門靜脈高壓并異位靜脈曲張的流行病學(xué)及內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀*

朱萱，萬義鵬，汪安江 綜述，李弼民 審校

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化科，江西 南昌 330006）

門靜脈高壓（portal hypertension，PH）被定義為各種病因引起的門靜脈壓力升高，測量肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）大于5 mmHg，而大于10 mmHg被定義為臨床顯著PH[1]。門-體側(cè)支循環(huán)的建立是PH一種代償形式，包括消化道靜脈曲張、臍靜脈再開放、痔靜脈擴(kuò)張和脾腎分流等臨床表現(xiàn)。消化道內(nèi)靜脈曲張可大致分為食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）、胃靜脈曲張（gastric varices，GV）和異位靜脈曲張（ectopic varices，EcV）。目前關(guān)于EcV的研究非常有限。隨著臨床醫(yī)生對EV認(rèn)識的加深，發(fā)現(xiàn)這類患者有診斷困難、出血量大、止血困難和預(yù)后差等特點(diǎn)，其再出血率和死亡率均可高達(dá)40.0%[2]。因此，近年來EcV的研究越來越受到關(guān)注。

1 EcV的定義及流行病學(xué)情況

EcV早期定義為除食管賁門區(qū)域以外，腹部任何部位大的門-體側(cè)支循環(huán)形成均屬異位靜脈曲張[3]。目前EcV定義為除了食管和胃靜脈曲張之外，位于腸系膜血管床的任何位置的門-體側(cè)支循環(huán)的形成均為EcV[4]。這兩個時期的定義主要的區(qū)別是：早期的EV的定義包括了胃部的異常靜脈曲張，即IGV2；而目前的定義把IGV2剔除。目前認(rèn)為，EcV包括十二指腸靜脈曲張（duodenal varices，DV）、直腸靜脈曲張（rectal varices，RV）、結(jié)腸靜脈曲張（colonic varices，CV）、吻合口靜脈曲張、小腸靜脈曲張、膽管靜脈曲張和腹膜后靜脈曲張等。EcV占所有靜脈曲張出血的1.0%～5.0%[4]。NORTON等[3]早期研究發(fā)現(xiàn)，169例EV患者中DV占有17.0%，空腸或回腸靜脈曲張17.0%，CV占14.0%，RV 8.0%，腹膜后靜脈曲張9.0%，少數(shù)位于其他罕見的地點(diǎn)，如陰道和卵巢。國內(nèi)一個研究表明，129例EV患者中，DV 52例（40.3%），小腸靜脈曲張13例（10.1%），CV 8例（6.2%），RV 34例（26.4%），腹壁靜脈曲張4例（3.1%），膽總管靜脈曲張2例（1.6%），回盲部靜脈曲張3例（2.3%），兩部位以上的復(fù)合EcV 4例（3.1%），膀胱靜脈曲張l例（0.8%），吻合口靜脈曲張2例（1.6%），造瘺口靜脈曲張l例（0.8%）[5]。普通胃鏡對DV的檢出率為0.2%，PH患者中普通胃鏡DV的檢出率為0.4%[4]。李楠等[6]研究發(fā)現(xiàn)，EcV普通內(nèi)鏡檢出率僅為0.6‰（64/99 783）。目前研究表明，肝內(nèi)PH患者進(jìn)行血管造影檢查發(fā)現(xiàn)有40.0%的患者有DV；而且歐美報道最常見的部位在球部，而亞洲的在降部多見。肝硬化患者，RV大約有28.0%～56.0%，如有肝外門靜脈阻塞，患病率可高達(dá)63.0%～94.0%，PH患者，RV的出血率為0.6%～3.6%[4]。最近的一個研究表明，PH患者行膠囊內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)小腸靜脈曲張檢出率只有6.2%[7]。因此，目前的研究表明，EcV是一類異質(zhì)性很大的疾病，發(fā)病部位多，且較隱秘，診斷困難；并且根據(jù)其檢測方式、PH病因及部位的不同，EcV的患病情況有很大差異。

2 EcV的治療

目前尚無指南和專家共識推薦統(tǒng)一的治療方案。目前的研究報道EcV的治療方式主要包括藥物治療、血管介入治療、外科手術(shù)和普通內(nèi)鏡治療。近年來，超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）引導(dǎo)下治療EcV也越來越受到關(guān)注。下文將綜述普通內(nèi)鏡（以下簡稱內(nèi)鏡治療）和EUS引導(dǎo)下治療EcV的現(xiàn)狀。

2.1 內(nèi)鏡治療EcV

2.1.1 內(nèi)鏡下硬化劑注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）治療EcVEIS于80年代開始嘗試治療DV；其報道主要是個案、小樣本研究。SAUERBRUCH等[8]1982年首次報道EIS治療DV止血成功的病例，并隨訪15個月未再發(fā)生出血。WANG等[9]1985年首次報道EIS治療RV出血并取得成功。隨后，仍有許多報道EIS治療DV、RV出血成功的案例[10]。SATO等[11]在2010年再次發(fā)表了一篇樣本量較大（34例）的EIS vs內(nèi)鏡套扎術(shù)（endoscopic band ligation，EBL）治療RV的回顧性研究。結(jié)果表明，EIS、EBL治療RV后復(fù)發(fā)率分別為33.3%、55.6%；有4例發(fā)生再出血，并且均是EBL治療組的患者。早期亦有研究硬化劑治療吻合口靜脈曲張止血成功的案例，并表明能減少吻合口靜脈曲張再出血的次數(shù)，從而減少輸血的量和出血相關(guān)死亡率。EIS治療膽管靜脈曲張出血也有報道，并取得成功。關(guān)于EIS治療CV等也有報道，但非常少見。EIS治療EcV的常見不良事件是潰瘍形成、穿孔和再出血[12]。

2.1.2 EBL治療EcVEBL技術(shù)于90年代開始嘗試治療EcV，主要用于DV和RV。與硬化劑治療相似，同樣是以個案報道和少量的小樣本量研究為主。YOSHIDA等[13]1997年采用EBL治療1個63歲酒精性肝硬化合并DV出血的患者，但是1周后再次發(fā)生出血，然后硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療后止血成功，隨訪22.0個月后未發(fā)生再出血，該研究中EBL治療DV不是很成功。然而，近年來關(guān)于EBL治療DV研究表明，EVL是一個有效的治療方法[14]。根據(jù)目前的指南和共識，EBL被推薦作為EV的一線治療。RV與EV有相似之處，都是形成縱行的靜脈曲張。因此，理論上認(rèn)為EBL治療RV應(yīng)該是有效的。LEVINE等[15]和SATO等[11]分別于1993年、2010年報道了關(guān)于EBL治療RV出血的研究證實了這一觀點(diǎn)。然而，COELHO-PRABHU等[2]回顧性研究了10例EBL治療RV患者，結(jié)果表明，總體再出血率為40.0%，1年再出血率、死亡率分別為30.0%、40.0%。因此，目前EIS、EBL治療RV的研究，認(rèn)為兩者均是有效的治療方式，但EIS似乎比EBL更加有效、安全。近來，PARK等[16]報道一個小樣本量的研究，其中1例位于回腸吻合口靜脈曲張的患者，采用了EBL治療后獲得立即止血成功，14.0個月后發(fā)生再次出血并采用組織膠注射治療成功。EBL治療EcV的主要缺點(diǎn)是套扎后再出血[12]

2.1.3 普通內(nèi)鏡下組織膠注射治療EcV與EIS和EBL治療DV相比，內(nèi)鏡下組織膠注射治療DV的研究要更多。LABENZ等[17]于1992年首次報道內(nèi)鏡下組織膠注射治療DV止血成功，該研究中有1例DV出血的患者；經(jīng)內(nèi)鏡下組織膠注射治療后止血成功，并且平均隨訪8.4個月未再發(fā)現(xiàn)出血。LIU等[18]2009年納入14例DV患者，其中4例活動性出血的患者采用了組織膠治療，取得了較好的止血率，立即止血率100.0%，隨訪7.0～30.0個月未觀察到再出血。最近，研究表明組織膠注射治療DV是安全、有效的方法，甚至有文章推薦內(nèi)鏡下組織膠注射作為DV一線治療方式[19]。與DV相比，普通內(nèi)鏡下組織膠注射治療RV、CV、吻合口靜脈曲張的研究很少。RYU等[20]于2005年報道1例63歲的酒精性肝硬化合并肝癌的患者巨大的RV并活動性出血，采用內(nèi)鏡下注射組織膠2個點(diǎn)，共4 ml后獲得立即止血成功，隨訪6周未發(fā)生再出血，但6周后死于非出血原因。SOUSA等[21]報道了1例升結(jié)腸靜脈曲張出血采用組織膠注射治療成功。HSU等[22]2010年首次報道內(nèi)鏡下組織膠注射治療吻合口靜脈曲張的相關(guān)研究，該研究報道1例57歲患者因胰頭癌6個月前行膽腸吻合術(shù)，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)吻合口有靜脈曲張并出血，采用組織膠注射治療后止血成功，隨訪4個月未發(fā)生再出血情況。隨后，關(guān)于內(nèi)鏡下組織注射治療膽腸吻合口靜脈曲張亦有報道，并取得成功[23]。

此外，還有一些少見的內(nèi)鏡治療方法，如內(nèi)鏡下止血夾治療EcV也有報道[24]。由于EcV異質(zhì)性很大，各部位靜脈曲張形成的解剖結(jié)構(gòu)也有很大差異。因此，應(yīng)根據(jù)不同部位的EcV，個體化選擇內(nèi)鏡治療方式。

2.2 EUS引導(dǎo)治療EcV

2.2.1 EUS引導(dǎo)彈簧線圈治療EcVLEVY等[25]2008年報道首次采用EUS引導(dǎo)彈簧線圈注射治療膽總管吻合口靜脈曲張出血并取得成功。隨后EUS運(yùn)用于治療EcV得到了廣泛關(guān)注，并有越來越多的研究被報道。FUJII-LAU等[26]于2016年報道EUS引導(dǎo)彈簧線圈注射治療食管-胃靜脈曲張和EcV的一個小樣本量的研究，該研究共納入14例患者，其中8例EcV患者（DV 3例，膽管靜脈曲張5例），治療方式是EUS引導(dǎo)彈簧線圈伴或不伴組織膠的注射，7例EcV單獨(dú)采用EUS引導(dǎo)彈簧線圈注射治療，另1例DV患者采用彈簧線圈聯(lián)合組織膠治療，研究結(jié)果表明，EUS引導(dǎo)治療在技術(shù)上均取得成功，并8例EcV均取得止血成功，只有1例發(fā)生彈簧線圈的移位。SO等[27]報道了1例胰腺癌合并肝外門靜脈阻塞導(dǎo)致DV破裂出血患者，使用EUS引導(dǎo)彈簧線圈治療后獲得止血成功，隨訪10個月未出現(xiàn)再出血。

2.2.2 EUS引導(dǎo)組織膠治療EcVSHARMA等[28]在2010年報道了1例68歲肝硬化并RV破裂出血老年男性患者，采取EUS引導(dǎo)下組織膠注射后立即止血成功，隨訪6個月未發(fā)現(xiàn)再出血。這是首次采用EUS引導(dǎo)組織膠注射治療RV。RANA等[29]報道了1位肝外門靜脈高壓的患者出現(xiàn)嘔血和黑便，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)DV破裂出血，行EUS引導(dǎo)下注射1.5 ml組織膠治療后止血成功；隨訪6個月未見再出血。TSYNMAN等[30]報道了一位老年女性患者，曾因潰瘍性結(jié)腸炎行結(jié)腸和末端回腸造口術(shù)，CT發(fā)現(xiàn)肝硬化和吻合口靜脈曲張，使用EUS引導(dǎo)組織膠注射治療后止血成功，隨訪8個月未發(fā)現(xiàn)再出血。除此之外，EUS引導(dǎo)下注射硬化劑治療EcV也有報道，但非常少見。CONNOR等[31]報道了1例EUS引導(dǎo)下注射硬化劑治療RV破裂出血的患者，采用EUS引導(dǎo)下注射硬化劑3.0 ml后獲得立即止血成功，后續(xù)未發(fā)現(xiàn)再出血。

2.2.3 EUS引導(dǎo)組織膠聯(lián)合彈簧線圈治療EcVEUS引導(dǎo)組織膠聯(lián)合彈簧線圈治療（以下簡稱EUS引導(dǎo)聯(lián)合治療）EcV的研究亦有報道。WEILERT等[32]報道首例EUS引導(dǎo)下聯(lián)合治療RV，1例等待肝臟移植的老年女性患者，腸鏡發(fā)現(xiàn)巨大RV破裂出血；因有經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystem shunt，TIPS）/外科手術(shù)的禁忌證，該患者采用EUS引導(dǎo)下聯(lián)合治療，4周后靜脈曲張直徑明顯減小，隨訪1年未出現(xiàn)再出血。EUS引導(dǎo)下聯(lián)合治療DV亦有報道。NARENDRA等[33]報道1例63歲的隱源性肝硬化合并DV出血的患者，在內(nèi)鏡止血失敗后緊急采用EUS引導(dǎo)下聯(lián)合治療后止血成功。

由此可見，在傳統(tǒng)治療方法失敗或有禁忌證的情況下，EUS引導(dǎo)彈簧圈合并或不合并組織膠注射治療EcV出血是一個很好的選擇。

3 展望

根據(jù)PH病因、檢測方式及其部位的不同，EcV的患病率有很大的異質(zhì)性；EcV的治療也尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。應(yīng)根據(jù)不同部位的EcV，個體化選擇內(nèi)鏡治療方式，EUS引導(dǎo)下治療EcV是另一個有效的選擇。由于目前的研究主要是個案報道、小樣本研究，急需多中心大樣本研究或設(shè)計良好的RCT研究，明確EcV的自然病程，幫助臨床醫(yī)生選擇最合適的治療方案，降低EcV的出血率和死亡率，改善患者預(yù)后。

[1]GARCIA-TSAO G, ABRALDES JG, BERZIGOTTI A, et al.Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk strati fi cation, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases[J].Hepatology, 2017, 65(1): 310-335.

[2]COELHO-PRABHU N, BARON T H, KAMATH P S.Endoscopic band ligation of rectal varices: a case series[J].Endoscopy, 2010,42(2): 173-176.

[3]NORTON I D, ANDREWS J C, KAMATH P S.Management of ectopic varices[J].Hepatology, 1998, 28(4): 1154-1158.

[4]HENRY Z H, CALDWELL S H.Management of bleeding ectopic varices[J].Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2017, 19(2):101-107.

[5]胡振, 曹素艷, 張新超.異位靜脈曲張出血二例并文獻(xiàn)報道127例臨床分析[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2017, 16(4): 307-309.

[5]HU Z, CAO S Y, ZHANG X C.Ectopic varices: report of 2 cases and literature review[J].Chinese Journal of General Practitioners,2017, 16(4): 307-309.Chinese

[6]李楠, 劉迎娣, 楊云生, 等.內(nèi)鏡診斷胃腸道異位靜脈曲張臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志, 2013, 52(11): 936-939.

[6]LI N, LIU Y D, YANG Y S, et al.A retrospective analysis of ectopic varices in gastrointestinal tract diagnosed by endoscopy[J].Chinese Journal of Internal Medicine, 2013, 52(11): 936-939.Chinese

[7]CHANDRASEKAR T S, JANAKAN G B, CHANDRASEKAR V T,et al.Spectrum of small-bowel mucosal abnormalities identi fi ed by capsule endoscopy in patients with portal hypertension of varied etiology[J].Indian J Gastroenterol, 2017, 36(1): 32-37.

[8]SAUERBRUCH T, WEINZIERL M, DIETRICH H P, et al.Sclerotherapy of a bleeding duodenal varix[J].Endoscopy, 1982,14(5): 187-189.

[9]WANG M, DESIGAN G, DUNN D.Endoscopic sclerotherapy for bleeding rectal varices: a case report[J].Am J Gastroenterol, 1985,80(10): 779-780.

[10]STEEVENS C, ABDALLA M, KOTHARI T H, et al.Massive duodenal variceal bleed, complication of extra hepatic portal hypertension: Endoscopic management and literature review[J].World J Gastrointest Pharmacol Ther, 2015, 6(4): 248-252.

[11]SATO T, YAMAZAKI K, AKAIKE J, et al.Retrospective analysis of endoscopic injection sclerotherapy for rectal varices compared with band ligation[J].Clin Exp Gastroenterol, 2010, 3: 159-163.

[12]BHAGANI S, WINTERS C, MOREEA S.Duodenal variceal bleed: an unusual cause of upper gastrointestinal bleed and a difficult diagnosis to make[J].BMJ Case Rep, 2017, 2017:bcr2016218669.

[13]YOSHIDA Y, IMAI Y, NISHIKAWA M, et al.Successful endoscopic injection sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate following the recurrence of bleeding soon after endoscopic ligation for ruptured duodenal varices[J].Am J Gastroenterol,1997, 92(7): 1227-1229.

[14]SISTLA S C, KARTHIKEYAN V S, RAM D, et al.Endoscopic variceal ligation as a safe and effective alternative to endoscopic sclerotherapy in bleeding ectopic duodenal varix--report of a rare case[J].Indian J Gastroenterol, 2013, 32(6): 419-420.

[15]LEVINE J, TAHIRI A, BANERJEE B.Endoscopic ligation of bleeding rectal varices[J].Gastrointest Endosc, 1993, 39(2): 188-190.

[16]PARK S W, CHO E, JUN C H, et al.Upper gastrointestinal ectopic variceal bleeding treated with various endoscopic modalities:case reports and literature review[J].Medicine (Baltimore), 2017,96(1): e5860.

[17]LABENZ J, B?RSCH G.Bleeding gastric and duodenal varicose veins: endoscopic embolisation using tissue adhesives[J].Dtsch Med Wochenschr,1992, 117(34): 1274-1277.

[18]LIU Y, YANG J, WANG J, et al.Clinical characteristics and endoscopic treatment with cyanoacrylate injection in patients with duodenal varices[J].Scandinavian Journal of Gastroenterology,2009, 44(8): 1012-1016.

[19]LIZARDO-SANCHEZ L, BURDICK J, TROTTER J F.Safety and efficacy of 2-octyl-cyanoacrylate in the management of patients with gastric and duodenal varices who are not candidates for transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J].Proc (Bayl Univ Med Cent), 2016, 29(4): 371-373.

[20]RYU S H, MOON J S, KIM I, et al.Endoscopic injection sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate in a patient with massive rectal variceal bleeding: a case report[J].Gastrointest Endosc, 2005, 62(4): 632-635.

[21]SOUSA M, RIBEIRO I, PROEN?A L, et al.Histoacryl injection for treatment of varices in the ascending colon[J].Endoscopy,2016, 48(Suppl 1): E285.

[22]HSU Y C, YEN H H, CHEN Y Y, et al.Successful endoscopic sclerotherapy for cholecystojejunostomy variceal bleeding in a patient with pancreatic head cancer[J].World J Gastroenterol,2010, 16(1): 123-125.

[23]KITAGAWA S, SATO T, KIMURA M.Endoscopic sclerotherapy with a high concentration of n-butyl-2-cyanoacrylate for anastomotic varices after choledochojejunostomy[J].Endoscopy,2015, 47(Suppl 1 UCTN): E321-E322.

[24]LIENHART I, LESNE A, COUCHONNAL E, et al.Massive duodenal variceal bleed: endoscopic ultrasonography of ruptured varix and successful endoscopic clipping treatment[J].Endoscopy,2016, 48(Suppl 1 UCTN): E80-E81.

[25]LEVY M J, WONG KEE SONG L M, KENDRICK M L, et al.EUS-guided coil embolization for refractory ectopic variceal bleeding (with videos)[J].Gastrointestinal Endoscopy, 2008,67(3): 572-574.

[26]FUJII-LAU L L, LAW R, WONG KEE SONG L M, et al.Endoscopic ultrasound (EUS)-guided coil injection therapy of esophagogastric and ectopic varices[J].Surg Endosc, 2016, 30(4):1396-1404.

[27]SO H, PARK DO H, JUNG K, et al.Successful endoscopic ultrasound-guided coil embolization for severe duodenal bleeding[J].Am J Gastroenterol, 2016, 111(7): 925.

[28]SHARMA M, SOMASUNDARAM A.Massive lower GI bleed from an endoscopically inevident rectal varices: diagnosis and management by EUS (with videos)[J].Gastrointestinal Endoscopy, 2010, 72(5): 1106-1108.

[29]RANA S S, BHASIN D K, RAO C, et al.Endoscopic ultrasoundguided treatment of bleeding duodenal varix[J].Indian Journal of Gastroenterology, 2011, 30(6): 280-281.

[30]TSYNMAN D N, DECROSS A J, MALIAKKAL B, et al.Novel use of EUS to successfully treat bleeding parastomal varices with N-butyl-2-cyanoacrylate[J].Gastrointest Endosc, 2014, 79(6):1007-1008.

[31]CONNOR E K, DURAN-CASTRO OL, ATTAM R.Therapy for recurrent bleeding from rectal varices by EUS-guided sclerosis[J].Gastrointest Endosc, 2015, 81(5): 1280-1281.

[32]WEILERT F, SHAH J N, MARSON F P, et al.EUS-guided coil and glue for bleeding rectal varix[J].Gastrointestinal Endoscopy,2012, 76(4): 915-916.

[33]NARENDRA S C, RAHUL R, RAJESH P, et al.Endoscopic ultrasound guided emergency coil and glue for actively bleeding duodenal varix after failed endoscopy[J].Journal of Digestive Endoscopy, 2015, 6(3): 139-141.