腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)產(chǎn)婦分娩潛伏期鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用效果觀察

彭偉　況敏良

[摘要]目的 研究腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)產(chǎn)婦分娩潛伏期鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用效果。方法 選取我院2015年2月～2016年8月的96例初產(chǎn)婦，按照是否采取分娩鎮(zhèn)痛分為對(duì)照組與觀察組，各48例。對(duì)照組不采用分娩鎮(zhèn)痛，觀察組采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）聯(lián)合硬膜外置管麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。比較兩組產(chǎn)婦的血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、胎兒胎心率（FHR）以及產(chǎn)程、分娩方式、不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組的BP、HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的RR、SpO2、FHR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的第一產(chǎn)程潛伏期時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程活躍期、第二及第三產(chǎn)程時(shí)間以及分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%（3/48），對(duì)照組為0%（0/48），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行潛伏期分娩鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效果明確，不良反應(yīng)少，且可有效縮短產(chǎn)程降低剖宮率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉；分娩鎮(zhèn)痛；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（b）-0113-03

[Abstract]Objective To study the clinical effect of combined spinal epidural anesthesia on labor analgesia during latent phase in parturients.Methods Altogether 96 primiparas who were treated in our hospital from February 2015 to August 2016 were selected and divided into the control group and the observation group according to use or non-use of labor analgesia，with 48 cases in each group.The control group was not given labor analgesia，while the observation group was treated with combination of subarachnoid block anesthesia （lumbar anesthesia） and epidural anesthesia for labor analgesia.The blood pressure （BP），heart rate （HR），respiratory rate （RR），blood oxygen saturation （SpO2），fetal heart rate （FHR） as well as the stage of labor，mode of delivery and adverse reactions were compared between the two groups.Results The level of BP and HR of the observation group were lower than those of the control group，with statistically significant difference （P<0.05）.There was no statistically significant difference between the level of RR，SpO2 and FHR between the two groups （P>0.05）.The latency time of the first stage of labor of the observation group was significantly shorter than that of the control group，with statistically significant difference （P<0.05）.There was no statistical significance in the active phase of the first stage of labor，the second and third stage of labor as well as the mode of delivery between the two groups （P>0.05）.The incidence of adverse reactions was 6.25% （3/48） in the observation group and 0% （0/48） in the control group，without significant difference between the two groups （P>0.05）.Conclusion Application of combined spinal epidural anesthesia for labor analgesia on maternal latency shows rapid and clear analgesic effect and less adverse reactions，and can effectively shorten the stage of labor to reduce the cesarean section rate，which is worthy of clinical application.endprint

[Key words]Combined spinal epidural anesthesia；Labor analgesia；Application effect

女性分娩是發(fā)展進(jìn)化中的一種生理現(xiàn)象，但這種生理現(xiàn)象常伴隨著難以想象的痛苦，而痛苦會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)精神緊張，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)發(fā)生一系列變化，危及產(chǎn)婦及胎兒安全，影響整個(gè)產(chǎn)程[1]，因此，分娩鎮(zhèn)痛對(duì)女性安全分娩具有重要意義。腰硬聯(lián)合麻醉是目前臨床應(yīng)用最廣、鎮(zhèn)痛效果最確切的分娩鎮(zhèn)痛方法，可有效改善產(chǎn)婦子宮收縮活躍性以及子宮血運(yùn)，從而減輕產(chǎn)婦痛苦，縮短產(chǎn)程[2]。本研究選取我院收治的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，探討腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)產(chǎn)婦分娩潛伏期鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年2月～2016年8月我院產(chǎn)科的96例待產(chǎn)初產(chǎn)婦，按照是否采取分娩鎮(zhèn)痛分為對(duì)照組和觀察組，各48例。對(duì)照組中，年齡20～29歲，平均（24.2±4.6）歲；身高155～172 cm，平均（162.2±5.3）cm；體重56～73 kg，平均（60.5±5.3）kg；孕齡37～42周，平均（38.5±1.8）周。觀察組中，年齡21～32歲，平均（26.5±5.8）歲；身高152～170 cm，平均（160.1±6.3）cm；體重51～75 kg，平均（61.4±5.5）kg，孕齡37～41周，平均（38.2±2.0）周。兩組產(chǎn)婦的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均為單胎初產(chǎn)婦；②麻醉ASA分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；③無(wú)椎管禁忌證；④患者知情同意，且自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①麻醉藥物過(guò)敏者；②凝血功能障礙者；③合并精神類疾病者；④不愿意配合者。

1.3麻醉方法

對(duì)照組不采用分娩鎮(zhèn)痛。觀察組采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）聯(lián)合硬膜外置管麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，具體麻醉操作如下：待產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程時(shí)，檢測(cè)產(chǎn)婦血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2），觀察產(chǎn)婦宮開程度；當(dāng)進(jìn)入第一產(chǎn)程潛伏期，宮開2～3 cm時(shí)，開始鎮(zhèn)痛，麻醉穿刺點(diǎn)定位于L2～3椎間隙。常規(guī)消毒鋪巾，采用硬膜外針進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后選用25G腰穿針置入硬膜外針內(nèi)進(jìn)行腰麻穿刺，腰穿針進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后，可見腦脊液留出，將事先配好的2 ml由羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20103636）2 mg和舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054256）10 μg稀釋而來(lái)的麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，麻藥注射完成后抽出腰穿針，將麻醉用硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外，固定硬膜外導(dǎo)管，翻轉(zhuǎn)產(chǎn)婦并調(diào)整麻醉阻滯平面，導(dǎo)管外端連接鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物為60 ml由0.145%羅哌卡因以及2 μg/ml舒芬太尼配合而成的麻醉溶液，30 min后開始硬膜外給藥，5 ml/h，鎖定時(shí)間30 min，同時(shí)鼻導(dǎo)管維持2 L/min給氧，監(jiān)測(cè)胎心并觀察宮開情況。胎兒娩出后停止硬膜外給藥。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組產(chǎn)婦的BP、HR、RR、SpO2以及胎心率（FHR）；②比較兩組的產(chǎn)程以及分娩方式；③觀察不良反應(yīng)（包括尿潴留、胎心率異常、低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制等）發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦BP、HR、RR、SpO2及FHR水平的比較

兩組的RR、SpO2、FHR水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的BP、HR水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)程及分娩方式情況的比較

觀察組的第一產(chǎn)程潛伏期時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程活躍期、第二及第三產(chǎn)程時(shí)間以及分娩方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組出現(xiàn)尿潴留1例（2.08%），胎心異常1例（2.08%），皮膚瘙癢1例（2.08%）；對(duì)照組未見明顯不良反應(yīng)情況發(fā)生；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%（3/48），與對(duì)照組的0（0/48）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.097，P=0.78）。

3討論

分娩鎮(zhèn)痛在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中高居第二，有研究顯示，半數(shù)以上的產(chǎn)婦無(wú)法忍受陰道分娩所帶來(lái)的劇烈疼痛，從而對(duì)分娩失去了信心，導(dǎo)致近年來(lái)剖宮產(chǎn)逐漸上升[3-4]。以往臨床常用的潛伏期鎮(zhèn)痛方式多為肌內(nèi)注射哌替啶、地西泮等藥物以及精神安慰，但這些方法作用時(shí)間非常短暫，產(chǎn)婦仍需承受長(zhǎng)時(shí)間的劇痛；而子宮收縮帶來(lái)的劇烈疼痛，可造成產(chǎn)婦精神緊張、焦慮等不良情緒，同時(shí)還會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，對(duì)胎兒及產(chǎn)婦造成嚴(yán)重威脅[5-7]。采用椎管內(nèi)可明顯減輕宮縮所帶來(lái)的劇痛，改善子宮血運(yùn)，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒具有重要意義[8-10]。

羅哌卡因是一種新型的低毒性長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，具有持續(xù)穩(wěn)定鎮(zhèn)痛、對(duì)感覺(jué)神經(jīng)阻滯度高、對(duì)神經(jīng)及心血管系統(tǒng)毒性低、對(duì)母體以及胎兒藥物毒副作用低、不影響子宮以及胎盤血運(yùn)、不影響產(chǎn)程等優(yōu)點(diǎn)[11]。該藥單用于蛛網(wǎng)膜下腔，使用劑量在3～6 mg就可以起到明顯鎮(zhèn)痛效果，若聯(lián)合阿片類藥物使用，其劑量可降低至1～3 mg，并且可有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。有研究顯示，羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)的最使用劑量為2.11 mg[12]。此外，還有研究顯示，羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼使用具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[13]，且對(duì)母體及胎兒無(wú)明顯不良影響[14]。芬太尼是親脂性阿片類藥物，同時(shí)是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛首選藥物。在芬太尼衍生物中，舒芬太尼的親脂性是芬太尼的2倍，所以其起效時(shí)間相對(duì)芬太尼更快，由于舒芬太尼的超強(qiáng)親脂性，導(dǎo)致其具有起效快、作用時(shí)間更長(zhǎng)、效果更好且無(wú)明顯藥物不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，成為分娩鎮(zhèn)痛的首選藥物。endprint

本研究應(yīng)用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，潛伏期鎮(zhèn)痛可有效地減少因分娩疼痛引起的緊張、焦躁負(fù)面情緒以及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，采用分娩鎮(zhèn)痛的觀察組其血BP、HR均比未采用分娩鎮(zhèn)痛的對(duì)照組要低，對(duì)胎兒、產(chǎn)婦以及整個(gè)分娩過(guò)程都十分有利，同時(shí)潛伏期分娩鎮(zhèn)痛可有效縮短潛伏期時(shí)間。喬建軍等[15]選取160例產(chǎn)婦研究腰-硬聯(lián)合與單純硬膜外阻滯麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的比較，研究結(jié)論為雖然單純持續(xù)硬膜外阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛較腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛起效慢，但是鎮(zhèn)痛效果良好，不影 響運(yùn)動(dòng)及子宮收縮力，不增加催產(chǎn)素使用量，不影響母嬰安全，效果確切，操作簡(jiǎn)便，與本研究結(jié)論相符。此外，周國(guó)偉等[6]選取120例產(chǎn)婦對(duì)腰麻及硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行探討，其結(jié)果與本研究不謀而合。

此外，極少部分產(chǎn)婦應(yīng)用該技術(shù)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如尿潴留、胎心率異常、低血壓、皮膚瘙癢、呼吸抑制等[16]。對(duì)于胎心率異常，可能與阿片類藥物降低血液中兒茶酚胺含量有關(guān)，因此，分娩時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胎心率，若胎心率嚴(yán)重過(guò)緩，則需急診剖宮產(chǎn)。皮膚瘙癢是使用阿片類藥物的最常見不良反應(yīng)，一般無(wú)需特殊處理，其他如呼吸抑制等，較為少見。

綜上所述，應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行潛伏期分娩鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛效果明確，不良反應(yīng)少、可有效縮短產(chǎn)程降低剖宮率。本研究仍存在所選樣本數(shù)量較少等不足之處，因此，研究結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王雅聰，李淑麗，李穎.羅哌卡因腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉法對(duì)自然分娩產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2015， 35（2）：153-154.

[2]吳紅發(fā)，許莉，李建.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)胎頭位置異常初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2016， 23（3）：224-227.

[3]王安.腰麻及硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2016，33（9）：282-283.

[4]胡振伐，費(fèi)宏亮，黎榮福.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2015，36（7）：157-159.

[5]馬杰.腰麻—硬膜外聯(lián)合阻滯用于活躍期分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（3）：572-574.

[6]周國(guó)偉，邊丹秀，徐萌艷.腰麻及硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的臨床探討[J].中國(guó)性科學(xué)，2016，25（1）：120-122.

[7]王黎黎，王芬，柯善高，等.腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛及患者自控鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（3）：314-317.

[8]劉欣，姜山，孔繁麗，等.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉時(shí)術(shù)中及術(shù)后效果觀察[J].臨床外科雜志，2016，24（8）：629-632.

[9]李友安，冶省娟，李學(xué)敏，等.腰麻聯(lián)合自控硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及分娩方式的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016， 45（6）：669-672.

[10]徐曉義，褚國(guó)強(qiáng)，季永.腰-硬聯(lián)合阻滯腰麻后硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（2）：154-157.

[11]郭單單，徐銘軍.腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩結(jié)局及產(chǎn)時(shí)發(fā)熱影響的回顧性分析[J].中國(guó)醫(yī)刊，2016， 51（9）：75-78.

[12]白云波，徐銘軍，趙國(guó)勝，等.腰麻聯(lián)合雙管硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（8）：778-781.

[13]潘傳建，徐永少.腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合自控鎮(zhèn)痛在初產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2016，33（9）：97-100.

[14]謝延紅，肖志榮，陳嵐，等.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（31）：6132-6135.

[15]喬建軍，張志芳，朱海琴，等.腰-硬聯(lián)合與單純硬膜外阻滯麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的比較[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（30）：5281-5283.

[16]田節(jié)印，韓慕謙.腰麻-硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉對(duì)妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛效果研究[J].西北藥學(xué)雜志，2015， 32（4）：412-415.

（收稿日期：2017-08-31 本文編輯：祁海文）endprint