阿替普酶溶栓聯(lián)合清腦通脈湯治療超早期急性腦梗死患者的療效觀察

宗志濤

[摘要]目的 觀察阿替普酶溶栓聯(lián)合清腦通脈湯治療超早期急性腦梗死患者的臨床效果，尋找更安全有效的溶栓治療方法。方法 選取九江市中醫(yī)醫(yī)院腦病科2015年4月～2017年4月收治的60例腦梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各30例。兩組患者均給予控制西醫(yī)基礎(chǔ)治療，對(duì)照組給予阿替普酶溶栓規(guī)范化治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予清腦通脈湯口服或鼻飼治療。比較兩組治療前后的MIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、治療后的凝血功能變化及臨床療效。通過(guò)治療前后觀察和對(duì)比，驗(yàn)證其是否具有提高溶栓治療安全性和療效的目標(biāo)。結(jié)果 兩組患者治療前的NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的NIHSS量表評(píng)分及Barthel指數(shù)均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者治療后的NIHSS量表評(píng)分低于對(duì)照組，而B(niǎo)arthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組治療后的總有效率為96.67%，顯著高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于急性超早期腦梗死患者，實(shí)行阿替普酶靜脈溶栓聯(lián)合清腦通脈湯聯(lián)合治療，不僅能夠溶栓，更能夠在一定程度上避免轉(zhuǎn)化出血，對(duì)患者凝血功能無(wú)影響，具有顯著的療效，安全性較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]阿替普酶；超早期急性腦梗死；清腦通脈湯；溶栓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（c）-0010-04

[Abstract]Objective To observe the clinical efficacy of Alteplase thrombolysis combined with Qingnao Tongmai Decoction in the treatment of patients with acute cerebral infarction in the super early stage，and to find a safer and effective method for thrombolytic therapy.Methods 60 patients with cerebral infarction from April 2015 to April 2017 were enrolled in the Department of Neurology，Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine.The patients were divided into the treatment group and the control group according to random number table method，30 cases in each group.Two groups of patients were given control of Western medicine for basic treatment.The control group was then treated with Alteplase thrombolytic therapy.The treatment group was given Qingnao Tongmai Decoction oral or nasal feeding on the basis of the control group.The MIHSS score，the Barthel index score，the coagulation function after treatment and the clinical effect were compared before and after treatment between the two groups.The improvement of the safety and efficacy of thrombolytic therapy goals was verified by observing and comparing these indexes before and after treatment.Results There was no significant difference in the NIHSS score and Barthel index between the two groups before treatment （P>0.05）.The NIHSS scale and Barthel index after treatment of the two groups were significantly better than those before treatment，with significant difference （P<0.05）.The NIHSS score of the patients in the treatment group after treatment was lower than that of the control group，while the Barthel index score of the patients in the treatment group after treatment was higher than the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the indexes of blood coagulation function between the two groups after treatment （P>0.05）.The total effective rate was 96.67% in the treatment group，which was significantly higher than that in the control group （66.67%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion For patients with acute cerebral infarction in the super early stage，intravenous Alteplase combined with Qingnao Tongmai Decoction can not only accomplish thrombolysis，but also can avoid the transformation of bleeding to a certain extent，has no effect on the coagulation function of patients，with high efficacy and safety，it is worthy of clinical promotion and application.endprint

[Key words]Alteplase；Super early acute cerebral infarction；Qingnao Tongmai Decoction；Thrombolysis

溶栓治療已經(jīng)進(jìn)入我國(guó)缺血性腦卒中治療指南，且出臺(tái)了規(guī)范化治療的意見(jiàn)，只要嚴(yán)格把關(guān)適應(yīng)證和禁忌證，安全性較為可觀。溶栓可早期開(kāi)通閉塞血管，迅速恢復(fù)血流灌注，縮小梗死面積。超早期急性腦梗死屬于中醫(yī)中風(fēng)病范疇，是指在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、五志過(guò)極、憂(yōu)思惱怒、飲酒過(guò)度、氣候變化等因素誘發(fā)，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂于腦，以致氣虛血瘀、腦脈閉阻[1]，是為本虛標(biāo)實(shí)。溶栓治療雖能明顯提高超早期腦梗死患者閉塞血管的開(kāi)通率，但因其在破血開(kāi)瘀的同時(shí)耗傷氣血，以致氣血內(nèi)虛更甚，氣虛不攝血，故而易溢血脈外，造成腦出血。針對(duì)此特殊病機(jī)，筆者在思考溶栓治療的同時(shí)應(yīng)用清腦通脈湯來(lái)益氣活血通絡(luò)，助氣行血。本研究以此為理論依據(jù)，選取九江市中醫(yī)醫(yī)院腦病科的30例超早期急性腦梗死患者進(jìn)行阿替普酶溶栓聯(lián)合清腦通脈湯治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年4月～2017年4月收治的60例腦梗死患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組中，男16例，女14例；年齡38～78歲，平均（61.6±4.7）歲。對(duì)照組中，男15例，女15例；年齡39～75歲，平均（62.4±5.1）歲。兩組患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②發(fā)病4.5 h以?xún)?nèi)；③腦功能損壞的體征持續(xù)存在>1 h，且比較嚴(yán)重；④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影響學(xué)改變；⑤患者或家屬簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱內(nèi)出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。②近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史。④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48 h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（ATPP超出正常范圍）。⑥血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，血糖<2.7 mmol/L。⑦妊娠或哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2方法

兩組患者均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予阿替普酶（德國(guó)勃林格殷格翰公司，批號(hào)：20140924，規(guī)格：50 mg×2瓶/盒）0.9 mg（最大劑量90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余部分持續(xù)滴注1 h，用藥期間及用藥24 h內(nèi)進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密觀察。溶栓前后控制血壓在185/110 mmHg以下。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予清腦通脈湯200 ml口服，吞咽困難者可予鼻飼。清腦通脈湯藥方：生黃芪100 g，桃仁10 g，紅花8 g，赤芍12 g，當(dāng)歸10 g，全蝎10 g，地龍15 g，丹參15 g，法半夏10 g，天麻15 g，葶藶子15 g，茯苓15 g，甘草6 g。上藥加水煎煮2次共400 ml，分2次早晚溫服。兩組患者均治療90 d。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后分別采用Barthel指數(shù)和MIHSS評(píng)分對(duì)兩組患者的日常生活能力和神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行測(cè)評(píng)。Barthel指數(shù)總分100分，分為4個(gè)等級(jí)：重度殘疾（0～45分）；中度殘疾（50～70分）；輕度殘疾（75～95分）；無(wú)殘疾（100分）。MIHSS評(píng)分量表評(píng)分范圍為0～42分，患者得分越低，表明神經(jīng)功能恢復(fù)情況越佳[4]。本研究以?xún)山M治療前后的NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分作為主要的觀察指標(biāo)。同時(shí)對(duì)比兩組治療后的凝血功能及臨床療效，臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下。①顯效：日常生活能力恢復(fù)正常，NIHSS評(píng)分減少75%～100%；②有效：部分日常生活能力恢復(fù)正常，NIHSS評(píng)分減少74%～30%；③無(wú)效：日常生活能力無(wú)顯著改善，NIHSS評(píng)分減少30%以下[3]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分的比較

兩組患者均順利完成相應(yīng)藥物的治療。兩組治療前的NIHSS量表評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的NIHSS量表評(píng)分明顯低于治療前，而B(niǎo)arthel指數(shù)卻明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療后的NIHSS量表評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療后凝血功能的比較

凝血功能指標(biāo)包括包含凝血酶時(shí)間（TT）、血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。結(jié)果顯示，兩組患者治療后的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后臨床療效的比較

治療組治療后的總有效率高達(dá)96.67%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

急性腦梗死是臨床內(nèi)科常見(jiàn)的危急重癥，是目前臨床導(dǎo)致患者死亡的主要疾病之一。在腦梗死發(fā)生的超早期，梗死區(qū)域的腦細(xì)胞一部分發(fā)生壞死，還有一部分腦細(xì)胞發(fā)生可逆的缺血損傷，即缺血半暗帶。溶栓治療已經(jīng)進(jìn)入我國(guó)缺血性腦卒中治療指南，且出臺(tái)了規(guī)范化治療的意見(jiàn)，只要嚴(yán)格把關(guān)適應(yīng)證和禁忌證，安全性較為可觀。超早期溶栓的應(yīng)用使得腦梗死的臨床預(yù)后得到了大大的改觀，明顯降低了致殘率。雖然溶栓能夠提高超早期急性腦梗死患者的血管開(kāi)通率，但容易造成腦出血[4-5]。研究顯示，阿替普酶具有與血栓表面纖維蛋白選擇性結(jié)合的能力，使纖溶酶轉(zhuǎn)化后可直接溶解纖維蛋白，溶解局部血栓的作用較強(qiáng)，其對(duì)循環(huán)血液中纖溶系統(tǒng)的影響極小，不產(chǎn)生全身的纖溶狀態(tài)。但是，阿替普酶仍有出血的風(fēng)險(xiǎn)，出血的發(fā)生與用藥量的多少具有明顯相關(guān)性[6-7]。endprint

近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)中醫(yī)藥配合溶栓治療的研究也在日益增多。對(duì)于本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)，多認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)，溶栓傷氣耗氣，氣虛血瘀阻絡(luò)是主要病機(jī)。用藥上大多是益氣活血之品，如黃芪、桃仁、紅花、牛膝、川芎、石菖蒲、半夏等，有的以調(diào)氣為主，有的以活血化瘀為主。經(jīng)多個(gè)研究證實(shí)中藥治療能提高溶栓治療的安全性，改善患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分[8-9]。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，溶栓治療會(huì)損耗體內(nèi)之氣，易導(dǎo)致氣虛不能攝血而出現(xiàn)腦出血。清腦通脈湯以益氣活血通絡(luò)為立方之本，可糾正溶栓帶來(lái)的氣虛血瘀之證，同時(shí)加強(qiáng)活血化瘀之力，故可提高溶栓治療的安全性，利于提高血管閉塞的開(kāi)通率[10-12]。在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用清腦通脈湯可明顯改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、改善患者日常生活質(zhì)量，提高臨床療效[13]。本研究中，治療組聯(lián)合用藥后的NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分較治療前明顯改善，提示患者的神經(jīng)功能缺損程度情況及日常生活能力得到顯著改善，且改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者治療后各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)無(wú)明差異，提示對(duì)患者的凝血功能無(wú)顯著影響。本研究中治療組治療后的總有效率高達(dá)96.67%，明顯高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與相關(guān)報(bào)道的結(jié)果類(lèi)似[14-15]。

綜上所述，阿替普酶溶栓聯(lián)合清腦通脈湯治療超早期急性腦梗死的臨床效果顯著，不僅能夠溶栓，還能夠有效抑制腦出血，減少出血性轉(zhuǎn)化例數(shù)，且安全性高，值得臨床推廣。

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