癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄管理規(guī)范
——中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明專家組

前 言

癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是中國(guó)缺血性卒中的重要病因亞型。來(lái)自中國(guó)國(guó)家卒中登記（China National Stroke Registry，CNSR）的數(shù)據(jù)顯示，大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中約占所有缺血性卒中的45%[1]。中國(guó)腦動(dòng)脈狹窄存在顯著的分布特點(diǎn)，即顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例顯著高于顱外動(dòng)脈狹窄。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者中，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例占到46.6%[2]。關(guān)于顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性疾病治療目前尚存在一些爭(zhēng)議。因此，自2012年以來(lái)，相關(guān)領(lǐng)域的專家相繼頒布了《癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄中國(guó)專家共識(shí)》[3]《癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)》[4]《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[5]《中國(guó)急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南》[6]《癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性椎動(dòng)脈起始部狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)》[7]《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)》[8]《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015》[9]《頸動(dòng)脈狹窄介入治療操作規(guī)范（專家共識(shí)）》[10]，這些專家共識(shí)和指南從不同的角度闡述了癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的診斷和治療方案，對(duì)臨床工作具有很大的幫助。

隨著研究的深入開(kāi)展，人們對(duì)腦動(dòng)狹窄這類疾病有了更深層次的認(rèn)識(shí)，從傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)評(píng)估發(fā)展到對(duì)腦組織病理生理學(xué)評(píng)估（側(cè)支循環(huán)、腦血流及腦代謝）。目前的醫(yī)療模式已經(jīng)逐步轉(zhuǎn)化為以循證醫(yī)學(xué)為輔助的精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，大量的國(guó)內(nèi)高標(biāo)準(zhǔn)臨床研究已經(jīng)陸續(xù)公布于世，為國(guó)人的腦血管病治療提供指導(dǎo)，許多新發(fā)表的多中心臨床試驗(yàn)提供了很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但尚未被寫入指南及專家共識(shí)。因此，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)（Chinese Stroke Association，CSA）特組織相關(guān)領(lǐng)域的專家起草癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄管理規(guī)范的科學(xué)聲明，意在規(guī)范此類疾病的評(píng)估與管理，推廣新的概念及臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床醫(yī)師提供可參考的指導(dǎo)規(guī)范，為明確未來(lái)研究方向提供一定理論依據(jù)。

撰寫小組系統(tǒng)檢索了自2000年至今發(fā)表在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Ovid數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)655篇，根據(jù)系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報(bào)告（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最終應(yīng)用文獻(xiàn)100篇。

本管理規(guī)范中推薦意見(jiàn)的分類和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如表1所示。

表1 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)指南推薦意見(jiàn)分類和證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1 概念

1.1 顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄與癥狀性腦血管事件

1.1.1 顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄

為規(guī)范顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄的定義，首先需界定顱內(nèi)、外動(dòng)脈的范圍。在腦的供血?jiǎng)用}中，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈同時(shí)跨越顱內(nèi)、顱外兩個(gè)區(qū)域，根據(jù)Bouthillier分段法[11]，頸內(nèi)動(dòng)脈分為7段，其中頸內(nèi)動(dòng)脈從C5段（即床突段）進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，因此作為顱內(nèi)外段分界點(diǎn)；椎動(dòng)脈顱內(nèi)、外段則以枕骨大孔為界。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈包括：顱內(nèi)動(dòng)脈C6～7段、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈V4段、基底動(dòng)脈；顱外動(dòng)脈包括：頸內(nèi)動(dòng)脈C1～5段、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈V1～3段、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈起始段、主動(dòng)脈弓。

顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄是指以上動(dòng)脈出現(xiàn)一處或多處狹窄率50%～99%的病變。狹窄率的測(cè)量結(jié)果與影像學(xué)檢查方法及狹窄率計(jì)算方法密切相關(guān)。影像學(xué)檢查方法以數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、增強(qiáng)磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）準(zhǔn)確性優(yōu)于時(shí)間飛躍法（time-of-flight，TOF）MRA。

頸動(dòng)脈顱外段狹窄率的計(jì)算方法包括3種，分別是：北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）的方法、歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)（European Carotid Surgery Trial，ECST）的方法和頸總動(dòng)脈（common carotid，CC）法[12-14]。NASCET法通過(guò)測(cè)量血管最狹窄部分的殘余管腔直徑，并將其與狹窄遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈管腔直徑進(jìn)行比較來(lái)計(jì)算狹窄率；ECST法測(cè)量血管最狹窄部分的管腔直徑，并將其與估計(jì)的最狹窄部位可能原始直徑進(jìn)行比較；CC法測(cè)量血管最狹窄部分的管腔直徑，并將其與近端頸總動(dòng)脈管腔直徑進(jìn)行比較。其中NASCET法最為常用，計(jì)算公式是：狹窄率=[（狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-狹窄段最窄直徑）／狹窄遠(yuǎn)端正常直徑]×100%。雖然這3種方法均基于DSA而產(chǎn)生，但也同樣適用于MRA和CTA。上述3種方法在測(cè)量結(jié)果上間存在一定差異，但彼此間具有線性關(guān)系，可提供相近的預(yù)后價(jià)值數(shù)據(jù)。目前已經(jīng)確定了3種方法之間的等效測(cè)量，研究表明NASCET法測(cè)得的50%狹窄相當(dāng)于ECST法和CC法測(cè)得的65%狹窄，NASCET法所測(cè)的70%狹窄相當(dāng)于ECST和CC法測(cè)的82%狹窄[14-15]。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率的計(jì)算方法目前公認(rèn)的是華法林阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究（The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease Study，WASID）[16]所公布的方法。計(jì)算公式為：狹窄率，Ds＝病變血管最狹窄處直徑，Dn＝病變血管近端正常處的直徑。Dn的確定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等，可選擇動(dòng)脈近端最寬、非屈曲正常段作為Dn（第一選擇）。如果近端病變（例如，大腦中動(dòng)脈起始處狹窄），可選擇動(dòng)脈遠(yuǎn)端最寬、平行、非屈曲正常段作為Dn（第二選擇）。如果顱內(nèi)動(dòng)脈整段病變，可選擇供血?jiǎng)用}最遠(yuǎn)端、平行、非屈曲正常段作為Dn（第三選擇）。例如，整段基底動(dòng)脈病變，可選擇優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈最遠(yuǎn)端、平行、非屈曲正常段作為Dn；如果整段大腦中動(dòng)脈病變，可選擇頸動(dòng)脈床突段的最遠(yuǎn)端、平行部位作為Dn；如果整段椎動(dòng)脈顱內(nèi)段病變，可選擇椎動(dòng)脈顱外段最遠(yuǎn)端，平行、非屈曲的正常部位作為Dn。由于旋轉(zhuǎn)角度、放大倍數(shù)、先天發(fā)育等方面的差異，對(duì)側(cè)循環(huán)系統(tǒng)并不能作為“正?！眳⒄諛?biāo)準(zhǔn)。由于發(fā)出眼動(dòng)脈以后頸動(dòng)脈的口徑通常輕度縮小，頸動(dòng)脈顱內(nèi)段的測(cè)量方法與上面有所不同；由于正常頸動(dòng)脈海綿竇的屈曲，該段測(cè)量存在一定的困難?；谶@一點(diǎn)，海綿竇前段、海綿竇段及海綿竇后段狹窄的Dn可選擇邊緣平行的頸動(dòng)脈巖段最寬、非屈曲的正常部位（第一選擇）。如果頸動(dòng)脈巖段整段病變，可選擇頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段最遠(yuǎn)端、平行部位（第二選擇）。

對(duì)于顱內(nèi)/外動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度，一般分為輕、中、重三級(jí)，狹窄率在0～49%為輕度狹窄，50%～69%是中度狹窄，70%～99%是重度狹窄。

1.1.2 癥狀性腦血管事件

癥狀性腦血管事件是指突發(fā)的與對(duì)應(yīng)的動(dòng)脈供血區(qū)相匹配的（通常位于顯著的動(dòng)脈粥樣硬化性病變的同側(cè)）局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括一個(gè)或多個(gè)部位的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。根據(jù)中國(guó)缺血性卒中分型（China Ischemic Stroke Subclassification，CISS）標(biāo)準(zhǔn)[17]，診斷顱內(nèi)、外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致腦血管事件，需除外心源性卒中及其他可能病因如血管炎、凝血異常及腫瘤性栓塞等。

目前對(duì)于癥狀性腦血管事件的發(fā)生時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一界定，根據(jù)NASCET臨床試驗(yàn)和ECST臨床試驗(yàn)，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是指既往6個(gè)月內(nèi)相應(yīng)頸動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生急性腦血管事件[12-13]，之前更早期的缺血癥狀不應(yīng)被看作“癥狀性”頸動(dòng)脈疾病的表現(xiàn)，而無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄則指近6個(gè)月內(nèi)無(wú)卒中、TIA或一過(guò)性黑蒙發(fā)作[18]。根據(jù)WASID研究及支架與強(qiáng)化藥物治療預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄卒中復(fù)發(fā)（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）研究[19-20]，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是指近3個(gè)月或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的缺血性卒中和（或）TIA，伴有顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率50%～99%），病灶位于責(zé)任動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)或TIA發(fā)作癥狀與責(zé)任動(dòng)脈供血區(qū)內(nèi)腦組織神經(jīng)功能相匹配。

1.2 易損斑塊、易損血管、易損組織

易損斑塊：易損斑塊這一概念來(lái)源于冠狀動(dòng)脈病的研究，指所有形成血栓傾向較大及容易快速進(jìn)展的斑塊，其病理特點(diǎn)主要包括薄和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)壞死核、斑塊表面潰瘍及血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、新生血管形成等[21-23]。顱內(nèi)、外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)病理學(xué)特點(diǎn)與缺血性腦血管事件的發(fā)生具有相關(guān)性[24-26]。

易損血管：是指存在易損斑塊、病理內(nèi)皮剪切力及異常血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的血管，是相對(duì)于穩(wěn)定血管（穩(wěn)定斑塊、生理內(nèi)皮剪切力和正常血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)）而言，腦動(dòng)脈狹窄并不一定引起腦缺血，而局部斑塊的穩(wěn)定性、狹窄遠(yuǎn)端的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)才是導(dǎo)致缺血事件發(fā)生的根本原因。

易損組織：是指易損血管支配區(qū)域內(nèi)腦組織，其有較高的發(fā)生腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)（如低灌注、腦血流儲(chǔ)備及側(cè)支循環(huán)較差），目前針對(duì)這一概念尚無(wú)參考文獻(xiàn)。

2 斑塊穩(wěn)定性及血流動(dòng)力學(xué)影像診斷進(jìn)展

2.1 斑塊穩(wěn)定性影像診斷進(jìn)展

目前已發(fā)表的斑塊穩(wěn)定性的診斷技術(shù)主要有高分辨磁共振（high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI）、分子影像學(xué)（molecular imaging）、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）及光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT），即通過(guò)斑塊形態(tài)和（或）活動(dòng)性影像來(lái)判斷斑塊的穩(wěn)定性，具體介紹如下。

2.1.1 高分辨磁共振

與常規(guī)血管成像技術(shù)如CTA，MRA，DSA等相比，HRMRI不僅可以顯示血管狹窄程度、斑塊大小和潰瘍，還能提供斑塊成分（如脂質(zhì)壞死核、斑塊內(nèi)出血）、纖維帽厚度（薄或破裂的纖維帽、厚纖維帽）和血管壁特征（如鈣化、新生血管形成）等斑塊穩(wěn)定性指標(biāo)，已經(jīng)越來(lái)越多地應(yīng)用于頸動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈等腦動(dòng)脈檢查[25，27-29]。多個(gè)組織學(xué)相關(guān)性研究表明，在體HRMRI診斷頸動(dòng)脈易損斑塊具有較高的敏感性和特異性[30-33]，且HRMRI診斷的頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂等與臨床癥狀密切相關(guān)[25]。由于大腦中動(dòng)脈的組織病理需要尸檢獲得，因此關(guān)于大腦中動(dòng)脈粥樣斑塊的病理影像對(duì)照研究較少，但HRMRI診斷的大腦中動(dòng)脈易損斑塊（包括斑塊的分布、斑塊內(nèi)出血、血管重塑率等）與臨床癥狀具有高度相關(guān)性[34-36]。不過(guò)目前HRMRI的研究多為橫斷面及病例對(duì)照研究，對(duì)于HRMRI診斷的顱內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊與臨床事件的相關(guān)性，仍需前瞻性研究，尤其大樣本量的前瞻性研究證實(shí)。

通過(guò)HRMRI檢查對(duì)動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)及組成特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，有助于判斷腦梗死病因及發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而指導(dǎo)缺血性卒中的臨床治療及預(yù)后判斷[37-39]。此外，除動(dòng)脈粥樣硬化外，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的原因還包括煙霧病、原發(fā)性中樞系統(tǒng)血管炎及繼發(fā)性血管炎、纖維肌發(fā)育不良等非動(dòng)脈粥樣硬化因素[40]，HRMRI可以判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是否為動(dòng)脈粥樣硬化所致，有助于病因鑒別。

2.1.2 分子影像學(xué)診斷

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊生物學(xué)水平的改變被認(rèn)為是疾病進(jìn)展及并發(fā)癥產(chǎn)生的驅(qū)動(dòng)力，但利用非增強(qiáng)MRI無(wú)法獲得斑塊的生物學(xué)特征信息。分子影像學(xué)技術(shù)通過(guò)靶向造影劑主動(dòng)結(jié)合于血管壁上特定的分子（受體或蛋白，如彈性蛋白、纖維蛋白、內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1）或者被動(dòng)聚集于病理組織（如纖維變性）或細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞）等，在分子水平對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展及不穩(wěn)定的病理過(guò)程進(jìn)行顯像，進(jìn)而獲得普通非增強(qiáng)MRI無(wú)法得到的血管壁信息（如新生血管形成），在動(dòng)脈粥樣硬化的早期檢測(cè)、指導(dǎo)治療及療效監(jiān)測(cè)方面具有一定價(jià)值[41]。

目前頸動(dòng)脈的分子影像學(xué)臨床研究中采用的造影劑主要是超小超順磁性氧化鐵類物質(zhì)（ultra small super paramagnetic iron oxide，USPIO），這類造影劑主要以縮短T2弛豫時(shí)間達(dá)到增強(qiáng)效果。一些小樣本量的病例對(duì)照研究表明，斑塊內(nèi)鐵氧化物顆粒造成的信號(hào)流空與破裂或者易破裂的動(dòng)脈粥樣病灶具有相關(guān)性，T2和T2*加權(quán)像上的信號(hào)缺失區(qū)域與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)區(qū)域相一致；癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者的信號(hào)流空影顯著多于無(wú)癥狀患者；與低劑量治療組相比，高劑量阿托伐他汀治療的患者表現(xiàn)出明顯的鐵氧化物聚集減少[42-44]，目前尚無(wú)相關(guān)方面的大樣本量前瞻性研究。此外，鐵氧化物顆粒造影劑存在一個(gè)潛在缺點(diǎn)，即造影劑在粥樣斑塊內(nèi)聚集所需時(shí)間及顆粒物質(zhì)清除的時(shí)間延遲往往超過(guò)24 h[45]。新生血管形成與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊炎癥及不穩(wěn)定性相關(guān)，近期研究表明，臨床批準(zhǔn)應(yīng)用的與白蛋白結(jié)合的含釓造影劑（釓磷維塞三鈉）可能在檢測(cè)新生血管形成及內(nèi)皮細(xì)胞通透性方面具有潛在價(jià)值[46-48]。新生血管激活的內(nèi)皮細(xì)胞表面可表達(dá)獨(dú)特的表面蛋白（如αVβ3），這些蛋白在正常血管非激活內(nèi)皮細(xì)胞表面并不表達(dá)，在動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)物模型中，以αVβ3整合蛋白為靶點(diǎn)的含釓脂質(zhì)體造影劑已被成功應(yīng)用于局部血管形成增加的檢測(cè)[49]。基礎(chǔ)研究中分別以細(xì)胞外斑塊成分（如彈性蛋白、膠原蛋白）、細(xì)胞表面分子（如內(nèi)皮黏附分子）、巨噬細(xì)胞、新生血管等為靶點(diǎn)的造影劑在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中得到發(fā)展和應(yīng)用，但目前可應(yīng)用于臨床的靶向造影劑仍然有限。

2.1.3 血管內(nèi)超聲

血管內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步和超聲探頭的微型化使得IVUS成為可能。IVUS的分辨率為150～300 μm，可以獲得整個(gè)血管壁厚度的圖像，可以區(qū)分動(dòng)脈管壁的3層結(jié)構(gòu)，識(shí)別易損或破裂斑塊、管壁擴(kuò)張性重塑及鈣化結(jié)節(jié)等（診斷準(zhǔn)確性依賴于官腔內(nèi)表面的規(guī)則程度），用于動(dòng)脈粥樣硬化疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)頸動(dòng)脈支架的選擇和放置[50-52]。虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲（virtual histology intravascular ultrasound，VH-IVUS）可以對(duì)斑塊形態(tài)進(jìn)行更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，VH-IVUS可以識(shí)別4種組織類型：纖維性的、纖維脂肪的、壞死的及致密鈣化的。血管內(nèi)超聲評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊研究（Carotid Artery Plaque Intravascular Ultrasound Evaluation，CAPITAL）列出了基于斑塊部位和斑塊內(nèi)各組織類型排列進(jìn)行分類的5種斑塊類型，主要包括病理性內(nèi)膜增厚、纖維粥樣斑塊、鈣化纖維粥樣斑塊、薄帽纖維粥樣斑塊及鈣化的薄帽纖維粥樣斑塊，其中薄帽纖維粥樣斑塊被視為最易破裂的斑塊，而其他成分混雜的斑塊則相對(duì)穩(wěn)定，但在該研究中IVUS識(shí)別的易損斑塊與頸動(dòng)脈支架術(shù)中的栓塞風(fēng)險(xiǎn)并無(wú)相關(guān)性[53]。另外一項(xiàng)研究同樣應(yīng)用VU-IVUS對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)學(xué)及組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊組成與支架術(shù)中微栓塞風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系[52]。此外，IVUS可結(jié)合“彈性成像（elastography，US-E）”檢測(cè)斑塊的物理學(xué)特性，反映斑塊的變形率（張力），該方法最初用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈，冠脈斑塊張力和破裂風(fēng)險(xiǎn)之間具有直接相關(guān)性，但非侵入性彈性成像法的出現(xiàn)替代了US-E[54-55]；基于超聲的斑塊物理學(xué)特征檢測(cè)法在頸動(dòng)脈的應(yīng)用仍具有挑戰(zhàn)性。

2.1.4 血管內(nèi)光學(xué)相干斷層掃描

OCT是近年來(lái)基于光導(dǎo)纖維技術(shù)發(fā)展起來(lái)的一種光學(xué)（近紅外光）成像方法，與血管內(nèi)超聲相似，OCT提供血管壁橫斷位的影像，但由于其利用光（而非聲波）進(jìn)行組織分析，因而可提供近似于顯微精密的圖像（分辨率是10～20 μm），是目前可應(yīng)用的分辨率最高的血管內(nèi)成像技術(shù)。OCT可直接觀察正常動(dòng)脈的3層膜結(jié)構(gòu)：即內(nèi)彈力層（靠近管腔的明亮、高反射條帶）、血管中層（低反射的暗條帶）和外彈力層（離腔高反射的區(qū)域）[56]。一系列主要源于冠狀動(dòng)脈的研究數(shù)據(jù)表明，血管內(nèi)OCT不僅可以準(zhǔn)確識(shí)別斑塊組成如脂滴、鈣化和纖維成分等，而且可以直接且定量地分析薄帽纖維斑塊、血管腔內(nèi)血栓、鈣化結(jié)節(jié)及血管炎癥等[57-58]。此外，由于OCT可以直接測(cè)量并觀察管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)如斑塊覆蓋、斑塊脫垂、支架置放、新生內(nèi)膜增厚等，因此OCT在支架選擇、圍術(shù)期并發(fā)癥預(yù)測(cè)、斑塊治療監(jiān)測(cè)等中亦有重要價(jià)值。2010年Yoshimura等首次將血管內(nèi)OCT技術(shù)應(yīng)用于頸動(dòng)脈[59]，2011年該團(tuán)隊(duì)描述了OCT觀察下的頸動(dòng)脈粥樣斑塊纖維帽破裂、管腔內(nèi)血栓形成及支架術(shù)后的斑塊脫垂等特征[60]，此后血管內(nèi)OCT在頸動(dòng)脈斑塊分析及支架放置中的應(yīng)用及其安全性和有效性得到越來(lái)越多研究的證實(shí)。

已有研究應(yīng)用OCT技術(shù)發(fā)現(xiàn)癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化患者頸動(dòng)脈美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）-Ⅵ型復(fù)雜斑塊的檢出率顯著高于無(wú)癥狀患者，尤其是破裂的薄纖維帽斑塊和血管內(nèi)血栓的檢出率顯著高于無(wú)癥狀者[61]；在常規(guī)檢查視為低風(fēng)險(xiǎn)的無(wú)癥狀患者中，OCT仍然可以發(fā)現(xiàn)破裂薄纖維帽斑塊、血管內(nèi)血栓、斑塊炎癥及支架桿內(nèi)組織脫垂等“高?！被颊遊62]；此外，應(yīng)用OCT可以直接觀察到頸動(dòng)脈支架撐開(kāi)后與斑塊輪廓及血管曲度的適合程度，因此對(duì)支架貼壁不良的診斷具有不可替代的價(jià)值[63]。目前研究未發(fā)現(xiàn)在實(shí)施頸動(dòng)脈OCT過(guò)程及住院期間的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及明顯副作用，對(duì)OCT成像分析具有高度的評(píng)價(jià)者內(nèi)部及評(píng)價(jià)者之間一致性[64]；此外，近來(lái)應(yīng)用生理鹽水替代碘造影劑沖刷進(jìn)行OCT實(shí)施時(shí)的短暫血液清除，排除了碘造影劑對(duì)腎臟的可能損害，使得血管內(nèi)OCT更加安全[65]。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法

目前已發(fā)表的腦血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法包括下列幾種：病灶遠(yuǎn)端／近段相對(duì)的信號(hào)強(qiáng)度比值（signal intensity ratio，SIR）、基于計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)的分析方法（computational fluid dynamics，CFD）、定量磁共振血管成像（quantitative MRA，QMRA）和應(yīng)用壓力導(dǎo)絲直接測(cè)量。

2.2.1 病灶遠(yuǎn)端／近段相對(duì)的信號(hào)強(qiáng)度比值

基于血流速度和信號(hào)強(qiáng)度在TOFMRA中存在成比例的關(guān)系，Liebeskind DS等發(fā)明了一個(gè)新的方法，通過(guò)測(cè)量顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病灶遠(yuǎn)端／近段相對(duì)的信號(hào)強(qiáng)度比值（signal intensity ratio，SIR）作為血流分?jǐn)?shù)（fractional flow，F(xiàn)F）的標(biāo)記，用于系統(tǒng)地評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)影響[66]。狹窄遠(yuǎn)端信號(hào)缺失和SIR減少出現(xiàn)在狹窄嚴(yán)重程度較高和病灶遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)損傷較重的病例。SIR是第一個(gè)可以描述顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病灶遠(yuǎn)端血流動(dòng)力學(xué)損傷的新型神經(jīng)影像標(biāo)記。在之后的研究中，作者為了驗(yàn)證SIR，將整個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化卒中結(jié)局和神經(jīng)影像研究（Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis，SONIA）和WASID研究中的MRA圖像進(jìn)行數(shù)字化存檔[67]。分析包括臨床變量、SIR和有創(chuàng)造影評(píng)估（管腔狹窄率、缺血性卒中溶栓患者前向血流評(píng)分和側(cè)支分級(jí)），以明確流域內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素。狹窄率為50%～99%的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。╥ntracranial atherosclerotic disease，ICAD）患者中189例有TOF-MRA圖像。單因素分析顯示，與SIR≥0.9的患者相比，SIR＜0.9（SIR低于中位數(shù)）患者流域內(nèi)卒中（stroke in territory，SIT）的危險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）值為5.2[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.8～15.3，P=0.001]。校正基線血壓、低密度脂蛋白、狹窄率、新近癥狀、缺血性卒中溶栓治療和下游側(cè)支循環(huán)后進(jìn)行多因素分析，SIR＜0.9的患者發(fā)生SIT的HR為10.9（95%CI2.0～58.9，P=0.001）。僅有側(cè)支循環(huán)與卒中風(fēng)險(xiǎn)也存在顯著性獨(dú)立相關(guān)性（HR13.8，95%CI3.4～55.5，P＜0.001）。在狹窄率＜70%的亞組中，SIR＜0.9仍與SIT復(fù)發(fā)存在顯著的相關(guān)性（P=0.006），2年事件發(fā)生率為17.3%，提示即使是中度狹窄也可能產(chǎn)生潛在的缺血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論是：應(yīng)用TOF-MRA SIR評(píng)估FF可作為判定高風(fēng)險(xiǎn)顱內(nèi)狹窄病灶的無(wú)創(chuàng)評(píng)估工具，包括僅有中度狹窄（＜70%）的患者，這個(gè)方法適用于為臨床試驗(yàn)或積極的治療方法篩選高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

2.2.2 基于計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)的分析方法

目前已有研究者開(kāi)始嘗試應(yīng)用無(wú)創(chuàng)影像技術(shù)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。Liebeskind DS等分析SAMMPRIS研究中采集的雙平面的DSA圖像，從這些互相垂直的投影中進(jìn)行三維幾何體重建，并隨后對(duì)流經(jīng)粥樣硬化斑塊的血流參數(shù)進(jìn)行CFD分析[68]。結(jié)果顯示癥狀性狹窄率為70%～99%的患者中407例有雙平面DSA圖像，其中249例可進(jìn)行3D重建，188例可進(jìn)行CFD模擬（25例椎動(dòng)脈，45例基底動(dòng)脈，32例頸總動(dòng)脈和86例頸內(nèi)動(dòng)脈）。在模擬正常流入狀態(tài)（血壓120/80 mmhg）下，僅76/188（40%）的嚴(yán)重狹窄存在較低的FF。同時(shí)作者也模擬了整個(gè)心動(dòng)周期中血壓的波動(dòng)情況，并顯示了狹窄遠(yuǎn)端的血流變化。雖然CFD可評(píng)估顱內(nèi)血管的壓力變化情況，不需要放置導(dǎo)管和壓力傳感器，但這些原始數(shù)據(jù)的獲得仍然是有創(chuàng)的。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，為了使新的、積極的血管內(nèi)或藥物干預(yù)措施的獲益／風(fēng)險(xiǎn)比最大化，需要新型無(wú)創(chuàng)技術(shù)用于患者的篩選。理想狀態(tài)下，這種標(biāo)記最好來(lái)源于日常的影像檢查中。隨后作者將之前在SAMMPRIS研究中DSA中進(jìn)行的CFD工作拓展到無(wú)創(chuàng)的TOFMRA中。在不同的系統(tǒng)狀態(tài)下，應(yīng)用CFD模擬通過(guò)不同ICAD病灶的壓力比值。CFD模擬來(lái)源于3種流入狀態(tài)下的遠(yuǎn)端／近段壓力比：正常（120/80 mmHg）、低血壓（90/60 mmHg）和高血壓血流（180/120 mmHg）。這種應(yīng)用TOF-MRA計(jì)算FF的最先進(jìn)的后處理技術(shù)在肉眼可見(jiàn)的血流間隙（flow gaps）或血流中斷的情況下也可實(shí)施。

2.2.3 定量磁共振血管成像

椎動(dòng)脈血流評(píng)估TIA和卒中風(fēng)險(xiǎn)試驗(yàn)（Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke，VERiTAS）是一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究[69-70]，入組發(fā)病60 d內(nèi)患TIA或缺血性卒中的患者，伴有顱內(nèi)外椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄（≥50%）或閉塞，應(yīng)用QMRA的方法分析椎基底動(dòng)脈腦血流，分析發(fā)現(xiàn)血流量下降組較血流正常組1年、2年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

2.2.4 壓力導(dǎo)絲直接測(cè)量

在心血管病領(lǐng)域，已經(jīng)有一套比較成熟的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估方法，目前公認(rèn)的方法是應(yīng)用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve，F(xiàn)FR）作為是否需要介入手術(shù)治療的主要參考指標(biāo)。FFR最初的測(cè)量方法是放置有創(chuàng)的壓力導(dǎo)管到冠狀動(dòng)脈循環(huán)中粥樣硬化斑塊下游并測(cè)量遠(yuǎn)端／近端的壓力比反映儲(chǔ)備能力的血流動(dòng)力學(xué)。當(dāng)FFR≤0.8時(shí)提示冠狀動(dòng)脈狹窄引起缺血。大型的隨機(jī)對(duì)照研究已經(jīng)證實(shí)，F(xiàn)FR在評(píng)估病灶特異的冠狀動(dòng)脈缺血方面是一個(gè)有用的生理學(xué)檢測(cè)方法。FFR評(píng)估可指導(dǎo)臨床決策，提高無(wú)事件生存率（event-free survival）、減少不必要的血管成形術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），并降低花費(fèi)[71]。與其他冠狀動(dòng)脈缺血的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法比較，F(xiàn)FR能夠檢測(cè)到可逆性缺血，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值88%。在血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)與腦血管造影對(duì)多血管評(píng)估研究（Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation，F(xiàn)AME）中，在FFR指導(dǎo)下的血管成形術(shù)治療組表現(xiàn)出較低的不良事件發(fā)生率，冠狀動(dòng)脈支架放置較少，醫(yī)療花費(fèi)降低。FFR的測(cè)量顯著降低混合終點(diǎn)事件（發(fā)病2年時(shí)的死亡、非致死性心肌梗死和再次血管成形手術(shù)）[72]。FAMEⅡ研究應(yīng)用FFR評(píng)估擬行PCI治療的穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者，至少一處狹窄FFR≤0.8的患者隨機(jī)給予PCI聯(lián)合優(yōu)化藥物治療或僅給予藥物治療。由于主要終點(diǎn)事件的差異（死亡、心肌梗死或急診PCI），PCI隊(duì)列終點(diǎn)事件的發(fā)生率為4.3%，藥物治療組為12.7%（HR0.32，95%CI0.19～0.53，P＜0.001），入組被提前終止。對(duì)于伴有狹窄但無(wú)功能上的顯著變化（FFR＞0.8）的患者，不管血管造影顯示的狹窄率是多少，僅用藥物治療即可得到較好的結(jié)局[73]。

常規(guī)進(jìn)行FFR測(cè)定可對(duì)支架治療進(jìn)行明智的選擇，預(yù)防缺血，從而改善預(yù)后。對(duì)于FFR≤0.8可導(dǎo)致缺血的狹窄病灶進(jìn)行支架治療可獲益，因?yàn)橹Ъ艿娘L(fēng)險(xiǎn)被降低的缺血事件優(yōu)化了。相反的，對(duì)不會(huì)引起缺血的狹窄病灶進(jìn)行支架治療，支架治療引起不良事件的風(fēng)險(xiǎn)大于單純藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)。近期FAMEⅡ?qū)嶒?yàn)的數(shù)據(jù)顯示，與藥物治療相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)下的PCI治療可顯著提高患者的生活質(zhì)量，其在經(jīng)濟(jì)學(xué)上的獲益更加引人注目。

目前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病壓力導(dǎo)絲技術(shù)已被成功應(yīng)用于腦動(dòng)脈狹窄患者，來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院的研究成功地為20例需接受介入手術(shù)治療的癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行微導(dǎo)管測(cè)壓，并未增加圍術(shù)期并發(fā)癥，初步證實(shí)了此方法的安全性及準(zhǔn)確性[74]。同時(shí)，此研究團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)分析技術(shù)開(kāi)發(fā)了一套無(wú)創(chuàng)的血管內(nèi)壓力的計(jì)算方法，此種無(wú)創(chuàng)測(cè)量方法的測(cè)量結(jié)果與壓力導(dǎo)絲的測(cè)量結(jié)果極為接近。不同于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病領(lǐng)域的FFR，作者將這一血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)命名為壓力比（fractional pressure ratios，F(xiàn)PR），這一參數(shù)有可能成為評(píng)估腦血管狹窄功能異常的重要工具[75]。

推薦意見(jiàn)

（1）對(duì)于顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊的評(píng)估，需要結(jié)合臨床癥狀、分子生物學(xué)標(biāo)志物、影像學(xué)檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。在新型診斷技術(shù)出現(xiàn)之前，可應(yīng)用HR MRI對(duì)斑塊成分和穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，但其診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義仍需要高級(jí)別診斷實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證（B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦）。

（2）對(duì)于椎基底動(dòng)脈狹窄的患者，應(yīng)用QMRA技術(shù)評(píng)估腦血流，有助于判斷臨床預(yù)后，但仍需進(jìn)一步驗(yàn)證（B級(jí)證據(jù)，Ⅱa類推薦）。

（3）應(yīng)用壓力導(dǎo)絲對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病灶的測(cè)量技術(shù)的安全性、臨床意義仍需進(jìn)一步評(píng)估（B級(jí)證據(jù)，Ⅱb類推薦）。

（4）基于計(jì)算機(jī)血流動(dòng)力學(xué)技術(shù)的無(wú)創(chuàng)腦血流動(dòng)力學(xué)分析方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，其臨床意義仍需進(jìn)一步評(píng)估（B級(jí)證據(jù)，Ⅱb類推薦）。

（未完待續(xù)，參考文獻(xiàn)見(jiàn)下期）

專家組名單（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）：

陳會(huì)生（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院）

陳康寧（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）

董強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）

高連波（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）

何俐（四川大學(xué)華西醫(yī)院）

胡波（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）

李海峰（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

李焰生（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）

劉建林（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）

劉麗萍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

劉新峰（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）

樓敏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）

羅本燕（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

繆中榮（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

汪昕（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

王伊龍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

武劍（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）

徐安定（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

徐蔚海（北京協(xié)和醫(yī)院）

許予明（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

楊弋（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）

曾進(jìn)勝（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

趙錫海（清華大學(xué)生物醫(yī)學(xué)影像研究中心）

撰寫小組成員：

濮月華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

荊京（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）

宗黎霞（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）