中國養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的制度設(shè)計(jì)和政策建議

郭麗君 鮑 勇 黃春玉 張 瑾

(上海健康醫(yī)學(xué)院護(hù)理與管理學(xué)院，上海 201318)

2016年底我國60歲以上人口已達(dá)到2.3億人，占人口總量的16.7%；失能老年人數(shù)達(dá)到4 063萬人，占老年人口的18.3%〔1〕。面對人口老齡化的加速發(fā)展，我國失能、患病老人的醫(yī)療問題和養(yǎng)老問題逐漸加劇。為應(yīng)對老齡化帶來的一系列養(yǎng)老難題，國外發(fā)達(dá)國家通過整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源，實(shí)現(xiàn)社會資源最優(yōu)化配置，為老人提供綜合性、持續(xù)性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)〔2〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式是對養(yǎng)老服務(wù)模式的延伸，是人們對養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間關(guān)系的重新思考〔3〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容主要涵蓋基本的生活護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療保健服務(wù)及精神文化服務(wù)三方面〔4〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理機(jī)制主要包括醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的行業(yè)準(zhǔn)入機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、協(xié)同機(jī)制、評價機(jī)制，管理方式、規(guī)范制度、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人員標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)及相關(guān)促進(jìn)發(fā)展的扶植政策〔5〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式既有別于醫(yī)院，又有別于養(yǎng)老院，但兼顧兩者優(yōu)勢的現(xiàn)代養(yǎng)老服務(wù)模式。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以視為“整合醫(yī)療”(Integrated Care)的一個分支概念〔6〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式對解決日益突出的失能、半失能、高齡老人的照料、護(hù)理和醫(yī)療問題具有重要意義，彰顯了健康老齡化和積極老齡化的可持續(xù)養(yǎng)老之路〔7〕。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容中存在的問題

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)以老人需求變化為核心，并界定出“醫(yī)”與“養(yǎng)”的服務(wù)邊界，明確養(yǎng)老照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)項(xiàng)目。但目前的服務(wù)內(nèi)容無法滿足老年人的多樣化需求。

1.1醫(yī)養(yǎng)服務(wù)邊界界定不清，服務(wù)模式雷同化 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室的主要功能首先是提供生活照護(hù)，其次才是提供指導(dǎo)用藥等簡單的治療服務(wù)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等專業(yè)服務(wù)目前還無法在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室中實(shí)現(xiàn)；設(shè)有轉(zhuǎn)診綠色通道的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，更注重對慢病老人提供治療性服務(wù)，而屬于全科醫(yī)生職責(zé)范圍的健康促進(jìn)、健康傳播及行為生活方式矯正等服務(wù)內(nèi)容提供的并不充分；三級醫(yī)院內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擅長提供的精神衛(wèi)生、社會活動和社會交往等服務(wù)項(xiàng)目往往被忽略〔8〕。

1.2接收的服務(wù)對象定位不明確，服務(wù)內(nèi)容單一 公辦福利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定位不明確。在現(xiàn)有的公辦福利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住群體中，多為自理老人，而急切需要入住公辦福利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的失能老人多被排擠在機(jī)構(gòu)之外。雖然目前有的養(yǎng)老院或護(hù)理院可以接受失能老人，但由于其硬件設(shè)備不過關(guān)、基礎(chǔ)條件差、服務(wù)人員素質(zhì)不高、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不合理等原因，造成了養(yǎng)老市場結(jié)構(gòu)性失衡。與此同時，由于我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重心還在于提高服務(wù)資源總量，進(jìn)而未建立全國統(tǒng)一的養(yǎng)老照護(hù)需求評估體系，未制定全國統(tǒng)一的梯度服務(wù)序列，導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)體系提供的服務(wù)種類單一，服務(wù)項(xiàng)目雷同，服務(wù)形式固化，服務(wù)層級尚低，難以形成梯度型養(yǎng)老服務(wù)供給序列〔9〕。

1.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)市場未細(xì)分，缺乏機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診渠道 伴隨著老年人群身心功能不斷變化，所需的生活照料與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求也不斷變化。要依據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)制定的評估體系及梯度服務(wù)序列，科學(xué)、系統(tǒng)評估老年人群的各種需求，逐級提供配套服務(wù)。要依據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段選擇不同的服務(wù)場所和服務(wù)方式，即在居家、社區(qū)、護(hù)理院、養(yǎng)老院、醫(yī)院等多層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系中建立互聯(lián)、互通的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，以保證各種服務(wù)措施、服務(wù)指標(biāo)、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)等政策有效落實(shí)〔8〕。

1.4忽視失能老人養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容需求的特殊性 目前我國大多數(shù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)忽視失能老人在養(yǎng)老服務(wù)需求方面的特殊性，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容、環(huán)境設(shè)施等方面僅能滿足大多數(shù)自理老年人養(yǎng)老，導(dǎo)致迫切需要公立機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的失能老人不能享受到國家福利政策提供的各項(xiàng)福利待遇，造成失能老人最需要的醫(yī)療護(hù)理等高層次的需求喪失〔9〕。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)管理機(jī)制中存在的問題

2.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本核算系統(tǒng)尚未建立 有研究顯示，由于我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展能力較差，導(dǎo)致了經(jīng)營負(fù)債或盈利微薄〔10〕。經(jīng)濟(jì)因素是影響老年人群入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的最關(guān)鍵因素〔11～13〕。在現(xiàn)有的2.3億老年人口中，不是所有的老年人都需要政府提供養(yǎng)老，徹底調(diào)查各個省究竟有多少人需要居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是非常重要的。此外，目前我國還沒有摸清高齡、失能、患病、低收入人群的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金、基本養(yǎng)老基金、基本醫(yī)療基金、工傷保險基金繳費(fèi)等情況，也沒有理清諸如來源于衛(wèi)生部門的應(yīng)用于社區(qū)預(yù)防保健的經(jīng)費(fèi)，來源于醫(yī)保部門的使用于支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭病床的老年人醫(yī)療項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，來源于民政和老齡部門的用于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)貼費(fèi)用。更沒有制定出合理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理等級。

2.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付保障體系尚未建立 醫(yī)保定點(diǎn)和醫(yī)保額度在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展進(jìn)程中會起到關(guān)鍵性作用。而目前我國在養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中，缺少醫(yī)療報銷體系，即現(xiàn)存大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不是醫(yī)保定點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用不能進(jìn)行報銷。即使是醫(yī)保定點(diǎn)單位，其醫(yī)保額度又很低，使真正需要醫(yī)療資源的老人享受不到醫(yī)療資源〔14〕。國際經(jīng)驗(yàn)表明，財政不應(yīng)當(dāng)成為老年人群入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用承擔(dān)的主體，醫(yī)保資金來源應(yīng)涵蓋社會中介組織、志愿者團(tuán)隊(duì)、非營利性組織、社會捐贈等資金，它們均可作為養(yǎng)老資金的重要來源，從而促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康有序發(fā)展〔15〕。

2.3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與法律制度不健全 通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的頂層設(shè)計(jì)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老兩大資源高效融合〔6〕。有研究顯示，目前我國醫(yī)療與養(yǎng)老兩大系統(tǒng)中，對老年人的分類標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，使得老年人在醫(yī)療和養(yǎng)老兩大系統(tǒng)之間轉(zhuǎn)接不順暢，也直接影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容的不確定，時常出現(xiàn)有些老年人群過度接受護(hù)理服務(wù)、有些老年人群接受的護(hù)理服務(wù)又不足〔14〕，這些不合理現(xiàn)象都嚴(yán)重制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的快速發(fā)展。

2.4醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化

2.4.1監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不夠明確、針對性差 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在實(shí)際運(yùn)行過程中，經(jīng)常會遇到監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)不具體、不明確、不全面，未能完全覆蓋等問題。諸如在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療資源中，目前存在著醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站、衛(wèi)生所、保健站等多種形式，而我國目前印發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理站基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中，只有針對醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，沒有出臺針對衛(wèi)生所、保健站的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老資源中，《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》對護(hù)理院的設(shè)置和監(jiān)管做出明確規(guī)定，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)院如何監(jiān)管也做出了翔實(shí)規(guī)定，但并未有針對老年科專業(yè)的基本設(shè)置與監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。因此，針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，現(xiàn)有法規(guī)并不能完全覆蓋，從而阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的健康發(fā)展〔16〕。

2.4.2多部門監(jiān)管職能交叉 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式涉及衛(wèi)生行政部門、民政部門、老齡委及醫(yī)保部門等，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式運(yùn)行中，常出現(xiàn)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)不一致、相同監(jiān)管重復(fù)進(jìn)行、監(jiān)管不到位、重要監(jiān)管遺漏等問題〔16〕。

2.5醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺不健全 美國〔17，18〕、荷蘭〔6〕等國的養(yǎng)老設(shè)施在老人入院之初會通過信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和智能化監(jiān)測設(shè)備對老人的身體狀況作出評估、監(jiān)控及定位行為軌跡，更便于護(hù)理人員在工作站上對每一個老人進(jìn)行把控。而我國老年服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，政府不掌握，機(jī)構(gòu)不掌握，社會不掌握，由于信息渠道不暢通，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要花大量的人力物力財力去找服務(wù)對象，而不是去提升服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不得不賠錢。

2.6醫(yī)療照護(hù)人員總量嚴(yán)重不夠，社會認(rèn)可度差 養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)人才按照國際養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展趨勢可分為生活照顧人才、醫(yī)療護(hù)理人才、生活服務(wù)人才、機(jī)構(gòu)管理人才、教育培養(yǎng)人才等五個大類。不同種類的人才，面對不同的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)需求，提供不同的養(yǎng)老服務(wù)，需要不同的專業(yè)知識。養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)人才培養(yǎng)需要針對特定人才種類設(shè)置培養(yǎng)計(jì)劃，既要保證其業(yè)務(wù)素質(zhì)，也要強(qiáng)調(diào)其思想素質(zhì)。據(jù)民政部2013年底的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國各類養(yǎng)老服務(wù)人員共約100萬，經(jīng)過專業(yè)技能培訓(xùn)者僅30萬左右，其中獲得職業(yè)資格的僅有5萬人〔19〕。我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中具備醫(yī)生或護(hù)士資格的普通醫(yī)生和護(hù)士數(shù)量仍占比較少，而且絕大多數(shù)都是退休返聘人員。具備老年醫(yī)學(xué)和老年護(hù)理專業(yè)教育經(jīng)歷的醫(yī)生和護(hù)士幾乎沒有，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在著養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人員不足的問題，缺乏老年醫(yī)療保健常識、康復(fù)技能及心理調(diào)適能力〔15〕，明顯不能滿足健康老齡化社會發(fā)展的實(shí)際需求〔20〕。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才供給總量嚴(yán)重不足，整體素質(zhì)偏低。此外，當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員和護(hù)工人員的工資待遇普遍較低，社會認(rèn)可度差，導(dǎo)致人員流失率居高不下。薪酬問題已成為制約養(yǎng)老行業(yè)從業(yè)人員職業(yè)素養(yǎng)和從業(yè)穩(wěn)定性的重要因素〔13〕。

2.7醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)部門間壁壘尚未打破，機(jī)構(gòu)管理碎片化 在我國既定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理中，民政部、老齡委、衛(wèi)計(jì)委及社保部等均會介入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理中，且這四條主線呈分立狀態(tài)。這就決定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在制度、管理、行業(yè)、財務(wù)、資源等方面分別受制于不同的機(jī)制影響，增加了各部門落實(shí)各種扶持政策的難度，政策協(xié)同不足，資源融合不夠，服務(wù)體系之間缺乏有效銜接。國外主要通過整合性照料政策解決上述現(xiàn)實(shí)問題〔8〕。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的制度設(shè)計(jì)和政策建議

破除制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的政策障礙，以適度普惠、多元共擔(dān)、降成本、補(bǔ)短板、提質(zhì)量為原則，構(gòu)建適合我國國情的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)新體系：

3.1建立層次分明、種類適度、上下貫通的服務(wù)體系，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)細(xì)化 我國可以借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，設(shè)立服務(wù)收費(fèi)低、服務(wù)難度小的老人醫(yī)院或老人保健康復(fù)中心，以改善我國老人?？漆t(yī)院不足的局面〔21〕。既可以減輕各個家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也培養(yǎng)了高齡老人自立自強(qiáng)的精神和能力，實(shí)現(xiàn)從消極就醫(yī)到積極預(yù)防保健的過度。依托政府和社會力量，合理配置護(hù)理型、助養(yǎng)型、居養(yǎng)型機(jī)構(gòu)比例，并通過不同機(jī)構(gòu)間的銜接與合作形成梯度轉(zhuǎn)診服務(wù)模式，推動養(yǎng)老服務(wù)的細(xì)化，以滿足老年人醫(yī)療和護(hù)理的多樣化需求。

3.2建立分段養(yǎng)老、按收入付費(fèi)、體現(xiàn)公益性與福利性，構(gòu)建多元化、特色化、專業(yè)化、規(guī)范化的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系 國際經(jīng)驗(yàn)表明，老年人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用應(yīng)受到政府、社會中介、非營利性組織、志愿團(tuán)隊(duì)、社會捐贈等資金幫助，應(yīng)加大資金投入，完善社會保障，加大政策扶持力度，以解決失能老人的養(yǎng)老困難。

3.2.1分階段養(yǎng)老，提供特色養(yǎng)老 針對60～70歲老人組，70～80歲老人組，80歲以上老人組的具體情況，結(jié)合老年人意愿，將老年人按年齡、身心功能狀態(tài)及家庭條件劃分不同等級，一級居家養(yǎng)老、二級居家/社區(qū)養(yǎng)老、三級養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。在政府?；尽⒍档拙€的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮市場主體作用，更好地滿足多層次、多樣化需求。

3.2.2制定按收入付費(fèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式 養(yǎng)老問題的主要矛盾之一是歷史上的收入分配不公引起的。在中國2.3億的老年人里面真正能夠有一定保障的，主要是機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的公務(wù)人員，大概2 000萬左右，具備一定的購買能力。其次是企業(yè)退休職工，到去年為止全國平均工資為2 300元，最高的北京能達(dá)到3 650元。再是象征性的保障，農(nóng)村和城市原來沒有工作的每月100元錢。對經(jīng)濟(jì)困難的老年人，制定按收入多少的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)解決失能、患病、高齡、低收入者的養(yǎng)老問題是當(dāng)務(wù)之急。

3.2.3依據(jù)老年照護(hù)需求評估體系，制定梯度服務(wù)序列 荷蘭、日本等發(fā)達(dá)國家通過構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)梯度序列形成可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式值得借鑒。服務(wù)梯度序列的形成需要依靠一套完整的老年照護(hù)需求評估體系的構(gòu)建與運(yùn)轉(zhuǎn)〔8〕。日本以厚生省的標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，將照顧服務(wù)分為7個等級，不同等級享受不同的保險金支持，并開發(fā)專門的介護(hù)操作規(guī)范和訓(xùn)練〔22〕。他們依據(jù)目標(biāo)市場需求確定設(shè)立不同類型模式的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，設(shè)定相應(yīng)的服務(wù)產(chǎn)品和管理架構(gòu)。一般將養(yǎng)老市場細(xì)分為居家護(hù)理、失能老人日托中心、康復(fù)中心、護(hù)理賓館、智障老人住宅、高端私立養(yǎng)老院、適老性住宅、傳統(tǒng)護(hù)理院八種類型。上述八種類型的老年照護(hù)體系基本覆蓋了各層次所需照護(hù)的養(yǎng)老人群，并形成了服務(wù)重點(diǎn)不同的序列梯度以供選擇〔8〕。

我國應(yīng)組建由民政、衛(wèi)生、社保及老齡委等相關(guān)部門組成的國家健康照護(hù)管理委員會，并制定國家層面的老年照護(hù)需求評估體系，對老人健康需求進(jìn)行系統(tǒng)評估，對養(yǎng)老群體進(jìn)行細(xì)分，可將老人依次分為自理老人、半自理老人、半失能老人、完全失能老人、失智老人、植物人、臨終關(guān)懷老人等。再以需求為核心構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目與內(nèi)容的梯度序列政策，進(jìn)而構(gòu)建多層次與遞進(jìn)性的專業(yè)化服務(wù)序列，并形成居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)等醫(yī)療服務(wù)安排〔23〕。

4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制的制度設(shè)計(jì)和政策建議

4.1建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合成本核算系統(tǒng)、支付保障體系，整合“碎片化”的社會保障制度 為破解我國失能高齡老人養(yǎng)老難題，應(yīng)及時整合配置到民政部門、老齡部門、衛(wèi)生部門及醫(yī)保部門等各職能部門的相應(yīng)資金。這些資金被分別用于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老服務(wù)的補(bǔ)貼發(fā)放、社區(qū)的預(yù)防保健、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭病床的老年人醫(yī)療項(xiàng)目等。核算各級醫(yī)院的各級護(hù)理每日成本，摸清失能高齡老人的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金、基本養(yǎng)老基金、基本醫(yī)療基金、工傷保險基金繳費(fèi)等情況，制定合理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及養(yǎng)老補(bǔ)貼金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，建立相對集中、統(tǒng)一和獨(dú)立的老年人長期照護(hù)服務(wù)支付體系，為制定長期護(hù)理制度打下基礎(chǔ)〔12〕。

4.2建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合監(jiān)管機(jī)制、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，健全法律法規(guī) 法律是保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式健康有序發(fā)展的前提，應(yīng)盡快制定諸如老年長期照護(hù)保險法等的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)法律法規(guī)。合理配置醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，對建筑規(guī)模、設(shè)備設(shè)施、人員配備、資格認(rèn)證、準(zhǔn)入與退出機(jī)制、常規(guī)管理、經(jīng)營范圍等方面進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)管。設(shè)立功能完善、分類齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)業(yè)管理架構(gòu)，針對服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象、服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和管理原則、管理流程、管理效果等制定統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使得老年人在消費(fèi)養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)時合法利益得到法律的維護(hù)。建立質(zhì)量監(jiān)管體系(服務(wù)技能、服務(wù)質(zhì)量、儀器設(shè)備、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)、老年人滿意度、設(shè)備設(shè)施利用度、宜居環(huán)境等監(jiān)管程序)，根據(jù)評估結(jié)果，獎勵執(zhí)行養(yǎng)老好的機(jī)構(gòu)。

4.3建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合評估機(jī)制，搭建服務(wù)質(zhì)量信息共享與社會評估平臺 利用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化信息技術(shù)，依托城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)信息平臺和應(yīng)急救援服務(wù)系統(tǒng)，以高齡、失能、患病、低收入老年人為重點(diǎn)，開發(fā)居家、社區(qū)及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)一體化的智能服務(wù)信息系統(tǒng)、APP終端、微信公眾號等，為有需求的社會單位提供養(yǎng)老服務(wù)信息、養(yǎng)老政策指導(dǎo)等，為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展提供有效支撐，方便養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和社會組織向居家老年人提供助餐、助潔、助行、助浴、助醫(yī)、日間照料等服務(wù)。實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)工程”，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程提醒和控制、自動報警和處置、動態(tài)監(jiān)測和記錄等功能。

建立社會評估平臺，按照有服務(wù)、有監(jiān)督、有考評的要求，形成跨部門合作的質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，進(jìn)行全過程全流程的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督；建立退出機(jī)制，對落地后3個月內(nèi)不開展服務(wù)、轉(zhuǎn)讓轉(zhuǎn)包服務(wù)或經(jīng)評估服務(wù)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)、內(nèi)部管理不規(guī)范、服務(wù)對象不滿意的養(yǎng)老專業(yè)化服務(wù)組織，予以退出；為確保評估的科學(xué)性和權(quán)威性，探索第三方評估機(jī)制。

4.4建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老人才儲備機(jī)制，制定與勞動付出相符的薪酬體系，充分調(diào)動服務(wù)主體參與的積極性 養(yǎng)老護(hù)理人員培訓(xùn)是實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范化、專業(yè)化、職業(yè)化的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，是提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和水平的有效途徑。目前，一些地方政府針對養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)出臺了不同程度的補(bǔ)貼政策。各級政府要盡快建立養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)體系。應(yīng)加快制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展中長期計(jì)劃，完善養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)的投入與保障制度；完善養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的學(xué)歷教育和職業(yè)培訓(xùn)體系，鼓勵和引導(dǎo)中高等學(xué)校設(shè)置老年照護(hù)、老年醫(yī)學(xué)及老年事業(yè)管理等專業(yè)。實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老人才培養(yǎng)工程。實(shí)施“四師聯(lián)動”培養(yǎng)，逐漸進(jìn)行健康管理師、心理咨詢師、公共營養(yǎng)師、臨床康復(fù)師的培養(yǎng)；鼓勵社會服務(wù)專業(yè)、全科專業(yè)及護(hù)士專業(yè)畢業(yè)生到養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)從事養(yǎng)老服務(wù)工作；加快建立養(yǎng)老服務(wù)持證上崗和養(yǎng)老從業(yè)人員資格鑒定制度及考核制度；對持有相應(yīng)等級護(hù)理員證書的老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施優(yōu)惠政策；開拓養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才的選任渠道，吸納農(nóng)村剩余勞動力、城鎮(zhèn)就業(yè)困難人群從事養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，按規(guī)定給予職業(yè)培訓(xùn)補(bǔ)助；各級社保部門要加強(qiáng)對養(yǎng)老從業(yè)人員的培訓(xùn)、考核、評估及管理工作，實(shí)施持證上崗和等級待遇掛鉤政策，不斷提升養(yǎng)老從業(yè)人員工作積極性；要建立健全養(yǎng)老從業(yè)人員的薪酬保障制度，使其在社會保險、勞動保護(hù)等方面獲得平等的社會待遇，切實(shí)提高養(yǎng)老從業(yè)人才的工作待遇和社會地位，讓全社會認(rèn)同養(yǎng)老服務(wù)工作。建立專項(xiàng)發(fā)展基金，從立法、政策、財政、管理等方面推動養(yǎng)老服務(wù)人才全面發(fā)展〔24〕。

4.5成立國家健康照護(hù)管理委員會，捋順多頭管理，避免各種道德風(fēng)險出現(xiàn) 在19世紀(jì)初期，瑞典就成立了國家健康照護(hù)管理委員會，為家庭照護(hù)、社區(qū)養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老提供高質(zhì)量的服務(wù)〔3〕。我國應(yīng)由衛(wèi)生、民政、社保及老齡委等部門牽頭，聯(lián)合成立國家健康照護(hù)管理委員會，并由衛(wèi)生、社保、民政和老齡委等部門選舉醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康照護(hù)管理委員會的主要成員。明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康照護(hù)管理委員會的主要任務(wù)是針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老領(lǐng)域，捋順多頭管理機(jī)制，加強(qiáng)各部門的橫向聯(lián)系，明確各部門職責(zé)，權(quán)責(zé)分工明確，避免各種道德風(fēng)險出現(xiàn)。

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