老年期癡呆癥與抑郁相關性

鄭佳映 陳雪萍

(杭州師范大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310036)

老年期癡呆癥作為老年期常見的慢性進行性精神衰退性疾病，已成為繼腫瘤、心臟病、腦血管病之后引起老年人死亡的第四大病因。疾病不僅影響患者及其家屬的身心健康，同時高額的醫(yī)療、照料成本加重了社會負擔。國內對老年期癡呆癥的研究主要集中在流行病學調查、藥物治療、非藥物干預領域，心理層面的學術研究相對較少。抑郁是老年人群中極為常見的負性情緒，同時也是癡呆的行為和心理癥狀(BPSD)之一。本文對國內外相關文獻進行綜述。

1 老年期癡呆癥與抑郁的臨床表現(xiàn)

老年期癡呆主要表現(xiàn)為認知功能障礙。由于疾病常伴有精神及行為障礙，國際老年精神病學會(IPA)于1996年制定了一個新的疾病現(xiàn)象學術語：BPSD〔1〕，指癡呆患者經常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內容、心境及行為。具體表現(xiàn)為有焦慮、抑郁、淡漠、激越、妄想、幻覺、睡眠障礙、沖動攻擊、行為怪異、飲食障礙、性行為異常等〔2〕。抑郁是最常見的老年期精神障礙，主要表現(xiàn)為持續(xù)性的情緒低落。老年人受老化過程中身心變化的影響，其抑郁癥狀表現(xiàn)往往不典型，在臨床表現(xiàn)上除了具有一般抑郁癥的典型癥狀外，有其自身的特點：以反應遲鈍、應答緩慢為主要形式的思維障礙；認知功能減退；主動性活動和語言減退等。

老年期癡呆和抑郁雖然分屬于不同的臨床范疇，但兩者有諸多共同的特征，如存在記憶力和注意力減退、執(zhí)行功能下降、軀體化癥狀等；在疾病初始階段，兩類疾病的表現(xiàn)均不典型，常被認為是機體衰老的正常表現(xiàn)；癡呆的特異性神經病理表現(xiàn)和抑郁的疾病過程存在相似的機制〔3〕。這都增加了兩病共存時疾病的鑒別難度。但在對疾病進行護理干預前，首先需明確患者是伴癡呆癥的抑郁還是伴抑郁的癡呆癥，對癥干預，確保干預效果最大化。

2 老年期癡呆癥與抑郁共病

2.1抑郁在老年期癡呆癥患者中的診斷標準和評估工具 抑郁的常用診斷標準包括國際疾病分類第10版(ICD-10)、美國精神病學會精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)和中國精神障礙分類與診斷標準(CCMDD-3)等。由于老年期癡呆癥和抑郁在臨床表現(xiàn)、病理機制等方面存在一定的相似性，同時癡呆癥會掩蓋抑郁的臨床表現(xiàn)，研究表明〔4〕，抑郁在癡呆患者與在非癡呆患者中具體癥狀不同，前者較少表現(xiàn)出抑郁的核心癥狀如情緒低落、絕望、自責等，更多的表現(xiàn)為淡漠、焦慮、幻覺。為此，美國國家精神衛(wèi)生研究所根據DSM-Ⅳ制定基于癡呆癥患者人群的抑郁診斷標準(PDC-dAD)〔5〕：標準中增加了“易怒”和“社會隔離/回避”癥狀，刪除原版本中與癡呆癥狀相似的“注意力不集中”一項，共有10條癥狀。該標準規(guī)定，若在連續(xù)2 w內，癡呆癥患者表現(xiàn)出其中的3項即可診斷為抑郁。這在一定程度上導致癡呆患者依據PDC-dAD標準確診的抑郁患者比依ICD-10、DSM-Ⅳ標準確診的更多[6～8]。雖然有研究證實該標準能夠有效運用于癡呆癥患者中〔9〕，但該診斷標準尚存爭議。首先在抑郁癥狀方面，并非所有學者認同癡呆患者與非癡呆患者中表現(xiàn)存在差異〔10〕；其次，診斷標準中只需具有3項癥狀即可確診抑郁仍缺乏說服力〔9〕。目前，我國僅臺灣地區(qū)有學者對該標準進行研究，對于CCMDD-3和PDC-dAD標準在實際運用中的區(qū)別尚不明確。

在老年期癡呆患者抑郁情況的調查研究中，抑郁的評估量表主要分為兩類，一類是通過神經精神癥狀問卷(NPI)、劍橋老年精神疾病檢查量表(CAMDEX)等對患者進行包括抑郁在內的精神行為癥狀綜合評估，另一類是運用康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD)、老年抑郁量表(GDS)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)等對抑郁癥狀進行單獨評估。量表評價方式分為自評和他評兩種形式，如NPI是通過詢問癡呆患者的直接照顧者評估患者情況；而CSDD屬觀察性量表，由知情者和患者提供信息同時通過評估者的觀察對患者進行評估。他人形式的評估需選擇與患者密切接觸的合適知情者，自評形式評估對患者認知功能有較高的要求。另外，不同量表在社區(qū)人群、住院患者等不同人群使用時信效度不同，故在調查研究時，應根據具體情況選擇合適的量表。

2.2兩者共病率 抑郁是癡呆患者中常見的心理癥狀。在對癡呆患者進行精神行為癥狀綜合評估中，Zuidema等〔11〕對1 322例護理院癡呆癥患者進行調查發(fā)現(xiàn)20%的患者出現(xiàn)抑郁癥狀；Lyketsos等〔12〕進行的一項大樣本人群調查結果顯示32%癡呆癥患者中有抑郁癥狀；張云等〔13〕在1 271例老年期癡呆癥患者調查時發(fā)現(xiàn)14.4%患者存在抑郁癥狀。Mussele 等〔14〕運用CSDD對402例癡呆癥患者進行橫斷面調查時發(fā)現(xiàn)25%患者出現(xiàn)抑郁癥狀。Zhao等〔15〕對發(fā)表于2011～2014年48項研究進行meta分析，顯示42%癡呆癥患者存在抑郁癥狀。因各類調查對抑郁、癡呆診斷標準、評估工具不同，且受調查人群年齡、服藥情況等因素影響，調查結果不盡相同。此外，不同類型、不同階段的癡呆癥，其抑郁的表現(xiàn)患病情況可能存在差異。但目前對抑郁和癡呆癥兩者的高共病率〔16〕已達成共識，在對老年期癡呆癥患者進行干預時，應關注其心理健康狀況，防止兩類疾病相互影響，加速疾病的進展。

3 老年期癡呆癥與抑郁的關系

3.1抑郁是老年期癡呆癥的危險因素 為驗證該假說開展的調查研究多以前瞻性研究為主，其中也不乏回顧性研究。Dotson等〔17〕對1 239名社區(qū)老年人群進行平均24.7年的跟蹤調查，采用流調中心抑郁量表(CES)每兩年對老年人抑郁情況進行評估，臨床癡呆評定量表(CDR)評估認知功能，按DSM-Ⅲ-R為標準對癡呆進行確診，該研究結果表明，老年人存在越多的抑郁癥狀，其日后患癡呆的風險越高，尤其是血管性癡呆，但抑郁不會增加輕度認知障礙(MCI)患病風險。Richard等〔18〕對2 160名年齡在65歲以上的社區(qū)老年人進行18～24個月的隨訪，結果證實抑郁會增加癡呆癥患病風險1.7倍，加速MCI發(fā)展為癡呆。Tam等〔19〕對81例抑郁癥患者和468例非抑郁社區(qū)老人進行2年的隨訪，表明抑郁是癡呆的獨立危險因素，晚發(fā)性抑郁會增加癡呆患病風險的3.44倍。此外，有meta分析也證實了該假說〔20〕。但目前抑郁作為老年期癡呆癥的危險因素仍存在爭議。

首先，對癡呆癥的類型而言，阿爾茨海默癥最為常見，但由于血管病或血管損傷是引起血管性癡呆和抑郁共同的病理機制，有諸多研究表明抑郁在血管性癡呆中比阿爾茨海默病患者中多見〔21〕，另外有研究表明〔22〕，抑郁會增加血管性癡呆的患病率，而不會增加阿爾茨海默病患病率。由此可見，在調查研究中，如未對癡呆類型加以缺乏，會導致研究結果產生偏差。其次，是出現(xiàn)抑郁癥狀的時間，多數調查對老年人群當前的抑郁狀況進行調查、隨訪，無法排除抑郁作為癡呆癥早期臨床表現(xiàn)這一因素干擾，使得該假說說服力不足。故未來研究中，進行回顧性研究時應了解癡呆癥患者是否存在早發(fā)性抑郁；對于前瞻性研究，可在研究對象步入老年期前就開始進行隨訪。第三，倘若抑郁是老年期癡呆癥的危險因素，那么如有強有力的證據證明通過緩解、改善抑郁癥狀可降低老年期癡呆癥的發(fā)病率，則能從側面證明該假說。

3.2抑郁是老年期癡呆癥的早期表現(xiàn) 如前所述，有諸多研究證實抑郁是老年期癡呆癥的危險因素，但由于研究中干擾因素諸多，對此說法尚未達成一致的共識。Chen等〔23〕在美國賓夕法尼亞州社區(qū)隨機選取1 366名65歲以上老年人進行跟蹤調查，試圖通過調查研究對象癡呆癥開始患病時間而非確診時間來探索癡呆和抑郁的關系，調查結果顯示抑郁僅在很小程度上增加癡呆患病風險，差異無統(tǒng)計學意義，且由于置信區(qū)間較大，并不能很好地說明抑郁是癡呆的危險因素，因此，研究者認為抑郁是癡呆癥的前驅癥狀或早期臨床表現(xiàn)。

隨著調查研究的深入及BPSD概念的提出，人們逐漸意識到抑郁在老年期癡呆癥患者人群中的普遍性，有學者倡導將抑郁作為老年期癡呆癥診斷思路和步驟中[24,25]，認為在老年人群中，晚發(fā)性抑郁、MCI和癡呆可能是一個連續(xù)的過程，抑郁是老年期癡呆癥的早期表現(xiàn)而非危險因素〔26〕。Palmer等〔27〕對年齡75～95歲的185例認知功能正常和47例MCI的老年人進行為期3年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，抑郁并不能作為MCI發(fā)展為癡呆的危險因素，抑郁和癡呆的高共病率可能是兩疾病間存在某些相關的神經病理學機制，因此抑郁是癡呆癥臨床癥狀出現(xiàn)前的征兆。Li等〔28〕對3 410名年齡在65歲以上的無癡呆老年人進行為期15年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與無抑郁疾病史的老年人相比，晚發(fā)性抑郁患者日后發(fā)展為癡呆的可能性更高，而早發(fā)性抑郁并不會增加癡呆的患病風險，晚發(fā)性抑郁是癡呆癥的早期臨床表現(xiàn)。

綜上，圍繞著癡呆和抑郁所開展的研究多以前瞻性調查為主，雖然兩疾病會出現(xiàn)相似的神經病理表現(xiàn)，但目前仍缺乏能夠被廣泛接受的生物學標記物，故在探索兩疾病關系時存在一定的主觀性。不論抑郁是老年期癡呆癥的危險因素還是早期臨床表現(xiàn)，都應對癥狀密切觀察，警惕疾病加速發(fā)展。

1潘元青,梁海乾.癡呆的行為和心理癥狀：來自輕度認知損傷的證據〔J〕.中國老年學雜志,2014；34(12):3510-3.

2賈建平.中國癡呆與認知障礙診治指南〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:21-7.

3曹月洲.抑郁和癡呆的關系〔J〕.實用老年醫(yī)學,2015；29(4):279-82.

4Janzing JGE,Hooijer C,Zitman FG,etal.Depression in subjects with and without dementia:a comparison using GMS-AGECAT〔J〕.Int J Geriatr Psychiatry,2002；17(1):1-5.

5Olin JT,Katz IR,Meyers BS,etal.Provisional diagnostic criteria for depression of Alzheimer disease:rationale and background〔J〕.Am J Geriatric Psychiatry,2002；10(2):129-41.

6Vilalta-Franch J,Garre-Olmo J,López-Pousa S,etal.Comparison of different clinical diagnostic criteria for depression in Alzheimer disease〔J〕.Am J Geriatric Psychiatry,2006；14(7):589-97.

7Barca ML,Engedal K,Selbk G.A reliability and validity study of the cornell scale among elderly inpatients,using various clinical criteria〔J〕.Dement Geriatric Cognit Disord,2010；29(5):438-47.

8Chiu PY,Steffens D,Chen PK,etal.Depression in Taiwanese patients with Alzheimer′s disease determined by the National Institutes of Mental Health Provisional Criteria〔J〕.Int Psych,2012；24(8):1299-305.

9Teng E,Ringman JM,Ross LK,etal.Diagnosing depression in Alzheimer disease with the national institute of mental health provisional criteria〔J〕.Am J Geriatric Psychiatry,2008；16(6):469-77.

10Engedal K,Barca ML,Laks J,etal.Depression in Alzheimer′s disease:specificity of depressive symptoms using three different clinical criteria〔J〕.Int J Geriatric Psychiatry,2011；26(9):944-51.

11Zuidema SU,Derksen E,Verhey FR,etal.Prevalence of neuropsychiatric symptoms in a large sample of Dutch nursing home patients with dementia〔J〕.Int J Geriatric Psychiatry,2007；22(7):632-8.

12Lyketsos CG,Lopez O,Jones B,etal.Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment:results from the cardiovascular health study〔J〕.JAMA,2002；288(12):1475-83.

13張 云,薛海波,呂 軍,等.上海老年期癡呆患者行為和精神癥狀評估分析〔J〕.中國康復理論與實踐,2010；16(6):516-8.

14Mussele S,Bekelaar K,Le Bastard N,etal.Prevalence and associated behavioral symptoms of depression in mild cognitive impairment and dementia due to Alzheimer′s disease〔J〕.Int J Geriatric Psychiatry,2013；28(9):947-58.

15Zhao QF,Tan L,Wang HF,etal.The prevalence of neuropsychiatric symptoms in Alzheimer′s disease:systematic review and meta-analysis〔J〕.J Affect Disord,2016；190:264-71.

16Borsje P,Wetzels RB,Lucassen PL,etal.The course of neuropsychiatric symptoms in community-dwelling patients with dementia:a systematic review〔J〕.Int Psych,2015；27(3):385-405.

17Dotson VM,Beydoun MA,Zonderman AB.Recurrent depressive symptoms and the incidence of dementia and mild cognitive impairment〔J〕.Neurology,2010；75(1):27-34.

18Richard E,Reitz C,Honig LH,etal.Late-life depression,mild cognitive impairment,and dementia〔J〕.JAMA Neurol,2013；70(3):374-82.

19Tam CW,Lam LC.Association between late-onset depression and incident dementia in Chinese older persons〔J〕.East Asian Arch Psychiatry,2013；23(4):154-9.

20Gao Y,Huang C,Zhao K,etal.Depression as a risk factor for dementia and mild cognitive impairment:a meta-analysis of longitudinal studies〔J〕.Int J Geriatric Psychiatry,2013；28(5):441-9.

21Gutzmann H,Qazi A.Depression associated with dementia〔J〕.Z Gerontol Geriatr,2015；48(4):305-11.

22Lenoir H,Dufouil C,Auriacombe S,etal.Depression history,depressive symptoms,and incident dementia:the 3C Study〔J〕.J Alzheimers Dis,2011；26(1):27-38.

23Chen P,Ganguli M,Mulsant BH,etal.The temporal relationship between depressive symptoms and dementia:a community-based prospective study〔J〕.Arch General Psychiatry,1999；56(3):261-6.

24王蔭華.神經心理評估在臨床癡呆診斷中的應用〔J〕.中國神經免疫學和神經病學雜志,2010；17(6):399-401.

25賈建平,王蔭華,張朝東,等.中國癡呆與認知障礙診治指南 (一):癡呆診斷流程〔J〕.中華醫(yī)學雜志,2011；91(9):577-81.

26Panza F,Frisardi V,Capurso C,etal.Late-life depression,mild cognitive impairment,and dementia:possible continuum〔J〕?Am J Geriatric Psychiatry,2010；18(2):98-116.

27Palmer K,Berger A,Monastero R,etal.Predictors of progression from mild cognitive impairment to Alzheimer disease〔J〕.Neurology,2007；68(19):1596-602.

28Li G,Wang LY,Shofer JB,etal.Temporal relationship between depression and dementia:findings from a large community-based 15-year follow-up study〔J〕.Arch Gen Psychiatry,2011；68(9):970-7.