心臟康復(fù)在心血管疾病中的研究進(jìn)展

袁經(jīng)林 賴 平 楊 晨 鐘一鳴

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 贛州 341000)

2007年，美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AACVPR/AHA)將心臟康復(fù)定義為涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、教育、咨詢及行為干預(yù)的綜合長(zhǎng)期康復(fù)計(jì)劃〔1〕。心臟康復(fù)的目的是限制心血管疾病對(duì)生理和心理的影響；控制心臟病癥狀；促進(jìn)和縮短心臟事件后的恢復(fù)時(shí)間；減少再一次心臟事件或心臟狀況惡化的危險(xiǎn)；穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程；提高患者的心理；社會(huì)和職業(yè)適應(yīng)能力。薈萃分析表明，心臟康復(fù)可以使心血管病患者減少高危因素，提高生活質(zhì)量，降低再住院率和死亡率〔2〕。在當(dāng)前大多數(shù)心血管臨床實(shí)踐指南中，心臟康復(fù)已被列入Ⅰ類推薦。

1 心臟康復(fù)

1.1醫(yī)學(xué)評(píng)估 根據(jù)患者的疾病癥狀和完整病史資料，了解患者身體狀況、危險(xiǎn)分層、既往健康狀態(tài)和生活質(zhì)量，從而指導(dǎo)后期的治療和康復(fù)。心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)估包括生物學(xué)病史評(píng)估、危險(xiǎn)因素評(píng)估、心血管功能和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估〔3〕。評(píng)估貫穿整個(gè)過(guò)程，以確保心臟康復(fù)安全有效進(jìn)行，為患者提供個(gè)性化、最優(yōu)化康復(fù)方案。

1.2心血管危險(xiǎn)因素矯正 心血管病與多種危險(xiǎn)因素有關(guān)，通過(guò)避免和干預(yù)這些危險(xiǎn)因素，可以降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。心血管危險(xiǎn)因素矯正包括完全戒煙；調(diào)節(jié)血脂目標(biāo)為高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)>60 mg/dl，空腹總膽固醇(TC)<200 mg/dl，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<100 mg/dl，三酰甘油(TG)<150 mg/dl；控制血壓目標(biāo)為<140/90 mmHg或?qū)τ诠谛牟』颊吆喜⑻悄虿』蚰I功能不全目標(biāo)血壓<130/80 mmHg；控制體重指數(shù)(BMI)為18.5～24.9 kg/m2；控制血糖，糖化血紅蛋白(HbAlc)目標(biāo)是低于7%〔4〕。

1.3運(yùn)動(dòng)康復(fù) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的有益性和安全性已為大量研究所證實(shí)〔5〕。每個(gè)患者須根據(jù)癥狀限制性運(yùn)動(dòng)測(cè)試制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，由低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率。運(yùn)動(dòng)方式簡(jiǎn)單分為有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)和將有氧運(yùn)動(dòng)與無(wú)氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的阻力運(yùn)動(dòng)。其中步行和慢跑是心臟康復(fù)中最簡(jiǎn)單、最易被接受的運(yùn)動(dòng)類型。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)參與心臟康復(fù)計(jì)劃患者的安全性及運(yùn)動(dòng)有效性有直接影響〔6〕，是運(yùn)動(dòng)處方中最重要的組成部分。評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法有很多，AHA建議健康成人通過(guò)220-年齡計(jì)算出最大心率(HRmax)，然后運(yùn)動(dòng)靶心率為HRmax的70%～85%。運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間一般為15～60 min，最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20～40 min。建議以每周3次的頻率開(kāi)始，持續(xù)3～6個(gè)月。

1.4健康教育 入院后由專業(yè)臨床醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)健康教育，內(nèi)容包括心血管病的病因、治療策略、并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)措施、飲食原則，用藥指導(dǎo)及家庭保健。教育形式包括由健康教育小組授課、咨詢解答、遠(yuǎn)程媒體教育、發(fā)宣傳冊(cè)、病友討論等。對(duì)患者實(shí)施綜合的自我管理教育，與其協(xié)商制定適合自己的個(gè)性化管理計(jì)劃。出院后鼓勵(lì)患者門(mén)診隨診，臨床醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，了解患者的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，提高治療依從性。同時(shí)囑家屬多關(guān)注并督促患者改變不良的生活方式、執(zhí)行自我管理計(jì)劃，使其感到受重視、增加信心、堅(jiān)持不懈。研究結(jié)果證實(shí)健康教育在冠心病患者心臟康復(fù)中的重要意義，在以高血壓、冠心病為代表的生活方式相關(guān)性疾病中的地位更為重要，健康教育的方案值得研究〔7〕。

1.5心理社會(huì)支持 心血管疾病及急性事件發(fā)生后也可以導(dǎo)致相應(yīng)的心理變化。心血管疾病患者需長(zhǎng)期規(guī)律服用藥物，患病周期長(zhǎng)，往往缺乏對(duì)疾病和治療方式的了解，容易出現(xiàn)心理焦慮、抑郁等問(wèn)題，且經(jīng)常被忽視。推薦對(duì)所有心臟康復(fù)患者常規(guī)評(píng)估是否存在抑郁、焦慮、煩躁、恐怖、悲觀、失望等心理異常。研究表明，在心臟康復(fù)患者評(píng)估中，抑郁者占29.0%～68.4%〔8〕。評(píng)估結(jié)果提示為重度焦慮、抑郁的患者，需請(qǐng)心理咨詢師給予心理干預(yù)和藥物治療。評(píng)估結(jié)果為輕度或中度的患者，可以給予正確的疾病認(rèn)識(shí)教育、輔助心理疏導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者更多關(guān)愛(ài)、精神支持，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬提供更多的家庭關(guān)注與幫助。

2 心臟病康復(fù)的臨床應(yīng)用

2.1心力衰竭 心力衰竭是由多種原因?qū)е滦氖冶醚?或)充盈功能低下，是各種心臟病進(jìn)展的終末階段。隨著人口老齡化，心血管病的疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，心力衰竭發(fā)病率有上升趨勢(shì)，且預(yù)后較差，已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)最重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)急、慢性心力衰竭診治指南再次強(qiáng)調(diào)了慢性心力衰竭患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療的重要性和必要性〔9〕。慢性心力衰竭分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭，舒張性心力衰竭又稱為左心室射血分?jǐn)?shù)保存的心力衰竭，目前的大部分研究只針對(duì)收縮性心力衰竭患者，舒張性心力衰竭未得到足夠重視。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心臟康復(fù)的核心，需要對(duì)慢性心力衰竭患者制定科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)處方，才能保障患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)安全有效。目前慢性心力衰竭的有氧運(yùn)動(dòng)缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案，建議慢性心力衰竭患者選擇可以改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)，輔助抗阻運(yùn)動(dòng)和彈性運(yùn)動(dòng)。心臟康復(fù)可以改善慢性心力衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)功能、改善心臟功能、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、改善心肺儲(chǔ)備功能、改善生活質(zhì)量、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、降低炎性因子水平、改善其神經(jīng)內(nèi)分泌環(huán)境〔10～13〕。參與心臟康復(fù)可以減少慢性心力衰竭患者反復(fù)住院次數(shù)、減緩惡化進(jìn)程、預(yù)防心血管事件發(fā)生、提高生活質(zhì)量和可能降低遠(yuǎn)期死亡率〔14，15〕。Koukoui等〔16〕通過(guò)比較冠心病引起的心力衰竭患者組和非冠心病引起的心力衰竭患者組心臟康復(fù)的效果，提示心臟康復(fù)有效，但在不同病因?qū)е碌男牧λソ呋颊咧袥](méi)有差別。舞蹈療法提高慢性心力衰竭患者最大攝氧量和基本健康生活質(zhì)量但不會(huì)增加不良事件的發(fā)生，可以作為運(yùn)動(dòng)康復(fù)的一個(gè)參考〔17〕。

2.2急性心肌梗死 隨著生活方式的不合理人群的增多，急性心肌梗死的發(fā)病率逐漸上升，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)〔18〕。循證藥物時(shí)代的到來(lái)和冠心病心肌梗死介入治療技術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的發(fā)展，使冠心病的治療結(jié)局得到了極大改善。心肌梗死患者的病死率已呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但我國(guó)冠心病和心肌梗死的發(fā)病率仍不斷攀升〔19〕。心臟康復(fù)最早開(kāi)始于急性心肌梗死患者的早期活動(dòng)，從1970 開(kāi)始，歐美國(guó)家實(shí)施的急性心肌梗死患者“3 w住院期”成為了常規(guī)。心臟康復(fù)在冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)(CABG)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)后的冠心病患者作為ⅠA級(jí)推薦，在我國(guó)心血管界的應(yīng)用尚未得到足夠重視〔20〕。急性心肌梗死患者行心臟康復(fù)后能提高左心室功能〔21，22〕。Kim等〔23〕分析8例心搏驟停復(fù)蘇后急性心肌梗死患者和15例無(wú)心搏驟停急性心肌梗死患者行6 w運(yùn)動(dòng)康復(fù)，兩組左室射血分?jǐn)?shù)和左室張力較前有提高，提示心臟康復(fù)在高風(fēng)險(xiǎn)的急性心肌梗死患者同樣有效且可以執(zhí)行。心臟康復(fù)能顯著提高急性心肌梗死患者室間隔動(dòng)度及E/A的比值，特別是合并高血壓的患者〔24〕。Chen等〔25〕對(duì)834例急性心肌梗死患者分析，院內(nèi)心臟康復(fù)能降低心肌梗死復(fù)發(fā)和減少醫(yī)療費(fèi)用。早期心臟康復(fù)可以有效改善CABG術(shù)后患者恢復(fù)情況，并且不會(huì)增加心臟事件風(fēng)險(xiǎn)〔26〕。Tavella等〔27〕分析了澳大利亞3 582例急性心肌梗死患者，參加心臟康復(fù)的人群占43%，他們的臨床特點(diǎn)是：平均年齡更年輕，女性比例更少，主動(dòng)吸煙者更多。心肌梗死后參加心臟康復(fù)比例從2006年的38%增加到2013年的57%，1年的心臟康復(fù)后病死率減少29%〔28〕。心肌梗死合并糖尿病組與未合并糖尿病組行心臟康復(fù)計(jì)劃，1年后對(duì)比前者仍表現(xiàn)更低的運(yùn)動(dòng)耐量，但運(yùn)動(dòng)耐量較前都有提高〔29〕。

2.3冠心病 我國(guó)冠心病死亡率呈上升趨勢(shì)，隨年齡的增加而增加，40歲開(kāi)始顯著上升，其遞增趨勢(shì)近似于指數(shù)關(guān)系〔30〕。冠心病上游治療在冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中具有至關(guān)重要的地位〔31〕。Conraads等〔32〕研究表明，無(wú)論是采取間斷有氧訓(xùn)練還是中等強(qiáng)度的序貫訓(xùn)練，患者最大攝氧量可得到顯著提高(20.3%～22.7%)，反映冠心病患者心絞痛閾值顯著提高。冠心病患者須開(kāi)展全程規(guī)律的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)，以改善預(yù)后及維持良好的生活方式。Karmali等〔33〕發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于未參與者，參與了心臟康復(fù)的人群死亡率有明顯下降(21%～34%)。心臟康復(fù)同樣有劑量效應(yīng)，參與了更長(zhǎng)療程的人群預(yù)后更好。心臟康復(fù)對(duì)于冠心病患者自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能、內(nèi)皮祖細(xì)胞的炎癥狀態(tài)也有顯著的改善作用〔34～36〕。心臟康復(fù)可以矯正心血管危險(xiǎn)因素、降低發(fā)病率及死亡率、改善生活質(zhì)量〔37〕。

2.4心臟瓣膜置換 近年退行性瓣膜病、缺血性瓣膜病的發(fā)病率逐步上升，主要涉及高齡老人。歐洲心臟瓣膜病以退行性病變?yōu)橹?，隨年齡增長(zhǎng)而增加，在年齡>75歲患者中可高達(dá)12%以上〔38〕。心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的有效手段，瓣膜置換術(shù)作為開(kāi)胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，恢復(fù)較慢，生活質(zhì)量明顯受到影響。術(shù)后心臟康復(fù)能夠顯著提升心臟病瓣膜置換術(shù)患者的心功能和生活質(zhì)量〔39～41〕，Goel等〔42〕經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)證實(shí)對(duì)85歲以上行心臟瓣膜置換手術(shù)后的老人實(shí)施早期心臟康復(fù)，對(duì)其盡早恢復(fù)日常生活和提高生活質(zhì)量有積極促進(jìn)作用。參與心臟康復(fù)能減少瓣膜置換合并冠脈旁路移植患者長(zhǎng)期死亡率。Sibilitz等〔43〕一項(xiàng)臨床研究表明，參與心臟康復(fù)提高心臟瓣膜置換術(shù)后患者的體力但未能改善其心理健康。

2.6心臟移植 心臟移植術(shù)是世界公認(rèn)的治療終末期心臟疾病的方法，隨著手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、離體心臟保存技術(shù)的進(jìn)步、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜活檢技術(shù)的開(kāi)展和新型免疫抑制劑的應(yīng)用，使得心臟移植手術(shù)有了長(zhǎng)足發(fā)展。心臟作為人體單一器官其功能具有不可替代性，因此，有學(xué)者稱心臟移植手術(shù)依然是治療終末期心臟疾病“金標(biāo)準(zhǔn)”。國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)(ISHLT)報(bào)告，已注冊(cè)心臟移植病例的中位存活期為11年〔44〕。心臟移植患者在手術(shù)后平均24.9個(gè)月轉(zhuǎn)診心臟康復(fù)和冠脈旁路移植患者心臟康復(fù)后分別提升最大攝氧量2.4 ml·kg-1·min-1和5.5 ml·kg-1·min-1〔45〕。Karapolat等〔46〕把40例心臟移植病人隨機(jī)分為兩組，住院期間運(yùn)動(dòng)康復(fù)能明顯提升心臟移植患者心臟功能，但家庭內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)組卻沒(méi)有明顯改善。Chang等〔47〕分析1例小兒二次心臟移植的病例，兩次都行心臟康復(fù)，第一次移植后6個(gè)月內(nèi)最大攝氧量增加2.56 ml·kg-1·min-1；第二次移植后1年最大攝氧量增加7.22 ml·kg-1·min-1。手術(shù)后早期心臟康復(fù)能明顯提高心臟移植心臟功能和生活質(zhì)量〔48，49〕。

綜上，心臟康復(fù)經(jīng)歷了七十多年的發(fā)展，在控制心血管病危險(xiǎn)因子和延緩疾病進(jìn)程中得到廣泛的應(yīng)用并取得顯著成效。目前心臟康復(fù)治療總的參與率較低，患者依從性較差，能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期執(zhí)行的更少，如何才能較迅速地推廣和改善心臟康復(fù)相關(guān)程序值得進(jìn)一步研究。近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)等新元素加入心臟康復(fù)中，旨在探索和制定更科學(xué)有效的心臟康復(fù)計(jì)劃。對(duì)不同的心血管疾病患者需要臨床醫(yī)師根據(jù)具體情況制定一整套個(gè)性化方案，才能保證心臟康復(fù)的安全性和有效性。心臟康復(fù)療效已被大家所認(rèn)可，深入研究心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的作用機(jī)制可能為心血管疾病患者改善預(yù)后提供新思路。