的重視。隨之而來的是大量的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括膽管損傷、血管損傷、膽總管結(jié)石、十二指腸胃返流、腹瀉[6-7]以及消化道腫瘤發(fā)病率的升高[8-13]。近年來，由張寶善教授倡導(dǎo)的內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)（choledochoscopic gallbladder-preserving surgery，CGPS）日趨成熟，已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的手術(shù)方式之一[14-15]。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡醫(yī)師分會(huì)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會(huì)已經(jīng)制定了《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015版）》（以下簡稱《指南》）[16]，但作為一個(gè)新的手術(shù)方式，手術(shù)指征的把握及手術(shù)操作的規(guī)范程度尚需不斷改進(jìn)。因此，筆者對(duì)CGPS的一些問題達(dá)成本共識(shí)。

1 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的分類

CGPS主要包括內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)（choledochoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy，CGPC）和內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉術(shù)（choledochoscopic gallbladder-preserving polypectomy，CGPP），分別適用于治療膽囊結(jié)石和膽囊良性息肉[14-15]。

CGPS根據(jù)手術(shù)入路不同，包括三種常用的術(shù)式：小切口內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)（minilaparotomy CGPS，M-CGPS）、腹腔鏡輔助內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)（laparoscopy-assisted CGPS，La-CGPS）、腹腔鏡下內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)（laparoscopic CGPS，L-CGPS）。

M-CGPS采用右上腹肋緣下斜行小切口，是基本術(shù)式。此種術(shù)式相對(duì)簡單，操作難度較小，不足是肥胖或膽囊位置偏高者，需延長切口。

L-CGPS和La-CGPS均屬于雙鏡聯(lián)合手術(shù)。La-CGPS是在腹腔鏡下找到膽囊，并協(xié)助自右上腹小切口將膽囊底部提出腹壁外，即可撤除腹腔鏡，膽囊底部的切開和縫合均在腹壁外進(jìn)行，膽道鏡可直接在腹壁外進(jìn)入膽囊。L-CGPS則是所有手術(shù)操作均在腹腔鏡下完成。

雙鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是將腹腔鏡技術(shù)與膽道鏡保膽技術(shù)相結(jié)合，相較于小切口手術(shù)，進(jìn)一步減輕了腹壁創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快。L-CGPS可方便地中轉(zhuǎn)為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。La-CGPS的缺點(diǎn)是肥胖或膽囊位置偏高者，膽囊無法提出腹壁外，此時(shí)多需延長右上腹切口。而L-CGPS不受肥胖和膽囊位置的影響，但需要在腹腔鏡下完成膽道鏡治療及膽囊的切開縫合，對(duì)膽道鏡及腹腔鏡的操作技術(shù)提出了更高的要求，手術(shù)時(shí)間也略有延長。另外，和其他的腹腔鏡手術(shù)一樣，若患者存在嚴(yán)重的腹腔粘連、心肺功能不全等情況，均影響手術(shù)的施行。

以往主要以M-CGPS為主，隨著技術(shù)的進(jìn)步，L-CGPS日趨成熟，具有更加微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)更快和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)。而在部分體型瘦、膽囊位置低、膽囊周圍無粘連和膽囊結(jié)石較小的病例，也可把La-CGPS作為首選。

根據(jù)使用膽道鏡種類的不同，CGPS可分為軟性膽道鏡手術(shù)和硬性膽道鏡手術(shù)。兩種膽道鏡各有其操控特點(diǎn)，只要是規(guī)范的操作，都能完成保膽手術(shù)。需要強(qiáng)調(diào)的是，專業(yè)的軟性或硬性膽道鏡是CGPS的基本設(shè)備，均要求能在鏡下完成取石、取息肉、沖洗、吸引和止血等操作，不能用其他非膽道內(nèi)鏡替代。不使用膽道鏡的舊式保膽手術(shù)，由于無法保證取凈結(jié)石及探查膽囊管，更無法取出息肉及處理其他膽囊壁病變，是不符合保膽手術(shù)原則的。

建議1：具體采用哪種術(shù)式，應(yīng)結(jié)合技術(shù)能力和患者的實(shí)際情況，在腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)較成熟的單位，建議以L-CGPS為主，根據(jù)患者的具體情況，也可采用M-CGPS和La-CGPS。

建議2：必須具備軟性或硬性膽道鏡，并能熟練的操作，才能開展CGPS。

2 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的設(shè)備

2.1 基本設(shè)備

軟性或硬性膽道鏡及顯示設(shè)備為保膽手術(shù)的最基本設(shè)備，沒有膽道鏡，不能保證取凈結(jié)石、息肉及探查膽囊管，不能保證充分處理膽囊壁病變。

膽道鏡下的各型取石網(wǎng)籃、活檢鉗、圈套器及高頻發(fā)生器。

2.2 其他設(shè)備

膽道鏡下的碎石設(shè)備。

超細(xì)膽道鏡及超細(xì)膽道鏡下的專用取石網(wǎng)籃、活檢鉗等。

腹腔鏡設(shè)備。

術(shù)中B超、術(shù)中X光造影設(shè)備。

3 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的術(shù)前檢查

CGPS的術(shù)前檢查包括全身檢查及膽道專科檢查兩部分。全身檢查主要了解患者身體一般情況，有無手術(shù)禁忌證。膽道專科檢查包括肝膽B(tài)超、磁共振膽胰管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、CT及 ECT肝膽顯像（以下簡稱ECT）。

B超：空腹肝膽B(tài)超為CGPS的基本檢查，對(duì)膽囊結(jié)石及膽囊息肉的診斷率較高，簡便易行，能夠了解膽囊大小、形態(tài)、壁厚、膽囊黏膜情況及膽汁透聲情況，能夠明確膽囊結(jié)石和息肉的大小、位置、形態(tài)和活動(dòng)情況等。B超下可動(dòng)態(tài)測(cè)量膽囊的收縮功能，是術(shù)前評(píng)價(jià)膽囊功能的一種方法。但對(duì)于膽囊結(jié)石的患者，做膽囊收縮試驗(yàn)有誘發(fā)膽絞痛的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于膽囊息肉的患者，超聲造影檢查有助于鑒別息肉性質(zhì)[17]。

MRCP：能比B超更加直觀地了解膽囊大小、形態(tài)和壁厚等信息，對(duì)于可能合并的膽總管結(jié)石，尤其膽總管下端結(jié)石，診斷率高于B超，有助于發(fā)現(xiàn)膽道變異及膽胰合流異常。MRCP對(duì)于膽囊息肉的診斷率較低，對(duì)于單純的膽囊息肉患者，無需行MRCP檢查。

ECT：本檢查包括靜態(tài)顯像及動(dòng)態(tài)顯像，靜態(tài)顯像可直觀地了解膽囊管的通暢程度、膽囊容積和膽囊的濃縮功能。動(dòng)態(tài)顯像可比B超更精確地了解膽囊的收縮功能。值得指出的是，由于部分患者膽囊管纖細(xì)迂曲，對(duì)于膽囊管的小結(jié)石，MRCP及B超診斷較困難，而ECT多表現(xiàn)為膽囊不顯影或延遲顯影。因膽囊息肉對(duì)膽囊功能幾乎無影響，故膽囊息肉患者術(shù)前無需行ECT檢查。以往采用口服碘番酸膽囊造影檢查，其意義同ECT，但受消化道吸收功能等的影響較大，精確性較差。

CT：對(duì)于X線陽性結(jié)石，CT可起到補(bǔ)充診斷作用，B超及MRCP難于發(fā)現(xiàn)的膽囊或膽總管的細(xì)小陽性結(jié)石，可能被CT發(fā)現(xiàn)。但對(duì)于B超及MRCP已明確診斷的病例，CT檢查并非必要。對(duì)于膽囊可疑惡變的病例，增強(qiáng)CT有助于鑒別膽囊癌。

建議3：所有擬行CGPS的患者必須行肝膽B(tài)超檢查。對(duì)于膽囊結(jié)石的患者，推薦行MRCP及ECT肝膽顯像檢查。對(duì)于膽囊息肉的患者，若B超已明確診斷，且未發(fā)現(xiàn)惡性或可疑惡性病變，無需進(jìn)一步行MRCP、CT及ECT檢查。

建議4：ECT肝膽顯像及B超下膽囊收縮率測(cè)定可從不同方面評(píng)估膽囊功能。而ECT肝膽顯像相比B超更具有優(yōu)勢(shì)，建議有條件的單位采用ECT的方法，膽囊收縮試驗(yàn)存在誘發(fā)膽絞痛的可能，建議謹(jǐn)慎選擇。

4 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

4.1 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)

4.1.1 無癥狀膽囊結(jié)石或膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 CGPC主要適用于膽囊結(jié)石伴或不伴慢性膽囊炎者。由于節(jié)段型、彌漫型膽囊腺肌癥和Ⅲ度羅-阿氏竇結(jié)石可能提示較高的術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故嚴(yán)重的慢性膽囊炎，合并下列情況者，不建議行CGPC[18]，包括：①膽囊壁厚大于5 mm；②膽囊壁彌漫羅-阿氏竇結(jié)石或彌漫型腺肌癥；③膽囊體部狹窄，分隔孔小于5 mm；④膽囊腔消失。

對(duì)于有典型膽道癥狀的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療，這一點(diǎn)在學(xué)術(shù)界早已達(dá)成共識(shí)[19]，這一點(diǎn)也適用于CGPC。但無癥狀的膽囊結(jié)石或僅有輕微非典型癥狀的膽囊結(jié)石，是否手術(shù)，則需要依具體情況綜合判斷。

以往很多學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，不能忽視膽囊切除術(shù)及術(shù)后的膽囊功能缺失所帶來的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此，對(duì)無癥狀的膽囊結(jié)石患者是否行預(yù)防性膽囊切除術(shù)持相當(dāng)謹(jǐn)慎的態(tài)度[19]。但無癥狀結(jié)石患者實(shí)際上并非所謂的“靜止性結(jié)石”，在長期的隨訪觀察中，急性發(fā)作及膽囊癌仍有一定的發(fā)生率[20-23]。上述問題困擾了學(xué)術(shù)界多年，而CGPC很好地解決了上述問題。對(duì)無癥狀膽囊結(jié)石患者行CGPC，在保留膽囊功能的前提下，即可治愈膽囊結(jié)石，顯著減少日后膽囊急性炎癥發(fā)作及膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)，又避免了膽囊切除術(shù)的多種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。而且無癥狀膽囊結(jié)石患者大多膽囊炎癥輕微，膽囊功能良好，適合行CGPC。

無癥狀膽囊結(jié)石伴有下列危險(xiǎn)因素者，發(fā)生急性膽囊炎或其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，早期行CGPC可在保留膽囊功能的同時(shí)解除上述風(fēng)險(xiǎn)。包括：①膽囊多發(fā)細(xì)碎結(jié)石；②膽囊充滿或幾乎充滿型結(jié)石，尚有保膽條件者；③影像學(xué)檢查提示膽囊頸部結(jié)石嵌頓；④ECT檢查提示膽囊不顯影；⑤膽囊結(jié)石直徑較大[24]；⑥經(jīng)定期隨訪觀察，膽囊結(jié)石增多、增大較快；⑦合并肝外膽管結(jié)石。

建議5：對(duì)于有典型膽道癥狀且無保膽手術(shù)禁忌的膽囊結(jié)石患者，建議行CGPC。對(duì)于無癥狀膽囊結(jié)石，患者有手術(shù)意愿，可以行CGPC。無癥狀膽囊結(jié)石伴有上述危險(xiǎn)因素者，建議限期行CGPC。

4.1.2 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎 相當(dāng)部分患者出現(xiàn)膽絞痛、急性膽囊炎后，才發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，部分無癥狀膽囊結(jié)石患者平時(shí)采用保守治療，急性發(fā)作后才同意手術(shù)治療。

對(duì)于膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的患者，若能通過適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煷胧?，控制急性炎癥的進(jìn)展并逐漸恢復(fù)，治療后復(fù)查B超提示膽囊炎癥水腫消退，膽囊壁厚≤5 mm，可按照《指南》的要求行CGPC。值得指出的是，長期以來很多醫(yī)生待急性炎癥緩解后3個(gè)月再擇期手術(shù)。但部分患者在3個(gè)月內(nèi)急性炎癥反復(fù)發(fā)作，由于主動(dòng)或被動(dòng)的飲食限制，出現(xiàn)體重下降及營養(yǎng)不良，這些都對(duì)即將施行的擇期手術(shù)有不利影響。而實(shí)際上經(jīng)嚴(yán)格的飲食控制及適當(dāng)?shù)南桌懼委煟懩业募毙匝装Y水腫可在一個(gè)月內(nèi)消退，達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。中藥膽寧片在消炎利膽治療方面，起到了重要的作用，其療效優(yōu)于熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）[25-27]。

當(dāng)然，合并膽囊壺腹部或膽囊管結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎患者，其膽囊張力高，癥狀重，不易緩解，感染重，易出現(xiàn)感染中毒性休克。此時(shí)可行膽囊造口術(shù)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)。待膽囊炎癥緩解后再經(jīng)引流管竇道行膽道鏡治療，取出結(jié)石[16，28]，或行 CGPC。

部分急性膽絞痛患者早期膽囊壁無明顯炎癥水腫，膽道鏡下顯示膽囊黏膜完整，膽囊管通暢，也可考慮行CGPC，一期縫合膽囊，酌情留置腹腔引流管。

急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎或伴膽囊穿孔，為CGPC的禁忌證，不建議行CGPC。

建議6：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者，經(jīng)臨床綜合評(píng)估，認(rèn)為保守治療可控制炎癥進(jìn)展者，建議給予嚴(yán)格的飲食控制，并早期給予消炎利膽治療。癥狀控制2 ～ 4周后復(fù)查B超，若符合保膽手術(shù)的要求，即可行CGPC。

建議7：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎保守治療無效者，可根據(jù)實(shí)際情況選擇膽囊造口術(shù)或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)，以后擇期酌情行CGPC或經(jīng)竇道取石。急性膽囊炎直接行CGPC有較大風(fēng)險(xiǎn)，須謹(jǐn)慎選擇，不建議作為常規(guī)手術(shù)方案。

4.1.3 合并膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，符合保膽條件者仍可行CGPC。

對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，可采用的治療方案有：①先行或術(shù)中先行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）取出膽總管結(jié)石，再行CGPC；②行CGPC+膽總管探查術(shù)?？筛鶕?jù)患者具體情況選擇。值得指出的是，膽總管探查術(shù)后無論是一期縫合還是留置T管，膽總管切口要充分考慮膽囊管匯入部的位置，一期縫合或留置T管后不能影響膽囊管的通暢。

對(duì)于膽囊結(jié)石合并有治療指征的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，可采用的治療方案有：①行CGPC+膽總管探查術(shù)，術(shù)中或術(shù)后經(jīng)竇道膽道鏡治療，取出肝內(nèi)膽管結(jié)石；②經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，再行CGPC。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可能合并肝葉萎縮和（或）Caroli病，需行肝部分切除術(shù)。此時(shí)應(yīng)考慮肝切除范圍對(duì)膽囊的影響，若肝切除的范圍較小，不影響膽囊的血運(yùn)及對(duì)肝臟的附著，仍可考慮行CGPC。

建議8：膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)、外膽管結(jié)石不是CGPC的禁忌，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方案，仍可以保留膽囊。

4.1.4 合并膽胰匯合部疾病 膽胰匯合部疾病包括：胰膽合流異常、十二指腸乳頭旁憩室和Oddi括約肌功能障礙等[29]。膽胰匯合部疾病可引起胰液-膽汁反流、肝膽管及膽囊膽汁淤積等病理改變，繼而發(fā)生膽囊及膽管結(jié)石、膽道系統(tǒng)腫瘤等良惡性疾病。術(shù)前超聲、CT及MRCP檢查常能發(fā)現(xiàn)異常[30]。此類患者CGPC術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率可能升高，可行十二指腸鏡下膽胰分流術(shù)，解除胰膽反流，降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率[31]。

4.2 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取息肉術(shù)

膽囊息肉（膽囊息肉樣病變）又稱為膽囊隆起性病變，是對(duì)膽囊壁病變向膽囊腔內(nèi)局限性突起的一類病變的總稱。按病理性質(zhì)可分為非腫瘤性息肉（包括膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌癥）和腫瘤性息肉（包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤和神經(jīng)纖維瘤等）。雖然膽囊息肉絕大多數(shù)為良性病變，但仍有癌變的可能，尤其是膽囊腺瘤，是公認(rèn)的癌前病變[32]。有學(xué)者將膽囊息肉分為膽固醇性息肉、良性非膽固醇性息肉和息肉型早期膽囊癌[33]。隨著B超檢查的普及，膽囊息肉的診斷率越來越高，但對(duì)其良惡性的判斷仍較困難。目前公認(rèn)的惡變危險(xiǎn)因素有：單發(fā)息肉直徑大于10 mm，合并膽囊結(jié)石，膽囊息肉快速增大，寬基底息肉，年齡＞50歲等。但這些指征是以概率為基礎(chǔ)的，不能作為膽囊息肉良、惡性的判斷標(biāo)準(zhǔn)[34]。因此，對(duì)于膽囊息肉是否需行膽囊切除術(shù)常常難以判斷。實(shí)際上，因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)的患者中，惡性病變小于5%[35-37]。診斷膽囊息肉性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)是病理檢查，而CGPP術(shù)中可將切除的息肉送檢做術(shù)中冰凍病理檢查，術(shù)后可行常規(guī)石蠟病理檢查，從而獲得膽囊息肉的病理診斷。因此，CGPP在膽囊息肉的診治中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①膽道鏡下將膽囊息肉完整取出，能夠獲得膽囊息肉的病理診斷，幾乎可以做到對(duì)診斷的絕對(duì)準(zhǔn)確；②診斷的同時(shí)起到治療作用，尤其對(duì)于腫瘤性息肉，切除息肉后杜絕了其以后惡變的可能性；③切除病灶的同時(shí)得以保留膽囊功能。

以往將膽囊息肉大于10 mm作為膽囊切除的手術(shù)指證，但僅有88%的惡性息肉直徑大于10 mm[38-39]，故將膽囊息肉大于10 mm作為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)并不可靠，但鮮有小于5 mm的膽囊息肉惡變的報(bào)道。因此，本共識(shí)將大于5 mm作為CGPP的手術(shù)適應(yīng)證。

臨床所見的膽囊息肉患者，實(shí)際上包括了息肉型早期癌[40]，CGPP不適用于此類患者。CGPP術(shù)中冰凍病理若證實(shí)為良性息肉，則可保留膽囊。若病理回報(bào)為膽囊癌，應(yīng)根據(jù)具體情況，中轉(zhuǎn)行膽囊切除術(shù)或膽囊癌根治術(shù)。若術(shù)中冰凍提示可疑癌變、腺瘤Ⅲ級(jí)或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，則中轉(zhuǎn)膽囊切除術(shù)更為安全可靠。因術(shù)中冰凍病理存在一定的誤診率，可能出現(xiàn)術(shù)中冰凍病理報(bào)告膽囊良性息肉，而術(shù)后石蠟病理提示膽囊癌的情況，必要時(shí)須二次手術(shù)（行膽囊癌根治術(shù)）。

建議9：大于5 mm的膽囊息肉，患者有手術(shù)意愿，可行CGPP。若單發(fā)息肉大于10 mm或息肉呈進(jìn)行性增大者，建議限期手術(shù)。

建議10：CGPP術(shù)中必須做快速冰凍病理檢查，根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果決定是否保留膽囊。術(shù)后必須再行常規(guī)石蠟病理檢查。

建議11：對(duì)于術(shù)前影像學(xué)及其他檢查可疑癌變者，建議行膽囊切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理及術(shù)后病理診斷，決定是否進(jìn)一步行膽囊癌根治術(shù)。

5 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的操作規(guī)范與技巧

規(guī)范地開展CGPS很重要。若手術(shù)操作不規(guī)范，可能造成膽囊結(jié)石（息肉）殘留，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，筆者強(qiáng)調(diào)，開展CGPS一定要有規(guī)范的手術(shù)操作。

5.1 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的原則

5.1.1 取凈結(jié)石（息肉） CGPS術(shù)中膽道鏡檢查一定要充分，覆蓋膽囊內(nèi)所有區(qū)域。下列情況較易發(fā)生結(jié)石或息肉的殘留，應(yīng)特別注意：①膽囊底部狹窄合并反折，可能誤將反折近端的膽囊體部當(dāng)做膽囊底切開，此時(shí)膽道鏡進(jìn)入膽囊后應(yīng)分別向近端（膽囊頸部）和遠(yuǎn)端（膽囊底部）探查，若僅按常規(guī)向近端方向探查，則很可能遺漏遠(yuǎn)端的結(jié)石、息肉等病變；②膽囊管Heister瓣的螺旋狀黏膜后方可能殘余小結(jié)石，此時(shí)膽囊管可能是通暢的，膽道鏡下仍可見到膽汁流入膽囊內(nèi)；③膽囊體部狹窄常常合并羅-阿氏竇結(jié)石，羅-阿氏竇結(jié)石多分布于狹窄遠(yuǎn)端，膽道鏡下可輕松辨識(shí)。但偶見羅-阿氏竇結(jié)石位于狹窄處甚至狹窄近端，膽道鏡自遠(yuǎn)端迅速通過狹窄時(shí)，遠(yuǎn)端近狹窄處的膽囊壁易成為膽道鏡觀察的盲區(qū)。膽囊底部切口周圍的膽囊壁也易成為膽道鏡觀察的盲區(qū)。這些部位若存在小息肉或羅-阿氏竇結(jié)石，易造成遺漏。

5.1.2 正確處理膽囊壁病變 局限型膽囊腺肌癥多表現(xiàn)為膽囊底部的結(jié)節(jié)樣增厚，局部切除病變部位的膽囊壁，術(shù)中冰凍病理除外膽囊癌后，仍可行保膽手術(shù)。

節(jié)段型腺肌癥表現(xiàn)為膽囊壁的節(jié)段性增厚，致病變部位膽囊腔環(huán)形狹窄。近膽囊底部的狹窄，若近端膽囊良好，可切除狹窄遠(yuǎn)端部分膽囊，行保膽手術(shù)。但剩余的近端膽囊長度不能過小。

羅-阿氏竇結(jié)石是膽囊壁羅-阿氏竇形成后膽泥積聚所形成的繼發(fā)性病變。以往有壁間結(jié)石、黏膜下結(jié)石等多種名稱，鑒于其與羅-阿氏竇的密切關(guān)系，本共識(shí)將其稱為羅-阿氏竇結(jié)石。CGPS術(shù)中應(yīng)常規(guī)按一定順序檢查全部膽囊壁，發(fā)現(xiàn)羅-阿氏竇，應(yīng)仔細(xì)觀察，若竇內(nèi)存在膽泥沉積，應(yīng)予以清除，發(fā)現(xiàn)羅-阿氏竇結(jié)石，可用活檢鉗將其逐一取出。

5.1.3 保證膽囊管通暢 保證膽囊管的通暢是CGPS的另一重要原則。常見的影響膽囊管通暢的因素有膽囊管炎癥閉塞、壺腹部結(jié)石嵌頓和膽囊管結(jié)石。術(shù)中應(yīng)綜合應(yīng)用膽道鏡下的各種操作技巧，取凈結(jié)石，對(duì)于膽囊管炎癥閉塞者，建議切除膽囊。

術(shù)中可通過多種方法證實(shí)膽囊管的通暢，本共識(shí)依據(jù)膽囊管殘余結(jié)石的概率分為3個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）：膽道鏡或超細(xì)膽道鏡通過膽囊管全程到達(dá)膽總管。達(dá)到Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，膽囊管結(jié)石殘留的概率幾乎為零。但由于膽囊管纖細(xì)迂曲，多數(shù)患者無法達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)。Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：膽道鏡下取石網(wǎng)或超細(xì)膽道鏡下導(dǎo)絲可通過膽囊管到達(dá)膽總管?；蛐g(shù)中B超證實(shí)無殘余膽囊管結(jié)石。達(dá)到Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，僅極個(gè)別患者可能殘留膽囊管小結(jié)石。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：取石網(wǎng)或?qū)Ыz未能通過膽囊管，但膽道鏡下可見膽汁流入膽囊內(nèi)，回吸膽囊管無結(jié)石細(xì)小碎屑流入，膽道鏡注水可通暢流入膽囊管。或術(shù)中造影證實(shí)膽囊管通暢。對(duì)于膽囊多發(fā)細(xì)碎結(jié)石，尤其是術(shù)前ECT檢查膽囊不顯影或顯影延遲者，達(dá)到Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，仍有可能殘余膽囊管小結(jié)石。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為CGPS的基本標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)，不建議保留膽囊。

5.2 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)操作技巧

5.2.1 術(shù)中膽囊黏膜出血的處理 CGPS術(shù)中膽囊黏膜出血是常見情況?？赡苡上铝星闆r導(dǎo)致：①鉗取息肉時(shí)，息肉根部的滋養(yǎng)血管出血；②鉗取羅-阿氏竇結(jié)石后，破損黏膜出血；③膽道鏡的刮吸操作損傷膽囊黏膜導(dǎo)致滲血。

黏膜出血常用的止血方法：①膽道鏡壓迫止血；②局部藥物止血；③電凝止血。前兩種方法適用于黏膜滲血及少量出血，第三種方法適用于較粗血管的快速出血。需要指出的是，在不使用電凝設(shè)備的情況下，幾乎所有的膽囊息肉切除后創(chuàng)面都要發(fā)生出血，故應(yīng)使用高頻電切除設(shè)備切除膽囊息肉[41]。對(duì)于較粗的息肉滋養(yǎng)血管，建議先電凝滋養(yǎng)血管，然后再摘除息肉。

止血后必須仔細(xì)清除膽囊腔內(nèi)的所有血凝塊和絮狀物，否則這些異物，可能成為核心，形成結(jié)石。

5.2.2 碎石 CGPC術(shù)中有時(shí)需要應(yīng)用碎石技術(shù)，需要碎石的情況主要有：①膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓，常規(guī)取石方法無法取出；②膽囊體部狹窄，狹窄近端膽囊腔內(nèi)較大結(jié)石無法取出；③膽囊管結(jié)石應(yīng)用常規(guī)方法無法取出。

目前常用的碎石機(jī)有等離子碎石機(jī)、液電碎石機(jī)和激光碎石機(jī)等。等離子及液電碎石安全性較高，但對(duì)于質(zhì)硬的結(jié)石，碎石能量及效率略低。激光碎石能量集中，碎石效率較高，但對(duì)術(shù)者的膽道鏡操作要求較高。因超細(xì)膽道鏡活檢孔較細(xì)，故激光碎石是目前唯一可在超細(xì)膽道鏡下應(yīng)用的碎石方法。

值得指出的是，無論哪種碎石方法，操作都應(yīng)格外謹(jǐn)慎，否則都存在膽囊穿孔的可能。

5.2.3 減少膽汁污染 CGPS的3種術(shù)式中，La-CGPS膽汁對(duì)腹腔的污染很小，而L-CGPS和M-CGPS均會(huì)對(duì)腹腔造成一定程度的膽汁污染。術(shù)中可用紗布保護(hù)膽囊周圍，利用負(fù)壓吸引漏出的膽汁，減少對(duì)腹腔的污染。關(guān)腹前用紗布蘸凈腹腔內(nèi)的膽汁。

建議12：熟練、精準(zhǔn)的膽道鏡技術(shù)是CGPS的基礎(chǔ)，在開展CGPS之前，術(shù)者必須能夠精準(zhǔn)操作膽道鏡，做到鏡下觀察無死角，熟練掌握鏡下的各種操作，包括是沖洗、吸引、套取、碎石、活檢、止血、刮除、加壓和切開等。

建議13：CGPS術(shù)中膽囊管探查應(yīng)力求達(dá)到Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于膽囊多發(fā)細(xì)碎結(jié)石，至少應(yīng)達(dá)到Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。其他情況至少應(yīng)達(dá)到Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

建議14：CGPS術(shù)中膽道鏡操作應(yīng)盡量輕柔，減輕對(duì)膽囊黏膜的損傷，應(yīng)做到充分止血后才能結(jié)束手術(shù)。

6 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的術(shù)后處理

CGPC術(shù)后有一定的膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率，經(jīng)大量病例的長期隨訪，復(fù)發(fā)率為9.76% ～ 10.11%[42-43]。故術(shù)后采用一定的預(yù)防措施降低復(fù)發(fā)率顯得尤為重要。

UDCA對(duì)膽囊膽固醇結(jié)石的治療作用已得到公認(rèn)，但其療程長，療效不盡人意，而牛磺熊去氧膽酸（tauroursodeoxycholic acid，TUDCA）溶解膽固醇的能力有較大地增加，表現(xiàn)出了比UDCA更好的療效及更高的安全性[44]。CGPC術(shù)后證實(shí)為膽固醇結(jié)石者可應(yīng)用TUDCA，起到預(yù)防膽固醇結(jié)石復(fù)發(fā)的作用[45-46]。

具有消炎利膽作用的中藥在膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎的治療中已有廣泛應(yīng)用。中藥膽寧片在這方面有較好的作用，膽寧片對(duì)CGPS術(shù)后的作用有：①松弛膽道括約肌，預(yù)防膽絞痛及膽漏；②加快術(shù)后膽囊創(chuàng)傷性炎癥的消退，促進(jìn)術(shù)后膽囊功能的恢復(fù)[25]。

膽寧片能改變膽汁中膽固醇的成石趨勢(shì)，具有預(yù)防膽固醇性結(jié)石的作用[47]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，膽寧片能明顯降低肝臟、膽汁中β-葡萄糖醛酸酶的活力，降低膽汁中游離膽紅素和鈣離子含量，從而逆轉(zhuǎn)成石趨勢(shì)，具有預(yù)防膽囊膽色素結(jié)石形成的作用[48]。故該藥具有預(yù)防膽固醇及膽色素結(jié)石形成的雙重功效[25]。

建議15：CGPC術(shù)后應(yīng)用?；切苋パ跄懰崮z囊或中藥膽寧片至少6個(gè)月，可有效降低膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率。膽寧片的應(yīng)用有助于術(shù)后膽囊炎癥水腫的消退及膽囊功能的恢復(fù)。

7 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的隨訪

CGPS治療膽囊良性疾病，其優(yōu)勢(shì)已得到越來越多的認(rèn)可。但是，作為一種新的手術(shù)方式，尚需不斷完善。因此，術(shù)后隨訪顯得尤為重要。

總的原則：保膽手術(shù)后應(yīng)終生隨訪，每次隨訪的資料應(yīng)詳細(xì)記錄并妥善保存。

術(shù)后第一年，建議隨訪2或3次，分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和1年進(jìn)行。以后每年至少隨訪1次。

隨訪內(nèi)容包括但不限于：①癥狀、體征變化情況；②肝膽胰B超，主要了解膽囊結(jié)石、息肉有無復(fù)發(fā)，膽囊大小、形態(tài)、壁厚，膽囊腔內(nèi)膽汁透聲情況，膽總管有無擴(kuò)張，有無肝內(nèi)外膽管結(jié)石等；③必要時(shí)行MRCP、B超下膽囊收縮率測(cè)定及ECT肝膽顯像檢查。