外傷性枕動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺致搏動(dòng)性耳鳴一例分析*

余亞斌 李明 張劍寧

枕動(dòng)脈一般在二腹肌后腹下緣起于頸外動(dòng)脈后壁, 沿二腹肌后腹下方行向后上, 然后轉(zhuǎn)向二腹肌后腹深面, 行于寰椎橫突前上方至乳突內(nèi)側(cè)及后方的枕動(dòng)脈溝內(nèi),其在行程中發(fā)出數(shù)條重要分支[1]。外傷性頸外動(dòng)靜脈瘺非常少見(jiàn)，頸外動(dòng)脈之枕動(dòng)脈發(fā)出的分支向巖下竇方向供血，使部分分支增粗與巖下竇引流異常從而形成動(dòng)靜脈瘺則更為罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。本文對(duì)1例外傷性枕動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺致搏動(dòng)性耳鳴患者的臨床資料進(jìn)行分析，并探討其臨床特點(diǎn)及治療方案。

1 臨床資料

患者，女，55歲，因不慎跌倒后發(fā)生右側(cè)搏動(dòng)性耳鳴4年入院?；颊?年前右側(cè)肩頸著地跌傷后出現(xiàn)右側(cè)耳鳴，呈持續(xù)搏動(dòng)性，無(wú)聽(tīng)力下降、耳悶耳脹、

* 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心上海市級(jí)醫(yī)院新興前沿技術(shù)項(xiàng)目(SHDC12014125)

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科(上海 200437)

胸悶心慌、頭暈頭痛等不適。4年來(lái)，患者感覺(jué)右耳耳鳴逐漸加重，情緒緊張及拾重物時(shí)加重明顯。體檢雙側(cè)外耳道及鼓膜正常，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛，右側(cè)耳周、乳突表面可聞及吹風(fēng)樣血管雜音，呈有節(jié)律的搏動(dòng)聲，與心率一致，按壓右側(cè)頸后部，雜音可消失。純音聽(tīng)閾測(cè)試示右耳氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾22.5 dB HL，左耳氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾20 dB HL，無(wú)明顯氣骨導(dǎo)差；鼓室導(dǎo)抗圖右側(cè)為A型，左側(cè)為As型；聽(tīng)性腦干反應(yīng)及耳聲發(fā)射檢查均正常；頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈B超示雙側(cè)頸動(dòng)脈血流通暢；雙側(cè)中耳乳突CT未見(jiàn)明顯異常；頸椎正側(cè)位片示C4-5、C5-6椎間盤(pán)病變，頸椎C1-2環(huán)樞關(guān)節(jié)示齒狀突輕度右偏。以“血管搏動(dòng)性耳鳴、動(dòng)靜脈瘺”收入院。

入院后在局麻下行全腦血管造影術(shù)，用H1導(dǎo)管分別插入雙側(cè)頸內(nèi)外動(dòng)脈造影，顯示右側(cè)頸外動(dòng)脈之枕動(dòng)脈發(fā)出分支向巖下竇方向供血，部分分支增粗與巖下竇引流，形成動(dòng)靜脈瘺。遂行枕動(dòng)脈瘺血管栓塞術(shù)，方法：用Marethon漂浮導(dǎo)管送至動(dòng)靜脈瘺的供血?jiǎng)用}內(nèi)，用Onyx膠、明膠海綿、聚乙烯醇及彈簧圈行血管栓塞，造影復(fù)查示原動(dòng)靜脈瘺基本消失。術(shù)后即刻患者右側(cè)搏動(dòng)性耳鳴消失，右耳乳突部輕微灼熱感；睡眠較術(shù)前明顯改善，聽(tīng)力未見(jiàn)明顯改變，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐。聽(tīng)診右側(cè)耳周、乳突部血管雜音消失，術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月、6個(gè)月、1年及3年，耳鳴未復(fù)發(fā)。

2 討論

搏動(dòng)性耳鳴是指耳鳴節(jié)律與心臟搏動(dòng)同步，壓迫頸部血管耳鳴可消失或減輕，亦可無(wú)變化。搏動(dòng)性耳鳴多發(fā)生于靜脈回流優(yōu)勢(shì)側(cè)[2]，常由形成湍流的血液造成并傳到耳蝸，常見(jiàn)于高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，也可見(jiàn)于頭部的動(dòng)脈或靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺以及某些中耳疾病，如：鼓室球瘤和膽脂瘤[3]；乙狀竇相關(guān)病變是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的引起靜脈性搏動(dòng)性耳鳴的重要病因之一[4]，由枕動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致搏動(dòng)性耳鳴很少見(jiàn)，1985年Mikalov等最早報(bào)道了動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致搏動(dòng)性耳鳴的病例[5]，1993年Terada等也做了相關(guān)報(bào)道[6]，而外傷導(dǎo)致的枕動(dòng)靜脈瘺目前未見(jiàn)報(bào)道。文中患者年齡較大(55歲)，其血管壁的彈性較差，可能也是形成動(dòng)靜脈瘺的原因之一?？紤]外力使枕動(dòng)脈分支破裂，導(dǎo)致其向巖下竇方向供血，部分分支增粗與巖下竇引流時(shí)，使相鄰的動(dòng)、靜脈壁損傷，動(dòng)脈血搏動(dòng)壓力使動(dòng)脈損傷處破潰，逐漸使向巖下竇方向供血的分支增粗，致分支血管壁破潰，直至形成枕動(dòng)靜脈瘺，并因動(dòng)脈血經(jīng)瘺的短路循環(huán)引起搏動(dòng)性耳鳴[7]。由于枕動(dòng)脈血流細(xì)，動(dòng)脈血經(jīng)過(guò)瘺的短路循環(huán)，形成渦流和噴射，流速不均勻，隨血流搏動(dòng)形成雜音，刺激附近的耳蝸神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)，使患者能夠聞及，檢查者用普通聽(tīng)診器在患者的耳周及乳突部也可聽(tīng)到搏動(dòng)性血管雜音；而按壓右側(cè)頸外動(dòng)脈時(shí)，由于動(dòng)脈血流減少，短路循環(huán)被暫時(shí)切斷，血流搏動(dòng)形成的雜音消失，則耳鳴消失。

文中患者確診為以右側(cè)搏動(dòng)性耳鳴為首發(fā)癥狀，乳突部聽(tīng)診能夠聞及血管搏動(dòng)性雜音，且有右側(cè)肩頸部著地的外傷史，按壓患者右側(cè)頸外動(dòng)脈后，血管雜音可消失；全腦血管造影檢查顯示患側(cè)枕動(dòng)脈與巖下竇之間形成動(dòng)靜瘺，故確診為外傷性枕動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺致搏動(dòng)性耳鳴，提示診斷此類(lèi)疾病時(shí)，病史和體格檢查往往能提供重要診斷依據(jù)；此外，動(dòng)靜脈瘺的診斷應(yīng)結(jié)合數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)或CT血管造影(computed tomograph angiograph,CTA)[8]，全腦血管造影是診斷此類(lèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，它能明確供血?jiǎng)用}、引流靜脈的情況及瘺口部位。CTA的診斷準(zhǔn)確率己能夠和DSA相媲美，尤其是在顯示血管與周?chē)M織的關(guān)系方面，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于DSA[9]。

介入治療包括治療血管狹窄和閉塞的經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管支架置入術(shù)、動(dòng)靜脈血栓的溶栓治療、血管畸形以及動(dòng)靜脈瘺治療等，全程在影像設(shè)備的引導(dǎo)和監(jiān)視下進(jìn)行，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、診斷準(zhǔn)確率高、療效肯定、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10]。枕動(dòng)靜脈瘺的治療主張?jiān)缙谑中g(shù)修補(bǔ)，建議根據(jù)情況選用介入治療。Onyx膠結(jié)合明膠海綿、聚乙烯醇及彈簧圈行栓塞術(shù)是可采用的方法之一[11]；栓塞時(shí)根據(jù)動(dòng)、靜脈瘺的范圍、部位和容積的大小，選擇合適的術(shù)式尤為關(guān)鍵；本例患者即采取此術(shù)式治療，術(shù)后即刻患者右側(cè)搏動(dòng)性耳鳴即消失，隨訪(fǎng)3年，耳鳴未復(fù)發(fā)，說(shuō)明此法治療枕動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致的搏動(dòng)性耳鳴療效肯定。

1 張奎啟,王福,盧云，等.枕動(dòng)脈的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003,25:244．

2 Wang GP,Zeng R, Liu ZH,et al. Clinical characteristics of pulsatile tinnitus caused by sigmoid sinus diverticulum and wall dehiscence:a study of 54 patients[J].Acta Otolaryngol,2014,134:7.

3 梁熙虹,王振常,龔樹(shù)生,等.乙狀竇溝異常致搏動(dòng)性耳鳴的影像分析[J].中華放射學(xué)雜志，2010,44:361．

4 龔樹(shù)生,曾嶸,王國(guó)鵬.重視乙狀竇相關(guān)病變致搏動(dòng)性耳鳴的診治[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29:677.

5 Mikalov A, Nussbaum M, Raifman L,et al. Occipital arteriovenous fistulae[J]. Head and Neck Surg,1985,7:246.

6 Terada T, Nakamura Y, Hayashi S, et al. Complex occipital arteriovenous fistula associated with neurofibromatosis treated by embolization and surgery[J]. Surg Neurol,1993,40:245.

7 Olin JW,Sealove BA. Diagnosis，management，and future developments of fibromuscular dysplasia[J].J Vasc Surg,2011,53:826．

8 中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)頭頸學(xué)組.搏動(dòng)性耳鳴影像學(xué)檢查方法與路徑指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93:2611.

9 吳水天,唐西平,吳志彬.多層螺旋CT血管成像對(duì)枕動(dòng)脈解剖研究及臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24:4688．

10 李寶民,曹向宇,劉新峰,等.血管源性搏動(dòng)耳鳴的介入診斷和治療研究[J].中華耳科學(xué)雜志,2014,12:190.

11 陳光忠,舒航,劉茂才,等.Onyx膠或聯(lián)合其他栓塞材料治療顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形[J].中國(guó)腦血管病雜志,2012,9:403.