早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂(lè)放松療法對(duì)腦卒中偏癱患者亞急性期下肢功能及步行能力的影響

鄒龍華 楊洋 尚龍華

【摘要】 目的：分析腦卒中偏癱患者采用早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂(lè)放松療法對(duì)其下肢功能及步行能力的影響。方法：選取本院2015年5月-2017年5月收治的腦卒中偏癱患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組和對(duì)照組，各45例。對(duì)照組僅行早期常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂(lè)放松療法，比較兩組治療前及治療后6周的平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力恢復(fù)以及神經(jīng)功能缺損情況。結(jié)果：治療前兩組BBS及下肢FMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組BBS及下肢FMA評(píng)分較治療前均明顯改善，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組FAC分級(jí)0、1、3、4級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組2、5級(jí)分別有6、7例，對(duì)照組分別有18、0例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組NIHSS評(píng)分較治療前均明顯改善，且觀察組改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腦卒中偏癱患者采用早期下肢康復(fù)機(jī)器人恢復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂(lè)放松療法，能更好地恢復(fù)其下肢功能、改善步行能力和生活質(zhì)量，具有臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 偏癱； 腦卒中； 早期鍛煉； 下肢康復(fù)機(jī)器人； 音樂(lè)放松療法

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of early rehabilitation training combined with music therapy on walking ability in stroke patients with hemiplegia.Method：A total of 90 stroke patients with hemiplegia admitted in our hospital from May 2015 to May 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into observation group and control group，45 cases in each group.The control group was only given early routine rehabilitation training，the observation group was given music relaxation therapy on the basis of early rehabilitation training.The balance function，lower limb motor function，walking ability recovery and nerve function defect before treatment and after treatment 6 weeks between the two groups were compared.Result：There were no significant differences in the scores of BBS and FMA of lower limbs between the two groups before treatment （P>0.05）；after treatment，the scores of BBS and FMA of lower limbs of the two groups were significantly improved，and the observation group were significantly higher than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.After treatment，there were no significant differences in 0，1，3 and 4 grade of FAC grade between the two groups （P>0.05），but there were 6，7 cases of 2，5 grade in the observation group and 18，0 case in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.After treatment，the NIHSS scores of the two groups were significantly improved，and the improvement of the observation group was significantly better than that of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion：Early lower limb rehabilitation robot recovery training combined with music relaxation therapy for stroke patients with hemiplegia can better restore their lower limb function，improve walking ability and quality of life and has clinical promotion value.

【Key words】 Hemiplegia； Stroke； Early exercise； Lower limb rehabilitation robot； Music relaxation therapy

First-authors address：Nanchang Hongdu Hospital of TCM，Nanchang 330008，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.32.027

腦卒中是指由于腦血管病變導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙性病癥，其誘發(fā)因素有腦動(dòng)脈狹窄、破裂等。腦血管意外會(huì)導(dǎo)致大腦組織突發(fā)性損傷，腦神經(jīng)缺乏氧氣供應(yīng)很容易出現(xiàn)致殘和致死現(xiàn)象[1-2]。偏癱是指左右側(cè)或者上下側(cè)肌肉癱瘓現(xiàn)象，為腦卒中患者最常見(jiàn)且非常嚴(yán)重的后遺癥之一，腦卒中偏癱患者肢體功能下降、意識(shí)模糊、口眼歪斜，生活難以自理，對(duì)患者家庭和社會(huì)均帶來(lái)較大的影響[3]。本院在早期腦卒中偏癱患者的康復(fù)功能方面的早期使用了高壓氧結(jié)合下肢康復(fù)機(jī)器人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的改善方案，康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果令人滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年5月-2017年5月

收治的腦卒中偏癱患者90例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組和對(duì)照組，各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為首次腦出血或腦梗死；均無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙，能夠和醫(yī)護(hù)人員交流；病程時(shí)間均≤24 d；所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲；合并心臟、腎臟等功能障礙；有高壓氧治療禁忌證[4-5]。本研究得到了機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組患者僅進(jìn)行早期常規(guī)康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練，由醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者情況（運(yùn)動(dòng)功能障礙程度、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)能力）制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案。主要使用Brunnstrom訓(xùn)練法、Bobath療法等，內(nèi)容包括：（1）平衡恢復(fù)；（2）良肢位擺放；（3）上肢Bobath上舉、握手、擺動(dòng)訓(xùn)練、肩關(guān)節(jié)屈展等訓(xùn)練；（4）步行訓(xùn)練。比較運(yùn)動(dòng)功能障礙水平的不同，認(rèn)真挑選適合患者的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，有序進(jìn)行治療，治療為1次/d，45 min/次，每周進(jìn)行6次訓(xùn)練，連續(xù)6周治療[6-7]。

觀察組患者在上述基礎(chǔ)上行音樂(lè)放松療法：首先向患者解釋音樂(lè)干預(yù)的目的和作用，取得患者的同意和配合。讓患者依據(jù)自己的喜好選擇音樂(lè)，使用耳機(jī)聆聽(tīng)方式，叮囑患者全身逐漸放松；然后伴隨著音樂(lè)進(jìn)行患側(cè)肌肉收縮-放松訓(xùn)練，收縮時(shí)間和放松時(shí)間分別為8、10 s，肌肉群的訓(xùn)練是從頭部依次向下，即頭部、面部、上肢、軀干、臀部、下肢等，讓患者在音樂(lè)的陪伴下全面體驗(yàn)每組肌肉的緊張狀態(tài)和放松狀態(tài)的感覺(jué)，最終由外而內(nèi)心理防線完全消失。本次試驗(yàn)所選用的曲目有古箏樂(lè)曲《高山流水》和《二泉映月》，薩克斯樂(lè)曲的《望春風(fēng)》和《茉莉花》等，在訓(xùn)練的過(guò)程中可以依據(jù)患者的喜好進(jìn)行更換，擇曲的標(biāo)準(zhǔn)必須是風(fēng)格舒緩、輕松、優(yōu)美的，在錄入時(shí)可以將指導(dǎo)內(nèi)容融合進(jìn)音樂(lè)中，避免訓(xùn)練時(shí)人為干預(yù)給患者造成的影響，2次/d，20 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前及治療后6周的平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、步行能力恢復(fù)情況。其中，平衡功能采用Berg平衡量表（BBS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，BBS量表共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目最低分為0分，最高分為4分，總分56分，0～20分：平衡能力差，只能坐輪椅；21～40分：平衡能力可，能輔助行走；41～56分能獨(dú)立行走，分?jǐn)?shù)越高表示平衡能力越強(qiáng)。下肢運(yùn)動(dòng)功能采用下肢簡(jiǎn)式Fugl-Meyer功能評(píng)定量表（FMA）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，量表分別從仰臥位、坐位和站位進(jìn)行評(píng)估，總分為34分，得分越高表示下肢運(yùn)動(dòng)能力越好。步行能力恢復(fù)情況采用本院自制的Holden步行能力分級(jí)（FAC）進(jìn)行評(píng)定，分為5級(jí)進(jìn)行評(píng)估，0級(jí)即患者需要借助輪椅或2人以上幫助方可行動(dòng)；1級(jí)即需要借助拐杖或1人持續(xù)攙扶方可行走；2級(jí)即需要1人間斷性幫助給予協(xié)調(diào)和幫助，或使用KAFO、AFO等設(shè)備行走；3級(jí)即患者能夠自己行走（可以無(wú)身體接觸），但需要專人監(jiān)護(hù)；4級(jí)即能夠自行行走于平面，斜坡和臺(tái)階等需要攙扶；5級(jí)即能夠獨(dú)立行走于任何地形。同時(shí)使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）對(duì)兩組治療前后的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行判定，得分越高則表示患者神經(jīng)缺損越嚴(yán)重[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程、卒中類型及偏癱部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后的下肢功能指標(biāo)評(píng)分比較 治療前兩組BBS及下肢FMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組BBS及下肢FMA評(píng)分較治療前均明顯改善，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后的FAC分級(jí)比較 治療前兩組FAC分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組FAC分級(jí)0、1、3、4級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組2、5級(jí)分別有6、7例，對(duì)照組分別有18、0例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組NIHSS評(píng)分較治療前均明顯改善，且觀察組改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腦卒中偏癱患者因共同運(yùn)動(dòng)、肌張力異常、下肢感覺(jué)困難，所以行走時(shí)會(huì)伴有擺動(dòng)期足下垂、內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)外展外旋的劃圈步態(tài)，亦稱為偏癱步態(tài)。偏癱患者步行功能的恢復(fù)一直都是患者及家屬非常關(guān)心的熱點(diǎn)，但在早期治療時(shí)大都忽略基礎(chǔ)訓(xùn)練對(duì)步行功能的影響。而相關(guān)研究顯示，早期腦卒中偏癱患者在支持治療的同時(shí)進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，能更好地恢復(fù)步行功能改善生活質(zhì)量[9-10]。Bobath技術(shù)通過(guò)反射性壓制來(lái)控制和調(diào)整受訓(xùn)者的異常姿態(tài)及運(yùn)動(dòng)模式，在訓(xùn)練中隨著時(shí)間的推移逐漸建立姿勢(shì)平衡反射和正常的運(yùn)動(dòng)模式，再依據(jù)運(yùn)動(dòng)發(fā)育程序通過(guò)觸覺(jué)刺激、本體感覺(jué)刺激等訪視，由低級(jí)至高級(jí)分級(jí)訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)調(diào)控訓(xùn)練，從而更好地促進(jìn)了功能性活動(dòng)的恢復(fù)[11]。Brunnstrom技術(shù)是瑞典物理治療師Signe Brunnstrom創(chuàng)立的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致運(yùn)動(dòng)障礙的恢復(fù)訓(xùn)練方法，其原理是依據(jù)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的不同階段肌張力、聯(lián)合反應(yīng)、痙攣狀態(tài)、共同運(yùn)動(dòng)由低逐漸增高或者逐漸顯著，先共同運(yùn)動(dòng)后分離和精細(xì)運(yùn)動(dòng)來(lái)促使肢體功能恢復(fù)[12]。在訓(xùn)練中先采用簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)模式、原始反射、皮膚和本體的刺激讓患者做出應(yīng)答，再依據(jù)應(yīng)答情況將正常運(yùn)動(dòng)成分分離，然后再精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[13]。本次研究中兩組患者早期治療中均進(jìn)行Brunnstrom、Bobath技術(shù)訓(xùn)練，結(jié)果兩組患者肌無(wú)力癥狀明顯改善，動(dòng)作異?，F(xiàn)象緩解，漸漸出現(xiàn)隨意的、平衡的以及分隔的正常運(yùn)動(dòng)模式[14]。偏癱患者FAC和步行速度降低多是由偏癱側(cè)肌群領(lǐng)導(dǎo)力失調(diào)所致，健側(cè)肢體支撐能力降低，偏癱側(cè)肢體移動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)引起[15]。使用Bobath、Brunnstrom訓(xùn)練技術(shù)，可以改變健側(cè)、患側(cè)肌群的把控能力，升高了患者肢體運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性，從而有效改善腦卒中偏癱患者的步行能力。觀察組患者在早期康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上再行音樂(lè)放松療法，該種治療方式主要通過(guò)對(duì)人體物理和心理兩個(gè)途徑產(chǎn)生作用效果，音樂(lè)可以經(jīng)過(guò)大腦來(lái)整合患者的認(rèn)知，從身心緩解其處于緊張狀態(tài)的情緒[16-17]；此外，音樂(lè)是一種規(guī)律的聲波震動(dòng)，該種聲波在經(jīng)而傳達(dá)給機(jī)體神經(jīng)，從而與生理結(jié)構(gòu)發(fā)生有益的共振，從而將潛藏于機(jī)體的運(yùn)動(dòng)潛能激發(fā)出來(lái)，促進(jìn)患側(cè)肢體和肌肉功能的恢復(fù)[18-20]。本次研究結(jié)果證實(shí)，治療后觀察組BBS、FMA評(píng)分、FAC分級(jí)及NIHSS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

雖然音樂(lè)放松療法是一種無(wú)痛苦、安全性高的治療方式，但是在臨床應(yīng)用過(guò)程中必須按照患者或者家屬的需求和喜好確定音樂(lè)類型，在音樂(lè)放松治療前需要對(duì)患者情緒進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，盡量做到差異化治療，以避免千篇一律影響療效。另外音樂(lè)放松療法對(duì)治療環(huán)境要求較高，一般以安靜、光線溫和、舒適、色彩柔和的環(huán)境為宜，在聆聽(tīng)音樂(lè)時(shí)盡量保持平心靜氣，選擇舒適的體位等。

綜上所述，針對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)用早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂(lè)放松療法可以更好地恢復(fù)肢體功能，提升患者步行能力，具有臨床推廣價(jià)值。

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