維持性血液透析伴外周血全血細胞減少的原因分析

范 軍* 張倩倩 張治倫 張金銘

（1 湖北省宜昌市遠安縣人民醫(yī)院，湖北 宜昌 444200；2 湖北省武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北 武漢 430071）

1 資料與方法

1.1 一般資料：分析2013年～2015年在我院維持性血液透析（MHD）伴全血細胞減少的56例病例中，應(yīng)用五分類全自動血細胞分析儀檢查血常規(guī)，診斷標準：連續(xù)至少2次血常規(guī)檢查結(jié)果均為WBC＜4.0×109/L，男性HGB＜120 g/L，女性HGB＜110 g/L，PLT＜100×109/L定為外周血全血細胞減少[1]。男性32例，女性26例，年齡20～78歲，平均年齡（49±0.8）歲。所選病例均使用重組紅細胞生成素治療。

1.2 方法：檢查血常規(guī)用五分類血細胞分析儀，對患者行骨髓穿刺術(shù)骨髓細胞學(xué)檢查，結(jié)合外周血涂片、其他項檢查及臨床癥狀，造血系統(tǒng)疾病均按《血液病診斷及療效標準》（第3版）[2]中相關(guān)標準進行診斷。營養(yǎng)型巨幼細胞性貧血以骨髓三系同時發(fā)生巨幼樣改變或紅細胞、粒細胞任意一系發(fā)生巨幼樣改變均可診斷。

2 結(jié) 果

56例維持性血液透析伴外周血全血細胞減少患者的骨髓象及外周血片進行分析并結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷：缺鐵性貧血34例（60.71%），巨幼細胞性貧血15例（26.79%），急慢性再障2例（3.57%），原因未明5例（8.93%）。URR≥65%，spKt/V≥1.2共23例，URR＜65%，spKt/V＜1.2共33例。

3 討 論

全血細胞減少即紅細胞系、白細胞系、血小板系均減少的一種病理情況，可見于脾功能亢進、再生障礙性貧血、骨髓異常增生綜合征、急性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等?？捎稍煅到y(tǒng)疾病和非造血系統(tǒng)疾病引起，臨床報道較多。維持性血液透析伴外周血全血細胞減少是我科臨床常見病?？沙霈F(xiàn)一系或二、三系減少，三系減少時，各系細胞減少的程度也并不一致。紅細胞減少時，可表現(xiàn)為臉色蒼白、頭昏、心悸。粒細胞減少時，患者抵抗力下降，容易感染發(fā)熱。血小板減少時則有出血傾向。本研究目的在于探討維持性血液透析伴外周血全血細胞減少的確切病因及與透析相關(guān)性。紅系減少，所有病例均有腎性貧血，紅細胞生成素減少是紅細減少的主要原因，給予重組促紅素10000～18000 U/周皮下注射治療一般可糾正，少數(shù)促紅素抵抗病例，需加大促紅素劑量，但要注意促紅素不良反應(yīng)[3]，貧血糾正后需長期小劑量維持。部分為缺鐵性貧血，發(fā)病機制是透析患者毒素引起的胃納減少，飲食中鐵攝入不足，吸收障礙，丟失過多，如各種失血如慢性胃腸道出血、腫瘤、寄生蟲感染，女性月經(jīng)過多、反復(fù)透析等。缺鐵性貧血時約1/3患者可表現(xiàn)為全血細胞減少[4]，查血清鐵蛋白減低，骨髓鐵染色示細胞內(nèi)外鐵均減少或消失，一般補充鐵劑全血細胞減少可糾正。如果查MCV＞100 fl，MCHC 32～35，結(jié)合骨髓穿刺結(jié)果或血清葉酸、維生素B12測定低正常可診斷為巨幼紅細胞貧血。營養(yǎng)巨幼細胞性貧血發(fā)病機制是由于機體缺乏維生素B12和葉酸，使各系細胞的DNA合成減慢，使細胞RNA與DNA的比例失調(diào)，結(jié)果細胞分裂增殖速度明顯下降，導(dǎo)致細胞體積增大，出現(xiàn)核發(fā)育較幼稚、而漿較老的巨幼紅細胞，此部分細胞在骨髓內(nèi)還未成熟就破壞，即無效紅細胞生成。巨幼紅系越多，貧血越顯著，粒細胞和巨核細胞也有類似的改變，其數(shù)量減少，在臨床表現(xiàn)上造成感染或出血。在非造血組織中，胃腸道黏膜細胞顯示核成熟延遲，在功能上造成食欲減退、消化不良，與貧血有關(guān)。營養(yǎng)巨幼細胞性貧血常表現(xiàn)為全血細胞減少，補充葉酸、維生素B12可糾正[5]。維持性血液透析患者白細胞減少主要原因為維生素B12、葉酸缺乏或代謝障礙等造成的粒細胞分化成熟障礙，造血細胞阻滯于干細胞池或分裂池，且可以在骨髓原位或釋放入血后不久被破壞，出現(xiàn)無效造血。此外與感染、中性粒細胞分布異常有關(guān)：如透析患者的微炎癥狀態(tài)，血液透析開始后2～15 min白細胞滯留肺血管內(nèi)等[6]。一般給予重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）和重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（rhGM-CSF）治療。血小板減少發(fā)病機制與體液免疫和細胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞與生產(chǎn)不足有關(guān)。部分血小板減少與肝素及抗血小板藥物應(yīng)用有關(guān)。肝素誘導(dǎo)性血小板減少，需減少肝素用量，嚴重者行無肝素透析，服用抗血小板聚集藥物如阿司匹林片者需停藥，并加用升血小板藥物如：利血生片、白細胞介素-11皮下注射。臨床報道患者全血細胞減少與維持性血液透析患者體內(nèi)毒素水平及患者體內(nèi)存在的炎癥狀態(tài)有關(guān)[7]。此外還與患者iPTH水平相關(guān)，高iPTH時，骨轉(zhuǎn)化增加，貧血難以糾正。臨床觀察發(fā)現(xiàn)過高的iPTH對紅細胞的生成有抑制作用。患者使用藥物或手術(shù)控制繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進后，多數(shù)貧血得到顯著的改善，這與透析充分性有很大關(guān)系[8]，已有多項研究證實，每周3次透析與每周2次，每1次透析相比，貧血改善率有顯著性差異，提高透析頻率，可明顯改善患者的生存質(zhì)量。文獻報道[9]高通量聯(lián)合超純透析液透析可明顯改善患者的微炎反應(yīng)，提高促紅素的反應(yīng)性，改善了透析患者貧血狀態(tài)。此外筆者還認為三系減少還可能與反滲透析用水純度有關(guān)，文獻報道改善透析液水質(zhì)，能夠改善MHD營養(yǎng)狀態(tài)，且與透析患者預(yù)后相關(guān)[10]。多項研究顯示使用超純透析液透析，患者需要的EPO量少。促紅細胞生成素治療劑量不變，改善透析水質(zhì)，血紅蛋白達標率明顯提高[11]。

綜上所述，筆者認為維持性血液透析伴全血細胞減少多數(shù)與尿毒癥本身毒素水平與透析充分性密切相關(guān)，缺鐵性貧血是主要原因，其次是巨幼細胞性貧血，少數(shù)合并其他疾病，此外透析液純度、機體炎癥狀態(tài)、透析用藥相關(guān)。應(yīng)積極查找病因，治療原發(fā)病，同時改善透析用水純度，規(guī)范透析，高通量透析，提高患者透析充分性，肝素化透析需給予合適的肝素劑量，必要時采用無肝素透析治療。

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