膀胱鏡檢查并輸尿管插管在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果分析

黃慧娟　許巧英　黃貴連

[摘要]目的 探討膀胱鏡檢查在切口延裂或出血剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性。方法 選擇2014年1月～2016年12月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)時發(fā)生子宮切口延裂明顯或切口出血豐富，行縫扎近宮頸處的患者60例進(jìn)行回顧性分析。膀胱鏡檢查并輸尿管插管為研究組；常規(guī)輸尿管解剖位置檢查，未行膀胱鏡檢查并輸尿管插管的為對照組；分析比較兩組手術(shù)時間、出血量、輸尿管縫扎、二次手術(shù)、術(shù)后感染及并發(fā)等情況。結(jié)果 與對照組相比，研究組手術(shù)耗時顯著縮短[（50±10）min vs.（60±10）min] （P=0.0003），研究組術(shù)中出血量較對照組顯著更少[（300±20）ml vs.（350±30）ml]（P=0.0000）。術(shù)后輸尿管縫扎及二次手術(shù)發(fā)生數(shù)均顯著更少（P=0.0166，P=0.0303），術(shù)后并發(fā)癥與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在需要縫合近宮頸處的剖宮產(chǎn)術(shù)中，應(yīng)用膀胱鏡檢查并輸尿管插管，可以縮短手術(shù)時間，降低輸尿管縫扎及二次手術(shù)發(fā)生的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)術(shù)；切口延裂；膀胱鏡；輸尿管插管

[中圖分類號] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（b）-0080-03

[Abstract]Objective To investigate the safety and feasibility of cystoscopy in cesarean section that delayed dehiscence or postpartum hemorrhage.Methods Retrospective analysis of 60 patients which sutued cervix becaused of delayed dehiscence or rich bleeding in cesarean section from January 2014 to December 2016 in Ruijin Maternal and Child Health Care Hospital.Patients who underwent intraoperative cystoscopy combined with ureter catheterization were considered as research group.Patients who just underwent routine detection of ureter anatomical location were considered as control group.And the operation time，bleeding volume，suture of ureter，cond operation，postoperative infection and complications were analyzed and compared between the two groups.Results Compared with the control group，operation time was significantly shortened in the research group [（50±10） min vs. （60±10） min]（P=0.0003） and intraoperative bleeding was significantly less [（300±20） ml vs. （350±30） ml]（P=0.0000）.Postoperative suture and second operation were significantly happened less in research group（P=0.0166，P=0.0303），The postoperative complications were compared with the control group， and the difference was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Combination intraoperative cystoscopy withureter catheterization may reduce shorten the operation time and reduce the risk of ureteral ligation and second operation in the cesarean section that requiring suture near the cervix.

[Key words]Cesarean section；Incision extension；Cystoscope；Ureteral intubation

剖宮產(chǎn)術(shù)中因胎頭深嵌骨盆、麻醉不滿意，肌松差、巨大兒、胎膜早破有潛在感染或低蛋白水腫、彈性差、再次剖宮產(chǎn)者，疤痕增生、術(shù)者技術(shù)不熟練等原因，均容易導(dǎo)致子宮切口延裂嚴(yán)重或出血豐富[1]。因此術(shù)者操作難度增加，易導(dǎo)致縫扎到輸尿管，進(jìn)而需要二次手術(shù)，增加患者身體及精神、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2016年12月在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)時發(fā)生子宮切口延裂明顯或切口出血豐富，行縫扎近宮頸處的患者60例進(jìn)行回顧性分析。分為實驗組28例，術(shù)中行膀胱鏡檢查并輸尿管插管，產(chǎn)婦的年齡21～38歲，平均（26.25±6.31）歲，中位年齡30歲；平均孕（1.39±0.61）次；平均孕齡（33.18±3.79）周。對照組32例：常規(guī)輸尿管解剖位置檢查，未行膀胱鏡檢查并輸尿管插管的為對照組，對照組產(chǎn)婦的年齡19～36歲，平均（25.18±5.68）歲，中位年齡28歲；平均孕（2.06±0.58）次，平均孕齡（33.18±3.79）周，兩組產(chǎn)婦的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得瑞金市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。endprint

1.2 手術(shù)設(shè)備

日本Olympus公司型號CYF-VA2電子膀胱鏡，SONY電視顯像系統(tǒng)，配套導(dǎo)管及其他物品。

1.3方法

剖宮產(chǎn)結(jié)束后，留置導(dǎo)尿管夾管后10 min拔出，單獨一助手（婦科或泌尿科醫(yī)師）消毒外陰并鋪巾。膀胱鏡及顯像系統(tǒng)準(zhǔn)備完善，左手暴露尿道外口，膀胱鏡經(jīng)尿道口緩慢進(jìn)入膀胱，仔細(xì)觀察膀胱黏膜及各解剖標(biāo)志，找到雙側(cè)輸尿管開口處插入雙J導(dǎo)管，置入盆腔后由術(shù)中醫(yī)師通過導(dǎo)管來回抽動檢查導(dǎo)管軌跡及有無穿破，刻度顯示25 cm即可。插管困難或阻塞的考慮縫扎到輸尿管，需要拆除切口縫線，再次插入導(dǎo)管，縫合切口。插管順利，無穿破，且刻度達(dá)到25 cm，表示未縫扎到輸尿管。對照組：剖宮產(chǎn)結(jié)束后，常規(guī)縫扎手術(shù)切口，縫扎過程中仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。

1.4觀察指標(biāo)

手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、輸尿管縫扎、二次手術(shù)的概率、住院天數(shù)、產(chǎn)婦及家屬滿意度。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時間及出血量的比較

研究組手術(shù)耗時顯著短于對照組（P=0.0003），研究組術(shù)中出血量少于對照組（P=0.0000）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

研究組患者術(shù)后出現(xiàn)感染1例，感腰疼1例，其他不適5例；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)感染1例，感腰疼4例，二次手術(shù)5例，輸尿管梗阻6例，其他不適7例；兩組患者的輸尿管梗阻發(fā)生率與二次手術(shù)率低于對照組（P=0.0166，P=0.0303）（表2）。

3討論

剖宮產(chǎn)中正確處理產(chǎn)程，盡量避免胎頭深嵌和子宮拉長水腫時手術(shù)；胎頭深嵌時娩胎頭，可由助手經(jīng)陰道上推胎頭或拉腳反著做；瘢痕子宮下段薄弱的可采用弧形向兩側(cè)剪開，預(yù)防延裂[2]。胎兒較大、盆腔粘連、既往手術(shù)史及剖宮產(chǎn)史，造成輸尿管粘連移位，輸尿管辨識不清容易導(dǎo)致?lián)p傷[2-4]。

輸尿管在盆腔走行的特殊解剖關(guān)系，與子宮動脈、骨盆漏斗韌帶、子宮骶骨韌帶等關(guān)系密切[5]術(shù)中操作時損傷上述結(jié)構(gòu)極易輸尿管損傷；輸尿管從骨盆入口處骼總動脈分叉處進(jìn)入盆腔，分叉處即為骨盆漏斗韌帶起始部，沿盆腔側(cè)壁下行至闊韌帶底部向前、向內(nèi)走行，距宮頸外側(cè)1.5～2.0 cm處跨越子宮動脈，再向內(nèi)穿側(cè)穹隆至陰道前方進(jìn)入膀胱，這些與輸尿管關(guān)系密切的部位是造成輸尿管損傷的常見部[6-7]。術(shù)中膀胱難以分辨時，膀胱鏡下輸尿管插管可以避免損傷輸尿管。

膀胱鏡檢查最初作為泌尿科的一項操作，近年來由于腹腔鏡下盆腔微創(chuàng)手術(shù)的廣泛普及，膀胱鏡引導(dǎo)下的輸尿管插管技術(shù)讓婦科醫(yī)生操作起來得心應(yīng)手，常用于觀察、確認(rèn)手術(shù)有無損傷輸尿管，提示術(shù)者術(shù)中進(jìn)行積極的處理[8]。檢查前首先要保持膀胱充盈，留置導(dǎo)尿夾管或膀胱注入生理鹽水。鏡體越過尿道口3～4 cm，即可暴露膀胱三角、雙側(cè)輸尿管開口處，找到膀胱輸尿管開口后插入雙J管[10]，來回抽動導(dǎo)管探查輸尿管是否通暢可以確定是否縫扎到輸尿管，通過來回抽動導(dǎo)管可發(fā)現(xiàn)周圍組織的動度，此種方法也可以確定輸尿管位置[11]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)暢通阻礙，則提示縫扎輸尿管可能，則拆除縫線，通過導(dǎo)管抽動定位后重新縫扎[12]過無阻礙，則提示未縫扎輸尿管，手術(shù)安全。

本研究中經(jīng)膀胱鏡輸尿管插管，暢通順利，術(shù)后患者血尿出現(xiàn)的較少，考慮與術(shù)中插管損傷尿道有關(guān)[13]而在對照組術(shù)中因反復(fù)檢查輸尿管解剖后再行縫扎，術(shù)后出現(xiàn)4例腰痛癥狀，經(jīng)泌尿系造影后確定輸尿管梗阻[14]行二次手術(shù)后解除梗阻，且術(shù)后數(shù)例患者出現(xiàn)腹脹、低蛋白血癥等不適，對患者造成經(jīng)濟(jì)和身體上的負(fù)擔(dān)。通過對比研究我們認(rèn)為，經(jīng)膀胱鏡輸尿管插管在切口延裂或出血剖宮產(chǎn)術(shù)中可以明顯減少術(shù)中縫扎輸尿管的可能性，這與王健等人觀點一致[15]中不能完全確認(rèn)輸尿管的患者，同樣可減少二次手術(shù)解壓給患者帶來痛苦。在手術(shù)過程中，研究組手術(shù)耗時及出血量均少于對照組，可能與對照組手術(shù)中考慮縫扎時尋找輸尿管耗費時間較多有關(guān)[16]，對于宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生子宮切口延裂明顯或切口出血多的患者，術(shù)中行膀胱鏡輸尿管插管可以有效預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。

參考文獻(xiàn)

[1]蔣小蘭，劉甲炎.婦科腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷7例的診斷與治療[J].臨床醫(yī)學(xué)，2013，33（4）：83-84.

[2]王芬，陳繼英.輸尿管插管在預(yù)防婦科三、四級腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的應(yīng)用價值[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，（4）：301-303.

[3]王芬，吳成勇. 輸尿管插管預(yù)防婦科疑難腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2014，21（1）：52-53.

[4]孫華賓，劉燕，楊光偉，等.預(yù)置雙J管對宮頸癌手術(shù)及放療中輸尿管的保護(hù)作用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，5（4）：298-300.

[5]王煥，王德娟，李文薇. 膀胱鏡檢術(shù)在婦科腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷預(yù)防及早期診斷中的作用[J]中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2013，7（5）：48-50.

[6]陶玲，于春霞，李霞，等.腹腔鏡下廣泛全子宮及盆腹腔淋巴結(jié)切除手術(shù)6例泌尿系損傷臨床分析[J].中國性科學(xué)，2015，（2）：14-17.

[7]李茂林，卓棟，章靜，等.微創(chuàng)技術(shù)治療婦科手術(shù)后輸尿管損傷（附33例報告）[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2017，6（2）：85-88.

[8]劉茁，田曉軍，馬潞林，等.不同術(shù)式膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)治療婦科手術(shù)后膀胱陰道瘺的臨床分析[J].中國性科學(xué)，2017， 26（7）：65-68.

[9]李茂林，卓棟，趙翠翠，等.腹腔鏡技術(shù)在治療婦科手術(shù)致輸尿管損傷中的臨床應(yīng)用研究[J].臨床泌尿外科雜志，2017，（8）：623-626.

[10]劉莉.婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點和處理[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，34（6）：715-716.

[11]蘭竹，于秀章，侯敏敏，等.婦科手術(shù)導(dǎo)致膀胱陰道瘺的診治研究進(jìn)展[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2016， 12（4）：475-478.

[12]倪笑玲.婦科手術(shù)輸尿管損傷的特點及處理[J].臨床醫(yī)學(xué)，2006，26（12）：5-6.

[13]翟巧珍.婦科手術(shù)中輸尿管插管預(yù)防輸尿管損傷的意義[J].臨床誤診誤治，2010，23（11）：1064.

[14]梁洪蒙，劉流，孫麗芳，等.輸尿管逆行插管在婦科復(fù)雜手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（6）：668，670.

[15]王健，王芳.輸尿管插管在婦科疑難手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（8）：147，151.

[16]葉明俠，孟元光，李立安，等.預(yù)置輸尿管導(dǎo)管預(yù)防宮頸癌根治術(shù)中輸尿管損傷的意義[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（5）：444-446.

（收稿日期：2017-11-02 本文編輯：白 婧）endprint