結(jié)直腸癌患者中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式應(yīng)用

張慧敏 唐茂婷 施 雁

(南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006)

結(jié)直腸癌(CRC)是常見(jiàn)的消化道腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)為男性第3位，女性第2位高發(fā)性惡性腫瘤〔1〕。我國(guó)CRC的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡逐漸年輕化〔2〕。CRC的診治模式已從單純的手術(shù)切除轉(zhuǎn)變?yōu)橐允中g(shù)治療為主，放化療和靶向治療等為輔的多學(xué)科綜合診治模式〔1〕。近年來(lái)，多學(xué)科協(xié)作(MDT)模式在我國(guó)逐漸開(kāi)展，在部分疾病的診治和護(hù)理過(guò)程中已積累一定經(jīng)驗(yàn)，本文就MDT模式的特征及其在CRC中的應(yīng)用做一綜述。

1 MDT的定義及發(fā)展

MDT是近十余年來(lái)大型醫(yī)學(xué)中心逐漸形成的一種新型的以循證醫(yī)學(xué)理念為引導(dǎo)，以多中心隨機(jī)臨床研究為基礎(chǔ)，建立和推出了疾病系列的診治路徑和臨床指南的模式〔3,4〕，MDT最早開(kāi)展于20世紀(jì)70年代初加利福尼亞州智障兒童的診療活動(dòng)中〔5〕，而引入癌癥護(hù)理中是在英國(guó)公布的卡爾曼全興報(bào)告上〔6〕，2000年，英國(guó)癌癥計(jì)劃中提到：從2001年開(kāi)始，定點(diǎn)實(shí)行MDT模式并確保所有的患者接受檢查〔7〕，隨后以患者為中心的診療服務(wù)被應(yīng)用于慢性疾病、癌癥患者和疑難雜癥的診療活動(dòng)中〔8〕。

2 MDT的優(yōu)點(diǎn)

2.1患者方面

2.1.1生理角度 對(duì)于CRC的病人建立MDT能夠獲得更加完整的術(shù)前評(píng)估和更為高效的多模式治療可能提高患者的病理報(bào)告質(zhì)量，為其輔助治療提供更合適的措施〔9〕。在Pillay等〔10〕的研究中，4%～45%的病人在MDT下得到了診斷報(bào)告上的改變，得到了更為精確和完整的術(shù)前評(píng)估和輔助治療，同時(shí)心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師等相關(guān)健康學(xué)科的加入，使患者接受了多方面的診療，從而促進(jìn)患者康復(fù)。有證據(jù)表明，MDT帶來(lái)了一個(gè)更好的臨床結(jié)果和過(guò)程，也減少了診斷和治療所等待的時(shí)間〔11〕。

2.1.2心理、社會(huì)角度 MDT的實(shí)施可增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知，幫助患者更好地應(yīng)對(duì)一些突發(fā)情況，從而提高其自我管理的能力，堅(jiān)定對(duì)抗疾病的信心〔12〕，同時(shí)各亞科專業(yè)人員的加入，可使患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的指導(dǎo)，緩解患者精神方面的壓力。張密等〔13〕MDT在乳腺癌圍術(shù)期患者中應(yīng)用的研究表明，MDT可緩解患者的負(fù)面情緒，改變患者應(yīng)對(duì)方式，引導(dǎo)其正面地看待疾病，促進(jìn)康復(fù)。

2.2醫(yī)護(hù)人員方面

2.2.1醫(yī)療團(tuán)隊(duì) MDT由多個(gè)相關(guān)科室或?qū)I(yè)的專家構(gòu)成，組內(nèi)人員的分布相對(duì)固定,成員間分工明確，各司其職，使各科室之間運(yùn)作更加緊密，促進(jìn)了學(xué)科間互相交流學(xué)習(xí)；MDT模式可減少因個(gè)人主觀判斷或單一學(xué)科片面決策帶來(lái)的負(fù)面影響，同時(shí)也可以提高診療方案的合理性及可行性;對(duì)病患有明確的納入標(biāo)準(zhǔn)，能優(yōu)化病員選擇，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)〔8〕,同時(shí)節(jié)省了醫(yī)療活動(dòng)的時(shí)間和物質(zhì)成本，使治療獲得最佳的效價(jià)比〔8〕；通過(guò)MDT也可為醫(yī)院提供大量的研究數(shù)據(jù)，為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的科研事業(yè)節(jié)約成本。

2.2.2護(hù)理團(tuán)隊(duì)

2.2.2.1MDT模式是推動(dòng)?？谱o(hù)理發(fā)展的機(jī)遇 護(hù)理人員作為MDT團(tuán)隊(duì)的核心成員之一，可在MDT模式中學(xué)習(xí)到不同患者的診治方法，使其更深入地了解各專科的新技術(shù)、新動(dòng)向，從而有助于制定更有效的護(hù)理措施，同時(shí)能從中學(xué)會(huì)循證的方法及如何甄別證據(jù)等級(jí)，提高其循證醫(yī)學(xué)及循證護(hù)理水平〔14〕，培養(yǎng)其更為規(guī)范的護(hù)理思維，提高其專科護(hù)理的能力。

2.2.2.2MDT模式推動(dòng)了學(xué)科的發(fā)展 MDT模式以“病人”為中心的理念，更加符合“生物-心理-社會(huì)”基本醫(yī)療模式，同時(shí)護(hù)理學(xué)科也迎來(lái)了新的挑戰(zhàn)。臨床護(hù)理專家(CNS)是MDT中醫(yī)生和患者的連接者〔15〕，護(hù)理人員的加入可加強(qiáng)學(xué)科間交叉互動(dòng)，使患者得到全方位的護(hù)理服務(wù)，另一方面，多學(xué)科的模式，使醫(yī)、護(hù)、各亞科專業(yè)化人員間的溝通與合作更直接、更密切，推動(dòng)了學(xué)科的發(fā)展〔16〕。

2.2.2.3MDT模式可促進(jìn)護(hù)理科研工作的開(kāi)展 MDT所形成的多學(xué)科診治流程，開(kāi)展的國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)交流會(huì)及典型病例的討論，聯(lián)合科研攻關(guān)項(xiàng)目等工作〔17〕，在提高患者診治效果的同時(shí)，也為護(hù)理科研提供了臨床案例和研究課題，使臨床工作者把臨床與科研相結(jié)合，促進(jìn)最佳證據(jù)的應(yīng)用，有利于我國(guó)高素質(zhì)護(hù)理人才的培養(yǎng)，推動(dòng)我國(guó)護(hù)理科研事業(yè)的發(fā)展。

2.3醫(yī)院方面 MDT模式的推行過(guò)程中，醫(yī)院在國(guó)內(nèi)外的影響力不斷擴(kuò)大，提升了醫(yī)院的學(xué)術(shù)地位，促進(jìn)了醫(yī)院品牌建設(shè)〔17〕，也帶來(lái)了病理科診斷和測(cè)試相關(guān)的輔助收入〔18〕，提高了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

3 在CRC中引入MDT

3.1組織構(gòu)架

3.1.1醫(yī)療團(tuán)隊(duì) CRC-MDT模式通過(guò)各個(gè)相關(guān)科室的專家(包括影像診斷、消化內(nèi)科、放療、內(nèi)鏡，結(jié)直腸外科、病理科等〔19〕)對(duì)患者病情共同討論后制定以患者為中心治療、康復(fù)及隨訪方案，考慮到CRC患者的肝轉(zhuǎn)移發(fā)病率較高〔20〕及可能行腸造瘺等，必要時(shí)還應(yīng)包括肝膽外科及造口師等專業(yè)人員的參與。

3.1.2護(hù)理團(tuán)隊(duì) CNS是MDT團(tuán)隊(duì)中不可缺少的核心成員〔21〕。國(guó)外研究認(rèn)為，對(duì)MDT病案協(xié)調(diào)管理的一個(gè)重大發(fā)展就是CNS的出現(xiàn)，CNS已成為連接病人和MDT的關(guān)鍵人物〔22〕。國(guó)內(nèi)一些醫(yī)療中心將MDT護(hù)理團(tuán)隊(duì)分為專業(yè)和亞專業(yè)兩個(gè)小組，專業(yè)組成員由腫瘤科護(hù)士組成，組長(zhǎng)由科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，由主管護(hù)師、護(hù)理碩士或?qū)？谱o(hù)士擔(dān)任小組長(zhǎng)，組內(nèi)分別包括2～3個(gè)科室成員〔14〕，必要時(shí)還可特邀經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)?？谱o(hù)士，國(guó)際造口師，加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)?？谱o(hù)士加入，亞專業(yè)組由營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、心理咨詢師、隨訪人員組成。

3.2病例選擇及實(shí)施流程 國(guó)外一些研究〔23〕認(rèn)為MDT多應(yīng)用于復(fù)雜病種、慢性疾病及癌癥患者。對(duì)于CRC患者來(lái)講，局部晚期和轉(zhuǎn)移性CRC的治療及護(hù)理更需要由多個(gè)學(xué)科專家管理〔24,25〕。在選擇治療方案和治療順序時(shí)，需要權(quán)衡以下幾個(gè)因素：包括癌癥分期、患者有無(wú)并發(fā)癥、功能狀態(tài)和患者意愿〔26〕。CRC-MDT包含了五個(gè)相關(guān)方面〔27〕：護(hù)理目標(biāo)、組織、臨床評(píng)估、患者的權(quán)利及政策的支持，其一般流程為：先初步診斷，判斷是否符合納入MDT的標(biāo)準(zhǔn)，若符合則經(jīng)MDT討論明確診斷和分期后，制定其對(duì)應(yīng)的治療方案，并由對(duì)應(yīng)的科室執(zhí)行〔8〕。各?？谱o(hù)士或?qū)I(yè)小組長(zhǎng)參與病例討論前評(píng)估患者的心理狀況及其生活質(zhì)量，評(píng)估?？魄闆r如造口患者周圍皮膚顏色、分泌物性狀評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀況、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分、疼痛評(píng)定等內(nèi)容。在MDT討論中，護(hù)理人員提出護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理計(jì)劃，依據(jù)最后制定的治療方案，進(jìn)行護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)的討論，給患者制定詳盡明確的護(hù)理措施。

4 MDT在CRC中的應(yīng)用現(xiàn)狀

在國(guó)外，經(jīng)過(guò)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)的大力倡導(dǎo)〔28～30〕，CRC-MDT在臨床的應(yīng)用已基本普及。在英國(guó)，直腸癌的MDT模式已被列入國(guó)家健康保險(xiǎn)計(jì)劃〔31〕，2009年由歐洲委員會(huì)發(fā)起的European Partnership for Action Against Cancer(EPAAC)確定MDT為癌癥護(hù)理的一個(gè)關(guān)鍵因素〔32〕。在非胃腸道腫瘤領(lǐng)域，Chang等〔33〕研究提到MDT模式下的乳腺癌評(píng)估項(xiàng)目為許多乳腺癌患者提供了重要的第二診療建議，F(xiàn)rienland等〔34〕研究表示MDT管理環(huán)境下，晚期癌癥患者存活率提高。樓文暉〔35〕研究表明，MDT可為患者提供規(guī)范而全面的治療，減少診斷和治療的等待時(shí)間。在胃腸道腫瘤領(lǐng)域，Lan等〔9〕在MDT對(duì)CRC患者治療影響的研究中顯示，建立MDT能夠提高其病理報(bào)告的質(zhì)量，選擇更為合適的新輔助治療措施，提高癌癥護(hù)理的質(zhì)量。Munro等〔23〕研究表明，MDT+組5年生存率、死亡危險(xiǎn)率的可調(diào)整性均高于MDT-組，且MDT對(duì)晚期CRC益處更明顯。Cheryl等〔18〕在胃腸道癌癥患者的診斷和管理影響的研究中提到，35%的胰腺與膽管瘤患者、20%的食管癌和胃癌患者、13%的CRC患者、27%的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和肝癌患者的病情管理在MDT討論和決策后，均發(fā)生了改變。John Hopkins Hospital的胰腺癌中心發(fā)現(xiàn)通過(guò)MDT的臨床回顧，有24%的患者在管理對(duì)策上有改變〔36,37〕。

張盼盼等〔38〕提到MDT模式可幫助胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者獲得最佳診治方案，促進(jìn)診斷、治療和康復(fù)的科學(xué)化和系統(tǒng)化。在黃靜等〔14〕的研究中，對(duì)頭頸部鱗癌病人，根據(jù)腫瘤分期、治療指南、患者具體情況，采用每周一次集中討論的形式，制定最合理的治療方案，不僅使整體滿意度得到提升，也使專科護(hù)理同質(zhì)化程度得到提升，推動(dòng)了專業(yè)學(xué)科發(fā)展。朱美娟等〔39〕研究中，實(shí)施 MDT模式，降低了術(shù)后低位前切除綜合征(LARS)發(fā)生率，提高了長(zhǎng)期護(hù)理在患者術(shù)后的干預(yù)效能。在臨床、護(hù)理等各個(gè)學(xué)科的密切協(xié)作下，蘇維等〔16〕在某病區(qū)的MDT試點(diǎn)工作順利開(kāi)展，使患者得以享受到更為規(guī)范系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)。李浩等〔40〕研究了MDT在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移(CLM)患者中的應(yīng)用，MDT+組術(shù)前化療周期縮短，圍術(shù)期化療的順應(yīng)性提高，同時(shí)，CLM患者轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除率得到提升。

5 MDT目前存在的不足

國(guó)外一些研究顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家MDT質(zhì)量差異較大〔41〕，給患者帶來(lái)益處的同時(shí)，也需耗費(fèi)時(shí)間和人力，同時(shí)，由于患者往往不出席會(huì)議，治療建議可能沒(méi)有考慮病人的喜好及特殊治療建議對(duì)其所產(chǎn)生的心理社會(huì)影響〔42〕。而國(guó)內(nèi)自四川大學(xué)華西醫(yī)院首先引入MDT概念，開(kāi)展CRC-MDT實(shí)踐以來(lái)，國(guó)內(nèi)大型醫(yī)療中心在開(kāi)展CRC-MDT模式的同時(shí)，出現(xiàn)了發(fā)展質(zhì)量參差不齊的情況，與國(guó)外相比，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均，醫(yī)療水平總體落后且地區(qū)發(fā)展不均衡〔43〕，醫(yī)院管理體系不完善，專科護(hù)理起步晚，未形成體系等，使得CRC-MDT存在諸多不足，包括：①國(guó)內(nèi)缺乏高質(zhì)量的CRC-MDT模式，②在CRC領(lǐng)域尚缺乏關(guān)于MDT模式的大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和前瞻性研究，③沒(méi)有專職人員進(jìn)行聯(lián)系協(xié)調(diào)組內(nèi)人員，建立病歷數(shù)據(jù)庫(kù)及患者隨訪等〔44〕工作，④缺少患者參與，降低了治療方案的執(zhí)行力〔42〕，⑤?？谱o(hù)理人員人力不足，參與能力有限，⑥目前缺乏MDT模式的標(biāo)準(zhǔn)流程圖或臨床指南，⑦缺少對(duì)MDT團(tuán)隊(duì)實(shí)施效果的有效評(píng)價(jià)方式，⑧缺少異步虛擬的MDT等省時(shí)省力的方法〔45〕。

綜上，CRC-MDT可提高癌癥患者生存率，改善其預(yù)后，但有研究認(rèn)為目前尚缺乏足夠證據(jù)表明其與生存率及預(yù)后的關(guān)系〔10〕。應(yīng)開(kāi)展相關(guān)的RCT，進(jìn)行多中心、大樣本的研究甚至前瞻性研究。MDT實(shí)現(xiàn)多學(xué)科交叉融合對(duì)CRC患者進(jìn)行綜合治療，增進(jìn)了對(duì)疾病的了解，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏。而MDT在提高患者生存質(zhì)量及其滿意度方面的作用不清楚，當(dāng)進(jìn)一步調(diào)查MDT模式所耗費(fèi)的時(shí)間、金錢和資源時(shí)，至關(guān)重要的第一步是去創(chuàng)造一個(gè)清晰、持續(xù)、國(guó)際上接受的定義，這樣它才能夠被系統(tǒng)地利用、比較和評(píng)估〔46〕。