應(yīng)用股骨內(nèi)側(cè)髁骨膜瓣治療距骨巨大缺損的基礎(chǔ)研究

鄭加法+于鶴+宋秀鋒

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)股骨內(nèi)側(cè)髁的解剖測(cè)量，尋找最佳的骨膜瓣，為臨床治療距骨巨大缺損提供理論依據(jù)。 方法 在尸體標(biāo)本上解剖膝降動(dòng)脈及其分支，測(cè)量距骨各個(gè)關(guān)節(jié)面的面積及股骨內(nèi)側(cè)髁的解剖數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)帶有膝降動(dòng)脈終末支的骨膜瓣，適當(dāng)修整骨膜瓣，將其置于距骨巨大缺損處，同時(shí)將膝降動(dòng)脈端側(cè)吻合于脛后動(dòng)脈。觀察以膝降動(dòng)脈為蒂的股骨內(nèi)側(cè)髁骨膜瓣的解剖形態(tài)，尋找骨膜瓣與距骨缺損的最佳匹配方式。 結(jié)果 膝降動(dòng)脈及其分支相對(duì)比較恒定，距骨滑車(chē)面積（11.36±1.72）cm2，距骨內(nèi)踝關(guān)節(jié)面面積（2.04±1.72）cm2，外踝關(guān)節(jié)面面積（3.19±0.52）cm2，股骨內(nèi)側(cè)髁骨質(zhì)豐富，所取帶血管蒂的骨膜瓣足夠修復(fù)距骨巨大缺損，且股骨內(nèi)側(cè)髁骨膜瓣與距骨的外形匹配度良好。 結(jié)論 通過(guò)基礎(chǔ)解剖及模擬手術(shù)操作，帶血管蒂的股骨內(nèi)側(cè)髁骨瓣可以用于治療距骨巨大缺損，為臨床距骨巨大缺損的治療提供了新的理論基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞] 骨膜瓣修復(fù)；帶血運(yùn)組織瓣；解剖結(jié)構(gòu)；距骨缺損

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）34-0035-03

Basic research on application of medial femoral condylar periosteal flap in the treatment of giant defect of talus

ZHENG Jiafa YU He SONG Xiufeng

Department of Orthopedics， the Second People's Hospital of Dalian， Dalian 116011， China

[Abstract] Objective To find the best periosteal flap through anatomical measurement of the medial condyle of the femur， and to provide a theoretical basis for the clinical treatment of giant defects of the talus. Methods The knee descending artery and its branches were dissected from the corpse specimens. The anatomical data of the medial femoral condyle and the area of each articular surface of the talus were measured. The periosteal flap with the terminal branch of the knee descending artery was designed. The periosteal flap was appropriately trimmed and placed at the great defect of the talus. At the same time， the end of knee-descending artery was anastomosed to the posterior tibial artery. The anatomical morphology of medial femoral condyles pedicled with knee descending artery were observed to find out the best match between periosteal flap and talus defect. Results The knee descending artery and its branches were relatively constant. The areas of the talus pulley， the talus medial ankle joint surface， the outer articular surface were （11.36±1.72）cm2， （2.04±1.72）cm2， （3.19±0.52）cm2. The medial femur was rich in bone mass. The vascularized medial femoral condylar bone flap was enough to repair the huge defect of the talus. And the femoral medial condyle periosteal flap matched the shape of talus well. Conclusion The vascularized medial femoral condylar bone flap can be used to treat giant defects of the talus through basic anatomy and simulated surgical procedures， providing a new theoretical basis for the treatment of giant defects of talus in the clinical.

[Key words] Periosteal flap repair； Vascularized tissue flap； Anatomical structure； Talus defect

高能量損傷所致的距骨骨折，雖然經(jīng)過(guò)初期的保守治療、手術(shù)治療，甚至應(yīng)用各種比較微創(chuàng)的手術(shù)進(jìn)行治療，仍會(huì)有很大一部分患者因?yàn)槭軅麜r(shí)損傷較重，破壞了距骨的血運(yùn)，手術(shù)的治療進(jìn)一步干擾距骨局部的血運(yùn)，從而出現(xiàn)了距骨的壞死、塌陷。創(chuàng)傷性距骨缺血壞死（avascular necrosis of talus，ANT）的治療一直是困擾臨床的一個(gè)難題，尤其是年輕患者的治療，壞死范圍比較大的患者，更是沒(méi)有很好的手術(shù)方法。針對(duì)較小面積的距骨壞死，可以采用骨軟骨移植、逆向鉆孔打壓植骨等方法治療。對(duì)于大面積的距骨壞死，大部分采用了踝關(guān)節(jié)融合或者脛距跟關(guān)節(jié)融合，雖然融合手術(shù)減輕了患者的疼痛，但是損失了踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，對(duì)患者的生活質(zhì)量還是存在一定影響的，尤其是年輕的患者。面對(duì)這個(gè)問(wèn)題，我們檢索了國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，從相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]應(yīng)用股骨內(nèi)側(cè)髁骨膜瓣治療手舟骨陳舊骨折得到啟發(fā)，本文提出應(yīng)用帶血管蒂的股骨內(nèi)側(cè)髁骨膜瓣游離移植治療距骨巨大缺損，從尸體標(biāo)本進(jìn)行初步的解剖研究，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

成人雙下肢標(biāo)本3副，左右下肢均完整，實(shí)驗(yàn)前經(jīng)X光證實(shí)均無(wú)距骨壞死及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，由大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室提供。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

取股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)切口，依次分離顯露膝降動(dòng)脈，仔細(xì)分離膝降動(dòng)脈及其分支，直至股骨內(nèi)側(cè)髁骨膜處。用橡皮泥覆蓋股骨內(nèi)側(cè)髁膨隆頂點(diǎn)處，適當(dāng)壓迫，使橡皮泥與股骨內(nèi)側(cè)髁完全貼合，待橡皮泥硬化后小心取下，標(biāo)記前后方向，修整邊緣破損處，待用。將同一副標(biāo)本的雙下肢股骨內(nèi)側(cè)髁分別造模并標(biāo)記。

1.3 距骨及股骨內(nèi)側(cè)髁的測(cè)量

經(jīng)內(nèi)踝截骨能充分暴露距骨內(nèi)側(cè)穹隆部，擴(kuò)大切口，將距骨完全游離摘除，將被測(cè)骨面充分與紅色印泥接觸，將關(guān)節(jié)面以外的印泥拭去，以柔軟的每小格為1 mm2的米格紙與骨面貼合，用求積儀測(cè)量米格紙上的紅色印泥區(qū)域，獲得其面積（精確度0.1 cm2）。用游標(biāo)卡尺測(cè)量距骨各個(gè)面的長(zhǎng)度及寬度、測(cè)量股骨內(nèi)側(cè)髁的前后徑及內(nèi)外側(cè)徑，制造距骨內(nèi)側(cè)穹隆部及距骨體部分缺損模型。用橡皮泥填充距骨缺損處，修整外形，保持關(guān)節(jié)面平整光滑。待橡皮泥硬化后小心取出，標(biāo)記前后方向，待用。將同一副標(biāo)本的雙下肢距骨分別造模并標(biāo)記。逐個(gè)比對(duì)股骨內(nèi)側(cè)髁及距骨模型，尋找最佳匹配方式。

2 結(jié)果

以膝降動(dòng)脈為蒂的骨膜瓣，解剖位置比較恒定，血管蒂較長(zhǎng)，切取比較方便，不切斷主干血管，是轉(zhuǎn)位或吻合血管游離移植的良好供體。通過(guò)對(duì)距骨各表面的測(cè)量，股骨內(nèi)側(cè)髁的測(cè)量及距骨各關(guān)節(jié)面面積的計(jì)算，股骨內(nèi)側(cè)髁能夠提供足夠的骨量進(jìn)行距骨缺損區(qū)域的植骨，通過(guò)各個(gè)角度的嘗試及比對(duì)，股骨內(nèi)側(cè)髁的近端置于距骨體后側(cè)，股骨內(nèi)側(cè)髁的遠(yuǎn)端置于距骨頸處，匹配度最佳，可用于修復(fù)距骨內(nèi)側(cè)穹窿部及體部大面積缺損。

2.1距骨各部位面積計(jì)算結(jié)果

通過(guò)應(yīng)用米格紙進(jìn)行面積測(cè)量，距骨滑車(chē)的面積較大，而距骨和內(nèi)外踝相接觸的面積較小，距骨內(nèi)側(cè)穹窿部缺血壞死后面積2～3 cm2。見(jiàn)表1。

2.2 距骨大小的解剖測(cè)量結(jié)果

應(yīng)用游標(biāo)卡尺對(duì)距骨的大小進(jìn)行測(cè)量，距骨為前窄后寬的不規(guī)則形，距骨滑車(chē)較寬大，為距骨的主要負(fù)重位置，滑車(chē)的最寬處約33 mm。見(jiàn)表2。

2.3股骨內(nèi)側(cè)髁測(cè)量結(jié)果

股骨內(nèi)側(cè)髁前后寬、內(nèi)外窄，內(nèi)外徑為軟骨覆蓋，自軟骨邊緣至股骨干有豐富的骨質(zhì)，與距骨滑車(chē)最寬的地方（約33 mm）相比，有足夠的骨質(zhì)供骨移植所用。見(jiàn)表3。

3 討論

距骨因其解剖位置較深及血液供應(yīng)薄弱，創(chuàng)傷后容易出現(xiàn)距骨骨軟骨損傷及并發(fā)創(chuàng)傷性距骨缺血壞死。對(duì)于距骨骨折的患者，應(yīng)爭(zhēng)取盡早手術(shù)，達(dá)到解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)中應(yīng)盡量仔細(xì)操作，避免人為的進(jìn)一步破壞距骨的血運(yùn)。應(yīng)用空心螺釘及微創(chuàng)小鋼板能給予骨折較堅(jiān)強(qiáng)的固定，同時(shí)空心釘通過(guò)導(dǎo)針的置入比傳統(tǒng)拉力螺釘操作方便，可以減少術(shù)中的創(chuàng)傷及操作時(shí)間[2]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，通過(guò)對(duì)距骨骨折在不同時(shí)間段進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后比較手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)骨折愈合的影響及距骨壞死的發(fā)生率，認(rèn)為骨折粉碎程度越輕，越早手術(shù)、術(shù)后應(yīng)用活血化瘀藥物干涉，預(yù)后越好。創(chuàng)傷性距骨缺血壞死約占距骨壞死的75%，距骨的血液供應(yīng)主要來(lái)源于距骨頸部的血管，骨折造成距骨血供的較大破壞，骨折愈合不佳導(dǎo)致距骨部分或者全部缺血壞死，是距骨骨折晚期常見(jiàn)的并發(fā)癥[4-7]。距骨表面僅有滑膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊相連，血供差，骨折后不容易愈合，并且容易并發(fā)缺血性壞死[8]?；颊咧饕獮槟贻p人，主要表現(xiàn)為足踝部腫脹、行走時(shí)疼痛以及活動(dòng)障礙，病變范圍相對(duì)較大的患者，手術(shù)方式的選擇存在一定爭(zhēng)議，如何通過(guò)手術(shù)干預(yù)，使年輕的患者盡量保留踝關(guān)節(jié)的功能，是醫(yī)生一直努力的方向。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法有后足關(guān)節(jié)融合術(shù)，手術(shù)效果確切，但是極大喪失踝關(guān)節(jié)功能，不適用于年輕患者；踝關(guān)節(jié)置換可以保留部分踝關(guān)節(jié)功能，存在費(fèi)用高，假體磨損，需再次更換假體等缺點(diǎn)，不能廣泛開(kāi)展[9-12]。帶血管的自體骨膜瓣移植，可以保留部分脛距關(guān)節(jié)功能，是公認(rèn)的積極的研究方向[13，14]。

帶血管蒂的骨膜瓣移植，與移植受區(qū)血管相吻合，帶血管蒂的骨膜瓣局部轉(zhuǎn)位修復(fù)骨缺損，這兩種方法的優(yōu)點(diǎn)在于血管化骨血供豐富，不依賴(lài)受植區(qū)域的骨的血供，股骨遠(yuǎn)端骨膜瓣中具有大量的成骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞是促進(jìn)骨愈合的主要細(xì)胞，被移植到距骨壞死區(qū)域后無(wú)需經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)的非血管化骨移植，和常規(guī)的成骨過(guò)程不一樣，不需要進(jìn)行爬行替代，移植骨與被移植的受區(qū)之間的愈合方式，以骨生長(zhǎng)方式為主，像骨折的愈合過(guò)程一樣。用帶血管蒂的自體活骨瓣植入距骨壞死區(qū)域，壞死區(qū)域被清除一方面對(duì)距骨體有良好的減壓作用，減少術(shù)后的疼痛，另一方面又有利于距骨體內(nèi)新骨的生成。所以帶血管蒂的骨膜瓣移植后成骨能力強(qiáng)，新生骨成骨量多[15]。因此本研究設(shè)計(jì)了應(yīng)用帶血管蒂的骨膜瓣移植治療距骨部分壞死，更有利于術(shù)后的愈合和恢復(fù)，能得到更好的治療效果。

目前應(yīng)用帶血管蒂的骨膜瓣移植主要用于輔助關(guān)節(jié)融合手術(shù)，通過(guò)改善局部血運(yùn)，目的在于提高關(guān)節(jié)融合率，如何應(yīng)用帶血管蒂的骨膜瓣移植，重建脛距關(guān)節(jié)面的匹配性，相關(guān)文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)應(yīng)用尸體標(biāo)本解剖，橡皮泥造模（圖1、2），設(shè)計(jì)出匹配度最佳的移植方案（圖3）。股骨內(nèi)側(cè)髁骨質(zhì)豐富，能夠?yàn)榫喙菈乃绤^(qū)域提供足夠的骨量（表1～3），將距骨壞死區(qū)域進(jìn)行清創(chuàng)，去除壞死距骨部分，切取帶血蒂的股骨內(nèi)側(cè)髁，將股骨內(nèi)側(cè)髁置于距骨缺損處，空心螺釘固定，游離的血管蒂與脛后動(dòng)靜脈相吻合，使游離的骨膜瓣有充分的血液供應(yīng)，同時(shí)游離的骨膜瓣與距骨頂部關(guān)節(jié)面匹配良好（圖4），很好地保留了脛距關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)的功能得到了很好的保留，同時(shí)該術(shù)式對(duì)以后的踝關(guān)節(jié)置換及脛距跟關(guān)節(jié)融合均無(wú)任何影響。如果患者通過(guò)該手術(shù)獲得較好的臨床效果，將明顯地改善其生活質(zhì)量，因此，對(duì)于年輕的距骨缺血壞死的患者，可以應(yīng)用帶血管蒂的股骨內(nèi)側(cè)髁骨膜瓣移植修復(fù)，給患者一個(gè)保留踝關(guān)節(jié)功能的機(jī)會(huì)。endprint

本研究初步在標(biāo)本上模擬手術(shù)，通過(guò)對(duì)距骨及股骨內(nèi)側(cè)髁各關(guān)節(jié)面的測(cè)量，證實(shí)應(yīng)用帶血運(yùn)的股骨內(nèi)側(cè)髁骨膜瓣移植修復(fù)距骨內(nèi)側(cè)巨大缺損的可能性，找到了移植骨膜瓣的最佳的匹配方式，下一步將進(jìn)一步行三維有限元分析，甚至應(yīng)用3D打印技術(shù)，得到更精確的臨床數(shù)據(jù)，為距骨巨大缺損的治療提供新的手術(shù)方案。

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（收稿日期：2017-10-12）endprint