醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算問題及對策

馬立波

目的：探討醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算問題及對策；方法：選取2015年至2016年來我院就診的異地患者作為研究對象，2015年異地醫(yī)療保險結(jié)算采用常規(guī)方式，2016年對異地醫(yī)療保險結(jié)算方式進行改革和完善，采用升級方式。通過采用全面實施異地醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算工作，分析異地醫(yī)保病人在及時結(jié)算中存在的問題。結(jié)果：2015年和2016年異地患者對異地醫(yī)保報銷的知曉率無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；2016年關(guān)于醫(yī)保報銷難、費用審核難和核實查處難等問題均低于2015年（P<0.05）。結(jié)論：通過統(tǒng)一醫(yī)保政策和醫(yī)保信息系統(tǒng)、建立異地醫(yī)保代辦模式、對異地即時結(jié)算實施監(jiān)督，可解決異地醫(yī)療保險及時結(jié)算中所面對的問題，減輕了異地患者的經(jīng)濟負擔，給廣大異地就診的患者帶來方便。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人口勞動力的需求量，我國人口流動性有很大的波動性。特別是在經(jīng)濟和交通較發(fā)達的大城市，外來人口占據(jù)比例較大，具有較大的流動性。醫(yī)保是一種補償疾病所耗費的醫(yī)療費的保險。一般由社會或者就業(yè)單位提供疾病、受傷、手術(shù)和生育方面的社會保險。因社會醫(yī)療保險體系仍尚未完善、地區(qū)的不同存在的差異較大、醫(yī)保政策不統(tǒng)一且醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)復雜統(tǒng)籌層次過低，使異地就醫(yī)后在醫(yī)療費用報銷中存在較多的問題。本研究將探討和分析醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算時所存在的問題和解決對策，作出以下研究：

資料與方法

研究對象：選取2015-2016年來我院就診外地患者作為研究對象。2015年來我院就診的異地患者542例，2016年來我院就診的異地患者608例?；颊吣挲g在0.3-72歲，平均年齡（35.47±12.14）歲。

方法：對來我院就診的異地患者進行信息篩選，將數(shù)據(jù)檔案有明顯錯誤或者信息檔案不全的排除，最后得到1150份有效病例檔案。

統(tǒng)計分析：本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用平均數(shù)±標準差（x±s）描述，采用t進行檢驗；計數(shù)資料通過率或構(gòu)成比描述，并采用）f。檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

異地醫(yī)保相關(guān)問題解決的前后對比：從2015年至2016年，異地醫(yī)保的相關(guān)措施漸漸開始完善，異地患者醫(yī)保報銷所面對的問題將開始減少。2016年報銷難、費用審核難和核實查處難的問題均少于2015年（X‘=12.585，X‘=36.096，X‘=9.606；P均<0.05）；2015年和2016年異地患者對異地醫(yī)保的知曉率無比較差異（P>0.05）見表1。

討論

因城市人口流動性較大、大城市的醫(yī)療設備與醫(yī)療技術(shù)水平比經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療異地就醫(yī)是指參保人員因求學、工作或異地轉(zhuǎn)診等原因在外地就診的方式。水平先進，所以更多人選擇醫(yī)療技術(shù)較好的大醫(yī)院。

流動性人口在外地就醫(yī)在即時結(jié)算醫(yī)療報銷上因參保地區(qū)不同產(chǎn)生矛盾。①異地患者就診所面對的問題有：醫(yī)療費用過高、能報銷的醫(yī)療費用少、報銷程序復雜繁瑣、地區(qū)不同，醫(yī)療待遇不一致、審核時間長。②異地醫(yī)療保險所面臨的問題有：地區(qū)的差異性醫(yī)保政策的不同使醫(yī)療結(jié)算模式不統(tǒng)一、信息系統(tǒng)不完善、系統(tǒng)操作較復雜容易出錯。為了解決這一問題，我院在2016年開始針對異地醫(yī)保即時結(jié)算問題采取了相應的解決方法：通過統(tǒng)一結(jié)算標準，解決因地區(qū)不同報銷比例不同的差距；當?shù)蒯t(yī)保部門辦理備案手續(xù)，對轉(zhuǎn)診的患者實行備案制度，減少患者的醫(yī)藥費，縮短因異地醫(yī)保需要相關(guān)證明和蓋章所浪費的時間；對外患者講解異地醫(yī)保的相關(guān)政策，促進患者對異地醫(yī)保報銷的了解，讓異地患者在醫(yī)療報銷方面少走彎路，少花冤枉錢；為醫(yī)療參保人員就醫(yī)實行“一卡通”，簡化報銷手續(xù)，減少患者在不同地區(qū)來回奔波；完善相關(guān)的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)，將復雜結(jié)報程序簡單化，減少麻煩和出錯；定時維護信息系統(tǒng)，保持異地平臺網(wǎng)絡的穩(wěn)定性和運行速度，減少服務器和數(shù)據(jù)庫出現(xiàn)問題的可能性。

本研究結(jié)果顯示，隨著醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結(jié)算的問題得到解決，2016年異地患者對醫(yī)療報銷難的看法開始有了改變，異地醫(yī)療保險報銷不再是一件比較困難的事情。和2015年相比較，2016年異地患者對異地報銷難的看法低于2015年，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），認為異地醫(yī)療報銷一般和比較容易的看法漸增多。較2015年相比，2016年異地患者面對費用審核難和核實查處難的問題少于2015年，具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這表明相關(guān)對策的落實，能有效地解決異地患者就醫(yī)即時結(jié)算時報銷難、手續(xù)復雜和查實難的問題，站在患者的角度來說，這為患者帶來了極大的方便，解決因地區(qū)的差異性來回奔波帶來的不便，減輕了患者的醫(yī)療費用負擔。站在負責異地醫(yī)保報銷工作者的角度來說，完整的信息系統(tǒng)和簡單化的操作，減少了因不完整的信息和復雜化的操作程序帶來的失誤。在統(tǒng)一結(jié)算模式方面，避免因地區(qū)差異性報銷比例不同與患者進行過多繁瑣的解釋或爭執(zhí)，這有效地提高了醫(yī)保辦工作人員的工作效率。endprint