20例氣道狹窄患者行氣管腫物冷凍術(shù)的護理

崔秀芳

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

氣道狹窄常見于氣道內(nèi)病變，如氣管支氣管內(nèi)良性、惡性腫瘤，炎性肉芽腫和氣道內(nèi)異物等。常用的氣道狹窄治療方法為手術(shù)切除，對于無需手術(shù)及不能耐受手術(shù)的患者我院采用氣管腫物冷凍術(shù)治療。冷凍治療主要是利用冷凍的破壞作用以及腫瘤組織對低溫敏感性進行的治療從而減輕患者因氣道狹窄所致的呼吸困難，提高生存質(zhì)量，分為凍融、凍切兩種方法?！皟鋈凇笔遣捎盟賰鼍徣诘姆椒?，局部低溫使組織最大限度壞死?！皟銮小笔菍⒗鋬龅慕M織從瘤體上撕脫下來，直到管腔再通或?qū)⒋蟛糠纸M織摘除?；颊呓?jīng)重癥監(jiān)護、嚴密病情觀察、并發(fā)癥的預(yù)防及護理，療效好，均康復(fù)出院，現(xiàn)將手術(shù)前后護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年3月至2016年11月我院收治氣道狹窄行氣管腫物冷凍術(shù)患者20例，男14例，女6例，年齡35～78歲。其中良性腫瘤致氣道阻塞患者3例，惡性腫瘤致氣道阻塞患者17例，患者均有不同程度的胸悶，憋氣，咳嗽，咳痰，肺不張，阻塞性肺炎的癥狀，均由氣管及支氣管狹窄所致。20例患者手術(shù)過程順利，無麻醉意外，無死亡病例。小量咯血2例，發(fā)熱5例，胸腔積液1例，繼發(fā)性阻塞性肺炎1例，給予對癥處理后順利出院。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均采用全麻氣管插管，對氣管、支氣管和肺進行全面檢查，確定病變部位的阻塞、狹窄程度，選擇冷凍治療的持續(xù)時間及冷凍方式。首先對病灶表面的分泌物和積血進行清理，以便探頭與病灶有充分的接觸[1]。氣管鏡前端到達病變處，將支氣管鏡放置距病灶上端約0.5 cm處，冷凍探針經(jīng)支氣管鏡操作孔插入，探頭的金屬末端盡可能置于病灶上或深入病灶內(nèi)，對于較大的病灶設(shè)定多個冷點，冷凍時間約60～120 s，在探針頂端形成一個冰球，采用凍融或凍切的方式消除組織，本組患者均采用凍切方式。術(shù)后根據(jù)患者情況拔除氣管插管，待清醒后送回監(jiān)護室。20例患者住院時間為3～7天。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 由于氣道狹窄患者出現(xiàn)憋喘癥狀明顯，8例患者術(shù)前端坐臥位，靜息下有明顯喘鳴音，嚴重者出現(xiàn)三凹癥，患者煩躁不安、焦慮、緊張、恐懼、有瀕死感，惡性腫瘤患者表現(xiàn)為沉默、無助、憂郁、甚至絕望，不能正常休息睡眠，從而加重病情。患者及家屬缺乏冷凍術(shù)相關(guān)知識，根據(jù)患者的文化程度、病情等因素實施個體化宣教，對于文化程度較低、理解能力差的患者責(zé)任護士白班、夜班各宣教1次且責(zé)任護士主動與患者及家屬溝通，鼓勵患者及家屬表達出自己的疑慮，向患者及家屬說明冷凍治療的必要性、安全性、介紹治療方法及預(yù)期達到的療效，舉例說明成功案例，給患者及家屬展示成功案例患者的術(shù)前術(shù)后對比，消除疑慮，解除了患者的恐懼，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，患者均積極配合治療。

2.2 患者準備 完善各項檢查，血常規(guī)、血生化、凝血全項，心電圖、肺功能，CT及氣管鏡等。CT及氣管鏡了解腫瘤部位、大小、支氣管內(nèi)狀況。術(shù)前了解患者過敏史及既往史、患者陽性體征、基礎(chǔ)疾病。重點評估患者術(shù)中有無出血風(fēng)險，查看患者血小板，凝血機制。術(shù)前禁食8 h，禁水4 h，防止手術(shù)過程中出現(xiàn)食物反流引起窒息。術(shù)日晨測量體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度。術(shù)前30 min肌肉注射安定10 mg+阿托品0.5 mg，以減少腺體分泌。

3 術(shù)后護理

3.1 一般護理 術(shù)后患者返回監(jiān)護室，連接氧氣、心電監(jiān)護，測量血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度。床邊備好吸引器需要時給予及時吸痰，保持氣道通暢。鼓勵患者咳嗽，以便將冷凍后仍留在氣道的細小壞死組織及痰液等分泌物咳出[2]。術(shù)后6 h試飲水，無嗆咳后可進食。給予溫涼流質(zhì)飲食，防止誤吸造成吸入性肺炎。20例患者術(shù)后飲水飲食均無嗆咳，生命體征無異常。

3.2 并發(fā)癥的觀察及護理

3.2.1 咽喉部不適感 由于全麻氣管插管，患者均術(shù)后主訴咽干、咽痛、5例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，囑患者術(shù)后進食溫涼食物，忌辛辣刺激性食物，注意休息，少說話，術(shù)后第2天均癥狀消失。

3.2.2 咯血護理 由于冷凍損傷腫瘤血管及局部氣管支氣管黏膜毛細血管，導(dǎo)致微小血管破裂而出血，另外冰球融化后局部水腫滲出，經(jīng)氣道排出從而產(chǎn)生血痰甚至咯血[3]。痰中帶血或少量鮮血屬正?，F(xiàn)象，做好解釋工作，鼓勵患者進行有效咳嗽，密切觀察咯血量及顏色，及時發(fā)現(xiàn)患者有無休克癥狀。本組2例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)小量咯血，量約50 mL／d,為鮮血，觀察患者呼吸、血壓、脈搏、心率等無異常，記錄觀察咯血顏色和量，囑患者休息，病室保持安靜，進少量溫涼飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性食物。遵醫(yī)囑給予生理鹽水100 mL+卡洛磺80 mg每日兩次靜脈點滴，術(shù)后第2天患者為痰中帶血，術(shù)后第三天均為白色痰液。

3.2.3 發(fā)熱護理 發(fā)熱主要是由于低溫冷凍術(shù)后組織缺血缺氧壞死、液化產(chǎn)生的致熱源導(dǎo)致發(fā)熱。術(shù)后注意監(jiān)測體溫變化，體溫超過37.5℃為發(fā)熱，每日定時測量體溫，囑患者多飲水，給予溫水浴物理降溫且遵醫(yī)囑給予藥物降溫。本組患者3例術(shù)后1～3天體溫波動在37.5～38.5℃之間,為間歇熱，每日測量體溫4次，囑患者多飲水，給予溫水浴物理降溫，直至體溫恢復(fù)正常。術(shù)后第4天患者無發(fā)熱癥狀。1例術(shù)后第3天體溫波動在38.5～38.8℃，給予急查血常規(guī)，結(jié)果無異常，每日測量體溫6次，做好口腔護理，患者汗液較多，及時更換衣服和床單,并且防止患者發(fā)熱后頭暈引起跌倒墜床。體溫超過38.5℃遵醫(yī)囑給予安痛定2 mL肌肉注射,術(shù)后第5天患者無發(fā)熱癥狀。

3.2.4 胸腔積液的護理 胸腔積液是由于冷凍治療時傷及胸膜或傷及氣管支氣管壁的全層所致[3]。本組1例患者為術(shù)后第1天復(fù)查胸片時發(fā)現(xiàn)，并無明顯不適，胸腔積液較少，未給予特殊處理，積液自行吸收。

3.2.5 阻塞性肺炎的護理 術(shù)后局部組織水腫阻塞管腔引起繼發(fā)肺部感染。本組患者出現(xiàn)1例，術(shù)后低熱37.5～38℃，查胸片示阻塞，鼓勵患者飲水，督促患者咳嗽，遵醫(yī)囑給予沐舒坦30 mg+異丙托溴胺1 000 mg+布地奈德2 mg霧化吸入，每日3次，起到化痰消腫作用，霧化后由下向上由外向內(nèi)拍背助咳10～15 min，促進排痰。本組患者5天后體溫恢復(fù)正常，繼發(fā)阻塞性肺炎好轉(zhuǎn)出院。

4 小結(jié)

經(jīng)氣管鏡冷凍治療氣管、支氣管內(nèi)腫物所致氣道狹窄，是一種十分簡便而有效的微創(chuàng)介入治療方法，可以有效控制和緩解氣道梗阻癥狀，從而改善患者的生存質(zhì)量，術(shù)前心理護理及準備工作必不可少，術(shù)后病情觀察及并發(fā)癥的相關(guān)知識的掌握，使護士能夠及時準確識別并發(fā)癥盡早處理，可提高療效減少患者的痛苦。

〔1〕馬千里,石彬,田燕雛，等.不可切除氣管、支氣管內(nèi)腫瘤的纖維支氣管鏡 CO-2 冷凍治療[J].中國肺癌雜志，2014，17（7）：545-549.

〔2〕孫鳳英，龔正華.經(jīng)支氣管鏡冷凍治療良、惡性氣道狹窄的護理配合[J].山東醫(yī)藥，2014,54（20）:107-108.

〔3〕唐從發(fā).經(jīng)支氣管鏡冷凍治療中央型肺癌的并發(fā)癥及其防治策略[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013,42（10）： 1160-1162.