胸椎管狹窄癥的手術(shù)治療

桑衛(wèi)華 趙 曄 孫洪江

(滄州市中心醫(yī)院骨一科，河北 滄州 061000)

胸椎管狹窄癥(TSS)是由于先天性、退變性或內(nèi)分泌及全身系統(tǒng)性疾病等因素導致胸椎管橫斷面減小而產(chǎn)生的胸髓壓迫綜合征〔1〕。TSS發(fā)病率相對頸椎管狹窄及腰椎管狹窄較低〔2～4〕，但胸椎管與脊髓緩沖空間極小、手術(shù)風險極大、并發(fā)癥較多〔5,6〕，手術(shù)方式多樣?，F(xiàn)就TSS手術(shù)方法及并發(fā)癥研究進展進行綜述。

1 手術(shù)方法

保守治療對TSS無效，手術(shù)是唯一有效方式〔2,3,7〕。Aizawa等〔8,9〕報道，患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復情況與術(shù)前脊髓受損的程度、病程長短密切相關(guān)，脊髓受損輕的、病程短的患者神經(jīng)功能恢復好。Chang等〔10〕研究與此類似，手術(shù)療效與患者臨床癥狀出現(xiàn)的時間相關(guān)，通過對比臨床癥狀出現(xiàn)時間在2年內(nèi)與超過2年的患者術(shù)后神經(jīng)功能改善率，前者明顯優(yōu)于后者。針對不同原因引起的TSS手術(shù)方式也不同。

1.1脊髓后方壓迫引起的TSS手術(shù)方法及療效 常見的從脊髓后方壓迫引起的TSS的原因有，胸椎黃韌帶骨化(OLF)、黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚等，此類型的TSS宜從后方行減壓術(shù)。文獻報道的常見減壓方式有椎板成形術(shù)、椎板開窗術(shù)、半椎板或全椎板切除術(shù)、包含部分關(guān)節(jié)突的椎板切除術(shù)等。最經(jīng)典的手術(shù)方式為“揭蓋式”椎板切除術(shù)，此手術(shù)的技術(shù)要點為：咬除棘突，高速磨鉆沿雙側(cè)關(guān)節(jié)突中點開骨槽，切斷頭側(cè)及尾側(cè)的鏈接，巾鉗夾持下神經(jīng)剝離子分離硬膜與骨化韌帶間的粘連。陳仲強等〔11〕報道，應用此術(shù)式治療的135例OLF型TSS患者，術(shù)后82例平均隨訪5年6個月，術(shù)后優(yōu)良率為74.4%,有效率為92.7%。Vleggeert-Lankamp等〔12〕報道的TSS合并軟骨發(fā)育不全的20例患者均行后路減壓，術(shù)中應用高速磨鉆，去除部分關(guān)節(jié)突擴大減壓范圍，術(shù)中見硬膜搏動為減壓充分，術(shù)后均取得良好效果。Yuan等〔13〕報道的應用術(shù)中三維導航系統(tǒng)輔助后路減壓治療胸椎OLF，術(shù)中高速磨鉆連接到三維導航系統(tǒng)上可清晰看到OLF的邊緣，減壓安全、徹底。14例患者平均隨訪3.9年，恢復率為52.7%。李方財?shù)取?4〕報道的椎板分解切除法治療CT顯示骨化黃韌帶為厚結(jié)節(jié)型TSS：咬除棘突，磨薄椎板，先沿雙側(cè)關(guān)節(jié)突中線開槽，不進椎管，再于椎板中間開槽進入椎管，直視下分離粘連的硬膜，最后將椎板連同骨化黃韌帶外翻、切除，此法類似“雙開門式”椎板切除術(shù)。適用于椎管嚴重狹窄的厚結(jié)節(jié)型黃韌帶骨化型TSS，術(shù)后優(yōu)良率為82.8%。趙瑩等〔15〕報道的經(jīng)根黃通道減壓治療連續(xù)型胸椎OLF 56例，術(shù)后平均改善率為(75.24±18.01)%，優(yōu)良率為91.07%。胸椎OLF常合并硬脊膜骨化，有研究認為可同時切除骨化的硬脊膜，可取得良好的療效〔16,17〕。王歡等〔18〕報道的經(jīng)椎弓根椎管后側(cè)方整塊切除術(shù)治療TSS，其術(shù)式特點為：經(jīng)椎弓根通道開槽，不進入椎管，“單開門”式取下椎板，其減壓范圍為椎管的后壁及雙側(cè)壁，達270°，對于下胸椎不穩(wěn)者給予椎弓根釘內(nèi)固定。減壓范圍較廣，減壓效果肯定，由于不直接進入椎管，對脊髓影響較小，脊髓損傷并發(fā)癥較少。用此法治療23例患者，平均隨訪30個月，療效肯定。胸椎后路椎板連帶部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除減壓術(shù)對TSS患者短期隨訪效果確切，但長期隨訪可能出現(xiàn)胸椎后凸畸形等并發(fā)癥。趙敏等〔19〕報道，經(jīng)后路鈦網(wǎng)椎管成形術(shù)與全椎板減壓治療TSS的對比研究中，鈦網(wǎng)組術(shù)后神經(jīng)功能改善的優(yōu)良率明顯高于對照組。鈦網(wǎng)椎管成形對術(shù)后椎管起到較好的即刻保護作用，減少術(shù)后粘連。為了盡可能維持脊柱的穩(wěn)定性同時起到對胸脊髓減壓的目的，Kim等〔20〕報道了經(jīng)單側(cè)椎板切除并行雙側(cè)減壓，此術(shù)式保留了對側(cè)關(guān)節(jié)突、椎板及中線的韌帶結(jié)果，減少了術(shù)后胸椎過度后凸的發(fā)生率，術(shù)后恢復率為33.2%，術(shù)后減壓節(jié)段硬膜囊橫斷面積由術(shù)前平均57.56 mm增至111.8 mm。劉輝等〔21〕報道的經(jīng)椎板間開窗術(shù)去除椎板及骨化的黃韌帶進行減壓，其手術(shù)方式對整個脊柱損傷小，對其穩(wěn)定性影響小，術(shù)后神經(jīng)癥狀改善明顯；但此術(shù)式存在可能減壓不徹底、脊髓從窗口疝出、脊髓損傷等風險。

1.2脊髓前方壓迫引起的TSS手術(shù)方法及療效 常見的從脊髓前方壓迫引起的TSS的原因有，胸椎間盤突出(TDH)、胸椎后縱韌帶骨化(OPLL)、胸椎后緣骨贅等，與胸椎后方壓迫引起的TSS相比，手術(shù)處理起來難度更大。由于胸椎生理性后凸，單純的去除椎管后壁減壓來治療脊髓前方的壓迫效果較差，不像頸脊髓因“弓弦原理”向后漂移進行間接減壓。術(shù)中脊髓腹側(cè)致壓物的定位、性質(zhì)及減壓是否完全均可通過術(shù)中超聲提供即刻的影像依據(jù)〔22〕。常見的TDH手術(shù)入路有：側(cè)前方入路間盤切除、側(cè)后方入路間盤切除、后外側(cè)入路間盤切除及經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)等手術(shù)方法。經(jīng)側(cè)前方入路：包括經(jīng)胸腔和胸膜外兩種方法，前路經(jīng)胸腔入路能對T2～T12椎體前部提供寬廣的操作空間，但因其有一定的危險性及較高的開胸并發(fā)癥率〔23〕，因此這一入路較少被采用。胸膜外入路顯露相對較小,此術(shù)式需切除突出椎間盤上位肋骨(包括肋椎關(guān)節(jié))，注意避免損傷胸膜，下位椎弓根的上半部分，上下椎體的后部,軟骨板及間盤。對T10～L1間盤突出者，因膈肌阻擋可切斷膈肌附著點。如果合并有胸椎OPLL，也可通過此入路切除骨化的后縱韌帶。Kenji等〔24〕通過回顧性研究12例TDH合并有胸椎OPLL患者，通過2.5～10.0年的隨訪，發(fā)現(xiàn)此方法可以徹底地清除骨化的后縱韌帶及突出的椎間盤組織，療效滿意。經(jīng)側(cè)后方入路：此入路尤其適用于外側(cè)型椎間盤突出者，方法為：側(cè)臥位,以病椎為中心正中或旁正中切口，切除突出節(jié)段的橫突和肋骨近端,再切除部分椎弓根,從椎體側(cè)后方顯露椎間盤。李少華等〔25〕報道11例TDH患者采用此入路摘除致壓物,術(shù)后隨訪1～8年，優(yōu)良率可達81.1%。常見的后外側(cè)入路為經(jīng)關(guān)節(jié)突入路，即通過切除一側(cè)關(guān)節(jié)突進入側(cè)方顯露出間盤組織。Qi等〔26〕應用此方法治療15例TDH患者，術(shù)后隨訪神經(jīng)功能恢復率為52.8%，且并發(fā)癥相對較低。鄭燕平等〔27〕應用保留棘突椎板的經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療TDH共8例，平均隨訪9個月，療效依據(jù)Epstein標準，優(yōu)6例、良1例、差1例，優(yōu)良率為87.5%。近年來微創(chuàng)經(jīng)胸腔鏡治療TDH的報道增多，此方法有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，但技術(shù)要求高，仍有肺不張、肺炎、氣胸等并發(fā)癥〔28〕。Quint等〔29〕對經(jīng)胸腔鏡技術(shù)治療的167例單階段TDH患者進行前瞻性研究，術(shù)后2年隨訪，視覺模擬評分法(VAS)評分較術(shù)前平均改善4.4分，肌力平均改善4.6分，79%的患者反映疼痛顯著改善，80%反映運動功能恢復滿意，但并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%。對于胸椎OPLL患者的減壓方式同樣包括前路的直接減壓和后路的間接減壓及前后路聯(lián)合或環(huán)形減壓手術(shù)方式。單純行后路椎板切除減壓治療胸椎OPLL，手術(shù)操作簡單、并發(fā)癥少，至于是否需要后路釘棒內(nèi)固定仍有爭議。Yamazaki等〔30〕在一項分組比較研究中得出：對于胸椎OPLL患者單純的椎板切除，術(shù)后改善率為41.9%，遠小于同時施行融合內(nèi)固定的改善率(59.3%)。Yamazaki等〔31〕報道的行胸椎椎管后壁切除減壓經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定治療胸椎OPLL患者共24例，術(shù)后日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)評分平均改善率為58.1%。Tokuhashi等〔32〕對采用后路減壓治療胸椎OPLL的療效進行評估，提出骨化后凸角的概念，即以后縱韌帶骨化最凸處為頂點，分別向頭側(cè)及尾側(cè)椎體后緣劃線，兩線夾角定義為骨化后凸角。作者認為當骨化后凸角度<23°時后路減壓有效，骨化后凸角過大時，應考慮前路減壓術(shù)。孫垂國等〔33〕報道的胸椎管后壁切除聯(lián)合去后凸治療多節(jié)段胸椎OPLL，手術(shù)方法：首先通過“揭蓋式”去除包括壓迫節(jié)段及上下相鄰節(jié)段的椎管后壁；其次選擇對脊髓壓迫最嚴重的OPLL行環(huán)形減壓1～2處并“楔形截骨-直接閉合”去后凸，后路釘棒系統(tǒng)固定。對5例患者隨訪21～27個月，JOA評分改善率75%～100%，平均85.6%。按照改良的Epstein標準評價術(shù)后療效，術(shù)后優(yōu)良率為100%。但此方法手術(shù)時間長，出血量大，并發(fā)癥發(fā)生率相對高。劉曉光等〔34〕提出的“涵洞塌陷法”360°環(huán)形減壓治療胸椎OPLL，手術(shù)要點為：首先胸椎后路去除椎管后壁，解除脊髓后方壓迫，切除殘留的關(guān)節(jié)突，沿椎弓根斜向內(nèi)60°至椎體后壁兩側(cè)去除椎體后1/3松質(zhì)骨，形成一個“涵洞”，分離硬膜前方與椎體后壁和OPLL的粘連后，壓塌“涵洞”壁，取出OPLL塊，后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。對26例患者隨訪6～30個月，平均14個月，癥狀明顯改善，無1例發(fā)生雙下肢癱瘓。Liu等〔35〕通過對多節(jié)段胸椎OPLL單純后路減壓與環(huán)形減壓對比研究，后者術(shù)后恢復率更為明顯。

1.3脊髓前后方同時壓迫引起的TSS手術(shù)方法及療效 脊髓前后方同時受壓的TSS患者并不少見，如胸椎OLF合并胸椎OPLL或TDH，常用的手術(shù)方式包括：前后路聯(lián)合減壓手術(shù)、環(huán)形減壓術(shù)治療。Li等〔36〕胸椎OLF合并胸椎OPLL患者分別采用后路椎板切除減壓、環(huán)形減壓及后路減壓融合內(nèi)固定方法進行比較，發(fā)現(xiàn)后路減壓融合內(nèi)固定組神經(jīng)功能恢復率(62.7%)與環(huán)形減壓組患者(65.1%)相近，均優(yōu)于單純后路減壓組(46.5%)；與環(huán)形減壓組相比，后路減壓內(nèi)固定組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，遠期隨訪療效滿意。徐波等〔37〕采用后路全椎板切除減壓并椎弓根內(nèi)固定治療胸椎OPLL合并OLF患者15例，平均隨訪38.7個月，JOA評分由術(shù)前的(3.9±1.2)分增加至末次隨訪的(10.3±2.5)分，差異有統(tǒng)計學意義，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%，指出此術(shù)式可獲得滿意的臨床療效，但易造成嚴重脊髓損傷，對術(shù)者技巧要求較高。劉法敬等〔38〕報道的經(jīng)關(guān)節(jié)突入路行全椎板切除減壓椎間融合內(nèi)固定治療脊髓腹背側(cè)壓迫型TSS患者19例，術(shù)后隨訪12～26個月，平均16個月，術(shù)后優(yōu)良率為71.43%，隨訪期間未見脊柱不穩(wěn)及內(nèi)固定物松動、斷裂等情況?！昂此莘ā奔顾璀h(huán)形減壓適用范圍較廣，對于上胸椎TSS患者及脊髓前后受壓TSS患者同樣適用。此法從后方一次性同時去除椎管前后方對脊髓的壓迫，屬于直接減壓，效果肯定〔34〕。

2 并發(fā)癥

2.1術(shù)后神經(jīng)功能惡化 胸椎管減壓術(shù)后神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率明顯高于腰椎和頸椎，常見原因有：手術(shù)操作對脊髓的直接損傷，如減壓時磨鉆的震動、椎板咬骨鉗及骨刀操作不當及失誤致傷脊髓；椎弓根釘及融合器置入過程中亦可直接挫傷脊髓或神經(jīng)根；術(shù)后脊髓缺血再灌注損傷，脊髓長期處于受壓狀態(tài)，局部血供差，經(jīng)手術(shù)減壓后短時間內(nèi)血供恢復，可造成脊髓水腫加劇，從而導致脊髓功能惡化〔39,40〕。高招文等〔41〕認為診斷脊髓缺血再灌損傷要慎重，應行磁共振成像(MRI)檢查局部有無血腫，在排除其他疾病以后可診斷，一旦診斷即刻給予大劑量潑尼松龍、脫水藥及神經(jīng)營養(yǎng)藥、抑酸藥等及一些常規(guī)的輔助治療，如吸氧、補充維生素及相關(guān)的營養(yǎng)支持。此外，硬膜外血腫可再次壓迫脊髓引起神經(jīng)功能惡化，經(jīng)MRI可明確診斷，急診手術(shù)行血腫清除術(shù)，脊髓功能可逐漸恢復。術(shù)中徹底止血，保持引流管通暢可預防其發(fā)生。

2.2腦脊液漏 TSS患者中骨化的韌帶常與硬膜粘連，局部硬膜同樣也可發(fā)生硬化，因此術(shù)中分離時極易損傷硬膜，孫垂國等〔42〕總結(jié)的胸椎OLF患者共103列，術(shù)后硬脊膜損傷發(fā)生率為29.13%，腦脊液漏發(fā)生率為21.36%。術(shù)中硬脊膜損傷后應及時修補，損傷面積較大時可應用腰背筋膜或人工補片覆蓋，逐層嚴密縫合，可減少腦脊液漏的發(fā)生。術(shù)后腦脊液漏可通過俯臥位5～7 d、延長術(shù)區(qū)引流時間、經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流等方法治療，同時補液及控制電解質(zhì)平衡，一般療效較好〔42,43〕。

2.3其他少見并發(fā)癥 術(shù)后傷口感染、脂肪液化，胸椎前路手術(shù)肺臟損傷、感染，下肢深靜脈血栓、植骨延遲愈合、內(nèi)固定斷裂松動等并發(fā)癥均較少，出現(xiàn)后給予相應處理。

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