做“明醫(yī)”需秉持“中醫(yī)思維”

凌寒

日前，我國著名中醫(yī)腎病學(xué)家、北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科主任李建民教授的專業(yè)著作——《臨證醫(yī)理鉤沉》在京出版。據(jù)記者了解，這是李建民教授集30多年中西醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃而成的一部臨床筆記類著述，從基礎(chǔ)到臨床、從醫(yī)理到方藥、從讀典感悟到臨證闡微等等，其內(nèi)容涉及中西醫(yī)各科，包羅萬象，但綱目清晰，系統(tǒng)有序，在網(wǎng)上，被初入醫(yī)學(xué)之門的后學(xué)者贊為“開啟醫(yī)學(xué)之門的金鑰匙”“研習(xí)中醫(yī)藥學(xué)的枕邊錦囊”，并稱“是一部奇書”。

香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院沈劍剛教授在為本書所撰的序言中寫道：“建民明師，精研方術(shù)，廣獵圣賢古訓(xùn)，參之當(dāng)代臨床，集三十余年之大成，終悟歧黃醫(yī)術(shù)，起沉疴無數(shù)。深懷普救蒼生之志，更藏振興中華醫(yī)學(xué)之心，將平生所學(xué)，和盤托出，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，分享于同道后學(xué)，凡歷四年，積腋成裘；更加有心人士，悉心整理，竟成三十二萬余字，此等臨證心得，殊為難得；出版發(fā)行，必將廣益眾生?！?/p>

據(jù)了解，早在這部專著面世之前，書中收錄的一些篇什就通過網(wǎng)站、微博、微信等網(wǎng)絡(luò)渠道四處流傳，并產(chǎn)生了很大的影響，逐漸形成了一大批“李粉”。這部書的初稿，即是與李建民教授素不相識(shí)的“有心人士”——甘肅天水的張健榮中醫(yī)師悄悄收集、整理而成的。對(duì)此，李建民教授在自序表示：“……感蒙厚愛！……此時(shí)此刻，我非常感動(dòng)，也倍感欣慰！”

——這，正是這部“奇書”的傳奇之處。因此，本刊記者懷揣好奇之心，圍繞這部著作的內(nèi)容，深入采訪了李建民教授。

三十多年前飽受困惑的問題

“學(xué)習(xí)中醫(yī)，入門很難！”采訪一開始，李建民教授就深有感觸地說，“在《臨證醫(yī)理鉤沉》這本書中，實(shí)際上我首先希望解決的，就是中醫(yī)藥學(xué)的‘入門問題”。

他回憶說：“我行醫(yī)三十余年，年輕時(shí)同樣難解中醫(yī)入門之憂。那時(shí)總有一個(gè)感覺：中醫(yī)方劑幾萬首，難以背誦；各種中醫(yī)經(jīng)典浩瀚龐大，無處下手；即使沉下心去讀了，也枯燥無味，無法領(lǐng)悟。學(xué)成一名真中醫(yī)真的很難??！我當(dāng)年通過四年努力才考上陜西中醫(yī)學(xué)院《傷寒論》專業(yè)的碩士研究生，拜當(dāng)今臨床大家、陜西名醫(yī)杜雨茂教授為師，精研《傷寒論》之經(jīng)方治療慢性腎臟病、內(nèi)科雜病。考研的四年間，我基本上等于重新上了一次大學(xué)本科，每年為了考研，復(fù)習(xí)《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》《中醫(yī)學(xué)診斷》《方劑學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《傷寒論》《金匱要略》《溫病學(xué)》時(shí)，以熟讀熟記為原則，一遍一遍地死記硬背。當(dāng)年最值得炫耀的就是，《傷寒雜病論》我出口成章、方劑方歌出口成章、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)辨識(shí)分型要素出口成章。但一上臨床呢，仍有暈頭轉(zhuǎn)向、不知所以的感覺。俗話說五十歲才知中醫(yī)，這話其實(shí)一點(diǎn)也不為過??！大學(xué)學(xué)了那么多年，甚至讀書讀到碩士博士畢業(yè)，開出的方劑，臨床療效卻不好，這種情況其實(shí)是普遍存在的。我參加工作很長一段時(shí)間后，還被這個(gè)問題困擾著……”

李建民教授繼續(xù)說：“后來我感悟到，讀遍天下之中醫(yī)醫(yī)書，不會(huì)看病，只能說明你沒有讀懂。學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作，首先要能夠讀懂；讀不懂、或者讀得不深刻，臨床領(lǐng)悟就不會(huì)深刻。例如讀《傷寒論》，首先需要熟記條文，然而你單純地去熟記條文，死記硬背，刻舟求劍，不領(lǐng)悟病證要素，充其量也只會(huì)對(duì)應(yīng)條文，而不能辨識(shí)病機(jī)、病證、病位，理解不出病性，臨床仍不會(huì)用。所以說，要想做一名好中醫(yī)，首先要能夠真正讀懂中醫(yī)典籍。其次，你不但要讀懂中醫(yī)經(jīng)典，還要讀懂中醫(yī)文獻(xiàn)注解，如《傷寒論》176條：傷寒脈浮滑，此以表有熱、里有寒，白虎湯主之。本條即用白虎湯，肯定是陽明經(jīng)證，熱盛內(nèi)蘊(yùn)之候，必見大熱、大渴、大汗出，而表有熱、里有寒。這有些難以理解，‘里有寒肯定不能再用寒涼之品傷及脾胃之陽；而下之或清之，肯定會(huì)出現(xiàn)利不止之候。于是，后世桂林古本中，醫(yī)家修正為‘里有熱，外無寒，可用白虎湯加減治療，這些困惑便一目了然?！?/p>

“這說明什么問題？”李建民教授闡述說，“這說明盡管這些爭論也未必符合臨床，但要想真正讀懂中醫(yī)經(jīng)典，還必須結(jié)合臨床實(shí)際。年輕時(shí)，我搞明白這些道理后，再去學(xué)習(xí)中醫(yī)，就有了豁然開朗、漸入佳境的感覺……”

李建民教授把學(xué)習(xí)中醫(yī)的過程大致分成了四個(gè)階段：一是初識(shí)中醫(yī)階段。在此階段要經(jīng)歷中醫(yī)基本功訓(xùn)練（能熟記中醫(yī)藥性、方歌、內(nèi)外婦兒疾病識(shí)別），此時(shí)臨床用中醫(yī)還感迷茫，但中醫(yī)西醫(yī)隔斷明確，臨證偶爾會(huì)有體會(huì)。二是熟識(shí)中醫(yī)階段。在此階段要能熟讀二十本經(jīng)典，還要結(jié)合臨證應(yīng)用，解決西醫(yī)?？浦R(shí)不連貫的問題。第三則是精中融西階段。到了這個(gè)階段，要能夠熟練應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治理念和中醫(yī)學(xué)技能診治疾病。最后一步，才能達(dá)到自身中醫(yī)特色體系的形成階段。

能否秉持中醫(yī)思維是“試金石”

李建民教授很忙，平時(shí)他要坐診、查房、搞科研等等，身為科主任還擔(dān)負(fù)著管理科室的重任，還要騰出時(shí)間到全國各地去參加學(xué)術(shù)會(huì)議，如此循環(huán)，構(gòu)成了他日復(fù)一日的生活常態(tài)。然而，很多熟悉他的人還知道，如此忙碌，他居然還同時(shí)在微博、微信等平臺(tái)上為同行傳授知識(shí)、給患者釋疑解惑，并在好幾個(gè)微信群、QQ群里給同道們講微課。他滿懷激情地堅(jiān)持利用信息化時(shí)代的便利條件傳授自己經(jīng)年的收獲，“粉絲”日漸一日地飛速增長，不知不覺，竟“修煉”成了一個(gè)“網(wǎng)紅教授”；而將李建民教授多年來的微信、微博，以及群課內(nèi)容悄悄整理成《臨證醫(yī)理鉤沉》初稿的張健榮醫(yī)生，就是他眾多的“死忠粉”之一。

談及此事，李建民教授坦言：“每年在全國各級(jí)腎病學(xué)會(huì)年會(huì)、培訓(xùn)班上講課時(shí)，每次我都要尋找一個(gè)主題；而且，無論是在現(xiàn)實(shí)中的學(xué)術(shù)會(huì)議上作報(bào)告、搞培訓(xùn)，還是在微信群、QQ群里講微課；無論哪一堂課、哪一次會(huì)議報(bào)告，我都會(huì)確立一個(gè)新主題，我都會(huì)思考如何圍繞主題去做課件。那么，如何結(jié)合自己三十多年臨證體驗(yàn)，融合中醫(yī)學(xué)經(jīng)典基礎(chǔ)做好多媒體課件，闡述一個(gè)觀點(diǎn)、一個(gè)臨證細(xì)節(jié)，或者一個(gè)臨證體會(huì)？這都是值得深思的問題，在思考這些問題時(shí)，我會(huì)下意識(shí)地運(yùn)用‘中醫(yī)思維去體察一切……”

說到“中醫(yī)思維”這個(gè)詞匯，記者感到特別熟悉，后來一統(tǒng)計(jì)，“中醫(yī)思維”一詞在《臨證醫(yī)理鉤沉》一書中反復(fù)出現(xiàn)了32次。對(duì)此李建民教授的解釋是：“中醫(yī)看病是一個(gè)過程，既要明確清晰的中醫(yī)思維，更需要現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治理念和技術(shù)應(yīng)用。許多中醫(yī)師反對(duì)西醫(yī)，恰恰說明他們需要補(bǔ)課，需要補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷治療和療效評(píng)估這門課。中醫(yī)不懂西醫(yī)，用中醫(yī)學(xué)本論——中醫(yī)的癥、證、病模式看病，解決的問題以中醫(yī)的癥狀、證候?yàn)橹黧w，的確療效評(píng)估可以‘一劑知、二劑愈，效如桴鼓，然而一旦加入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治理念，中醫(yī)學(xué)的臨證治療效果評(píng)估將會(huì)變得非常復(fù)雜！但是，醫(yī)學(xué)終極目標(biāo)的評(píng)估，將會(huì)決定您的中醫(yī)學(xué)水平?！眅ndprint

隨后，李建民教授以自己的學(xué)醫(yī)經(jīng)歷為例進(jìn)一步解析說：“當(dāng)年，我從碩士研究生畢業(yè)回到臨床，總感覺自己跟過名醫(yī)、上過碩士研究生、努力背誦過經(jīng)典、深入研讀了兩年西醫(yī)慢性腎臟病基礎(chǔ)和內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)，臨證看病水平應(yīng)該不錯(cuò)、應(yīng)該提升了吧？然而，到了臨證看病時(shí)我才知道，沒有一個(gè)患者是按照書本上描述的的‘程序去得病的！每一位患者描述的臨床表現(xiàn)基本上是‘四不像。在當(dāng)今，很多疾病可以用西醫(yī)技術(shù)診斷清楚，那如何獲取中醫(yī)學(xué)療效？哪些疾病中醫(yī)學(xué)可以迅速解決患者的問題？當(dāng)時(shí)，我盡最大努力去查閱中藥藥理研究、中藥方劑現(xiàn)代研究、名家經(jīng)驗(yàn)集，看看名家如何治病，回憶跟隨杜雨茂教授抄方的過程，回憶導(dǎo)師的教導(dǎo)，總體來說，中醫(yī)臨床效果也不錯(cuò)。這種結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)藥理學(xué)、病理生理學(xué)研究的臨證思維，一直影響了我許多年。再后來，我考取北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生時(shí)，《中藥免疫學(xué)》當(dāng)時(shí)是最時(shí)髦的專業(yè)，但是應(yīng)用這種思維我在臨床上發(fā)現(xiàn)：西醫(yī)診斷越清楚，無論是西醫(yī)療效還是中醫(yī)臨證實(shí)效就越需要提升。問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在哪里呢？真可謂‘讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用啊！這是唐代名醫(yī)孫思邈的話。我那時(shí)明白了一個(gè)道理：我需要反思自己的中醫(yī)治病思維……”

李建民教授繼續(xù)說：“我們都知道，中醫(yī)思維以哲學(xué)思維為主，西醫(yī)思維以物質(zhì)診斷為基礎(chǔ)；而且，中醫(yī)思維在于臨證之辨。辨者變也，知常達(dá)變方可為大醫(yī)。中醫(yī)臨證研究需要辨識(shí)清楚、病機(jī)認(rèn)知清楚、病機(jī)傳變特點(diǎn)清楚、選方精確、選藥加減清楚、應(yīng)用中醫(yī)藥治療目標(biāo)清楚，最后做到療效判斷清楚，最終體現(xiàn)理、法、方、藥、量、效六大元素之中醫(yī)原味臨證思維統(tǒng)一。在當(dāng)今，能否秉持‘中醫(yī)思維，已經(jīng)成為我們分辨真假中醫(yī)的‘試金石了；但進(jìn)一步說，如果能夠?qū)煞N思維融合思考，分開走路，兩腿并行，腳步一致，最后患者獲益不是更好嗎？！”

兼收并蓄方可成為“明醫(yī)”

在采訪中李建民教授還坦言：“現(xiàn)在有很多人擔(dān)心中醫(yī)學(xué)的衰敗是因?yàn)槲覀儗W(xué)習(xí)西醫(yī)的東西太多，恰恰相反，中醫(yī)學(xué)的衰敗是因?yàn)槲覀冎嗅t(yī)學(xué)經(jīng)典傳承不夠、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)融合缺陷所致?！彼又忈屨f，“事實(shí)上，西醫(yī)在16世紀(jì)大規(guī)模進(jìn)入中國之后，發(fā)展到今天，關(guān)于中醫(yī)的繼承與發(fā)展、關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合的話題仍舊很熱；而中醫(yī)如何固守本色，中西醫(yī)究竟如何結(jié)合？中西醫(yī)結(jié)合之后中醫(yī)會(huì)不會(huì)被‘吞并？等等等等，在許多中醫(yī)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)會(huì)議上，這些話題都成了大家動(dòng)不動(dòng)就會(huì)談?wù)摰膬?nèi)容。每次觸及這個(gè)話題，我都會(huì)想起我自己的認(rèn)識(shí)過程。當(dāng)年，我博士畢業(yè)后來到北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科擔(dān)任科主任時(shí)，針對(duì)患者，西醫(yī)診斷清楚、中醫(yī)治療效果明確的看病套路一直在做，自己認(rèn)為做的還不錯(cuò)，但漸漸地，我認(rèn)識(shí)到這不是真正的中西醫(yī)結(jié)合，而是‘兩條腿走路！”

接著李建民教授闡釋說：“我在長期的臨床實(shí)踐中逐漸領(lǐng)悟到：中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵，是臨床診治思維的結(jié)合或融合；而以中醫(yī)臨證思維看病，就必須摒棄西醫(yī)病理生理學(xué)的干擾和西藥治療結(jié)果干擾的中醫(yī)證候?qū)W的轉(zhuǎn)換，但要做到這一步非常艱難，需要有清醒的認(rèn)識(shí)。為了保證和鞏固這種認(rèn)識(shí)，最近十余年，我反復(fù)閱讀經(jīng)典名著近500本，背誦中醫(yī)經(jīng)典名著方劑3500首之多；像岳美中老師一樣，每年我都會(huì)背誦《傷寒雜病論》《脾胃論》《醫(yī)方集解》一兩遍，仔細(xì)反復(fù)閱讀《葉天士醫(yī)案》《本草備要》等中醫(yī)經(jīng)典名著。在臨證之時(shí)，做到‘選方方有出處、用藥藥有出處、藥物劑量出自自身臨證體驗(yàn)，而且，此三個(gè)關(guān)鍵要素或出自于經(jīng)典名著，或出自于名家經(jīng)驗(yàn)，或出自于自己臨證體驗(yàn)，以此完善自身的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典思維基礎(chǔ)的歷程……”

說到此處，李建民教授感慨萬千：“很少有人知道，在這方面我用了15年的苦功夫??！15年彈指一揮間，我只干了一件事——下死功夫去糾正自己的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典基礎(chǔ)思維！所以說，‘學(xué)中醫(yī)、讀經(jīng)典、做臨床，絕非一句虛言。因?yàn)槠綍r(shí)帶研究生時(shí)，通過中醫(yī)經(jīng)典基礎(chǔ)思維回歸中醫(yī)臨證的完善，我發(fā)現(xiàn)我的研究生背誦《湯頭歌訣》《醫(yī)方集解》《藥性賦》《傷寒雜病論》等經(jīng)典名著的勁頭十足！因?yàn)椴槐痴b，跟診、抄方時(shí)，的確看不懂我的開方‘套路；同時(shí)我也感悟到：一位中醫(yī)學(xué)導(dǎo)師的責(zé)任，就是引領(lǐng)學(xué)生中醫(yī)學(xué)臨證入門，打破會(huì)背不會(huì)用的尷尬！做到指引、解惑，指點(diǎn)迷津，促使學(xué)生參透中醫(yī)學(xué)玄機(jī)；而跨越書本到臨證的鴻溝，則需要中醫(yī)學(xué)導(dǎo)師更高的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典思維基礎(chǔ)的認(rèn)知水準(zhǔn)。當(dāng)一位導(dǎo)師臨證開出中醫(yī)處方，能講清楚關(guān)鍵病因、核心病機(jī)、病機(jī)轉(zhuǎn)換、病性所屬、病程演變、治療效果觀察和評(píng)估要素，根據(jù)核心病機(jī)選出合適的方劑、根據(jù)核心病機(jī)轉(zhuǎn)換說明處方的中藥加減與劑量變化，就需要中醫(yī)學(xué)深厚的經(jīng)典基礎(chǔ)和中醫(yī)學(xué)靈活的辨識(shí)思維。這是中醫(yī)傳承的關(guān)鍵問題，值得每一位中醫(yī)師深思。”

李建民教授還表示：“中醫(yī)是一門實(shí)用醫(yī)學(xué)，必須靠臨床實(shí)踐不斷學(xué)習(xí)提升才能進(jìn)步升華。每一個(gè)中醫(yī)師成長經(jīng)歷不同，閱歷不同，見識(shí)的患者多少不同，見識(shí)患者嚴(yán)重危險(xiǎn)度、臨床疑難程度不同，臨床經(jīng)驗(yàn)積累便絕對(duì)不一樣，但有一點(diǎn)是不可否認(rèn)的：中醫(yī)人需要拓展格局，需要對(duì)西醫(yī)以及其他民族醫(yī)兼收并蓄，為我所用。一名中醫(yī)師，在此基礎(chǔ)上再堅(jiān)持用中醫(yī)思維看?。号宄?jīng)典出處、用中醫(yī)經(jīng)典思維看病明明白白，開方加減知方劑之出處、記載、原文，明古人治病之意，解今人疾病之變化而通醫(yī)理。加減以經(jīng)典方劑為基礎(chǔ)，或截?cái)?、或合方，開方有規(guī)矩、加減有方法、劑量有個(gè)人體驗(yàn)、評(píng)估臨床實(shí)效有依據(jù)。做到這些，基本上可以稱作‘明醫(yī)了……”

采訪到最后，李建民教授欣慰地說：“現(xiàn)在其實(shí)是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的最好時(shí)機(jī)。習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中提到，要堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。去年國家還召開了新世紀(jì)第一次全國衛(wèi)生與健康大會(huì)，印發(fā)實(shí)施了《‘健康中國2030規(guī)劃綱要》；去年12月，國務(wù)院發(fā)表的《中國的中醫(yī)藥》白皮書更是明確指出，中醫(yī)藥發(fā)展上升為國家戰(zhàn)略，中醫(yī)藥事業(yè)進(jìn)入新的歷史發(fā)展時(shí)期。今年7月，《中醫(yī)藥法》正式實(shí)施，再加上國家出臺(tái)的扶持中醫(yī)藥的多項(xiàng)利好政策，我們完全有理由相信，中醫(yī)藥的春天已經(jīng)到來，每一個(gè)中醫(yī)人，都應(yīng)該滿懷信心，砥礪前行……”

專家簡介

李建民，北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、醫(yī)學(xué)博士、博士后合作導(dǎo)師、博士研究生導(dǎo)師、北京中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授、中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)者?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，國家中醫(yī)藥管理局“十二·五”中西醫(yī)結(jié)合腎病重點(diǎn)專科建設(shè)學(xué)科帶頭人，北京首屆中醫(yī)“125”人才，海淀區(qū)衛(wèi)生系列高層次人才學(xué)科帶頭人，國家自然基金中醫(yī)中藥學(xué)科同行評(píng)議專家，國家衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)?？浦嗅t(yī)專業(yè)類評(píng)議評(píng)估專家，中醫(yī)類科技成果獎(jiǎng)項(xiàng)評(píng)估評(píng)審專家。先后承擔(dān)并完成國家自然基金、北京市科委、海淀區(qū)科委等各級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床腎病研究課題20余項(xiàng)，發(fā)表文章20余篇，參編專著多部。endprint