多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)在癌痛全程管理系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用

湯娟+溫瑩浩+方淳+蘇曉清+彭濟(jì)勇

【摘要】 居家癌痛患者的疼痛控制水平遠(yuǎn)低于住院患者，其管理是癌痛全程管理中的薄弱環(huán)節(jié)。通過(guò)組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，構(gòu)建基于BYOD移動(dòng)信息化技術(shù)的癌痛全程管理系統(tǒng)平臺(tái)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)資源的有效整合和工作流程的優(yōu)化。通過(guò)推行個(gè)案管理對(duì)癌痛患者實(shí)施高效、同質(zhì)化的全程管理，改善患者生活質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)癌痛患者的“無(wú)痛人生”。

【關(guān)鍵詞】 多學(xué)科協(xié)作； 癌痛； 全程管理

【Abstract】 The pain control level of home cancer pain patients is far lower than that of hospitalized patients， and their management is a weak link in the whole process of cancer pain management.Through the formation of a multi-disciplinary team，build the whole pain management system platform of mobile information technology based on BYOD，effective integration of information system resources and optimization to the workflow in hospital can be realized.Through the practice of case management，the implementation of high efficiency and homogenization of the whole management of cancer pain patients can improve the quality of life of patients and achieve “painless life” of cancer patients.

【Key words】 Multi-disciplinary team； Cancer pain； Whole-course management

First-authors address：Pingxiang Peoples Hospital，Pingxiang 337000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.039

隨著癌癥患者存活期的延長(zhǎng)以及治療技術(shù)的多樣化，疼痛已成為癌癥患者面臨的最重要問(wèn)題之一[1]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有五百萬(wàn)癌癥患者正在遭受著癌性疼痛的折磨，70%～90%患者在癌癥進(jìn)展期都會(huì)出現(xiàn)癌性疼痛，而25%患者帶著劇烈疼痛折磨離世[2]。慢性癌痛嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]，目前癌痛管理不佳被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為是當(dāng)前全球性的重要健康問(wèn)題[4]。2011年中國(guó)衛(wèi)計(jì)委在全國(guó)啟動(dòng)的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，極大地改善了住院患者的癌痛管理狀況。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，通過(guò)實(shí)施無(wú)痛病房項(xiàng)目，疼痛完全緩解率可由33.7%提高至54.5%，明顯提高了癌痛控制水平。然而，居家患者的癌痛控制水平遠(yuǎn)低于住院患者，成為癌痛管理不佳的主要原因。因此，居家患者的癌痛管理現(xiàn)狀亟待改善。

美國(guó)于20世紀(jì)80年代末期提出了全程管理的模式[6]，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者自患病至康復(fù)全過(guò)程的關(guān)注和管理，在許多病種尤其是慢性病的管理方面取得了良好效果。到21世紀(jì)，在大多數(shù)全程管理系統(tǒng)中，醫(yī)務(wù)人員充當(dāng)了全程管理負(fù)責(zé)人，充當(dāng)合作者、結(jié)合者、協(xié)調(diào)者的角色，確保以最少的資源滿足患者的醫(yī)療需求，導(dǎo)致個(gè)案管理應(yīng)運(yùn)而生。個(gè)案管理是一個(gè)包括評(píng)估、計(jì)劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)與監(jiān)控為一體的健康照護(hù)系統(tǒng)，旨在給特定的人群提供并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[7-8]。近些年，個(gè)案管理在我國(guó)大陸地區(qū)的慢性病管理上有了一定的探索和實(shí)踐，其在慢性病管理上具有一定的優(yōu)勢(shì)，尤其在我們國(guó)家現(xiàn)有的醫(yī)療體制和醫(yī)療資源聯(lián)動(dòng)不足的情況下，個(gè)案管理是現(xiàn)階段我國(guó)慢性病管理的一個(gè)良好選擇[9]。然而，在癌痛的全程管理中，尚未有個(gè)案管理應(yīng)用的報(bào)道。目前，慢性癌痛管理主張多學(xué)科合作，包括手術(shù)、內(nèi)科、藥物和心理治療[10]。國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者采用多學(xué)科合作癌痛管理，取得了一定療效，但同樣無(wú)法獲得滿意效果，癌痛依舊對(duì)患者生活造成一定的影響[11-12]。因此，有必要在多學(xué)科合作癌痛管理的基礎(chǔ)上探討更佳的癌痛管理模式，以期將癌痛對(duì)患者的生活影響降至最低[13]。近10年來(lái)，歐美和澳大利亞等國(guó)家在癌癥的醫(yī)療體系中，已經(jīng)廣泛實(shí)施了多學(xué)科專家組診療（multidiseiplinary team，MDT）模式[14-18]。

本院針對(duì)癌痛全程管理中的薄弱環(huán)節(jié)，改變傳統(tǒng)的被動(dòng)醫(yī)療模式為主動(dòng)醫(yī)療模式，通過(guò)組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，借助于互聯(lián)網(wǎng)思維，以BYOD移動(dòng)信息化技術(shù)為基礎(chǔ)，于2015年6月開始研究開發(fā)一個(gè)癌痛全程管理系統(tǒng)平臺(tái)，對(duì)癌痛患者進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)管理?，F(xiàn)將參與本系統(tǒng)開發(fā)、應(yīng)用的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的工作模式和職責(zé)介紹如下。

多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的建制及工作職責(zé)：癌痛全程管理系統(tǒng)平臺(tái)的研發(fā)和管理人員共計(jì)32名，涉及十多個(gè)學(xué)科，包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、疼痛科、麻醉科、藥劑科、信息科、心理科、康復(fù)科、針灸科、營(yíng)養(yǎng)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等多個(gè)學(xué)科的教授、專家和學(xué)科骨干成員，其中教授3名、主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、副主任護(hù)師4名、主治醫(yī)師3名、博士3名、碩士1名。團(tuán)隊(duì)人員均有本科或以上學(xué)歷，具備精湛的專業(yè)技能和豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。腫瘤科主任作為團(tuán)隊(duì)的第一負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)全面工作，腫瘤科助理作為秘書，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和調(diào)度工作。根據(jù)工作需求，通過(guò)人員整合，組建了多個(gè)多學(xué)科協(xié)作小組，通過(guò)制定相關(guān)的制度和流程，明確各自的職責(zé)和權(quán)限，開展癌痛管理工作。endprint

1 癌痛規(guī)范化治療小組

由腫瘤科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，以腫瘤科及相關(guān)專科的醫(yī)師為主體，在相關(guān)專家的指導(dǎo)下，開展癌痛綜合治療策略的制定和調(diào)整，癌痛實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)診療咨詢，不良反應(yīng)處理等治療工作，具體如下。

1.1 癌痛治療策略的制定和調(diào)整 以《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）》為基礎(chǔ)，參考NCCN指南和其他診療規(guī)范，由經(jīng)管醫(yī)師制定患者的癌痛治療策略，并依據(jù)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，使得居家患者能夠獲得和住院患者同質(zhì)化的癌痛診療服務(wù)。如經(jīng)過(guò)反復(fù)調(diào)整仍不能獲得良好鎮(zhèn)痛效果，通過(guò)系統(tǒng)平臺(tái)組織多學(xué)科會(huì)診，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，綜合應(yīng)用多種治療手段，制定并實(shí)施個(gè)體化治療策略。

1.2 癌痛實(shí)時(shí)自動(dòng)監(jiān)測(cè) 通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查工作廣泛收集專家意見，系統(tǒng)平臺(tái)構(gòu)建了癌痛患者病情評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指標(biāo)體系，并在此基礎(chǔ)上建立報(bào)警系統(tǒng)。一旦出現(xiàn)達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，將啟動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)并提交治療小組成員，由治療小組成員第一時(shí)間實(shí)施主動(dòng)干預(yù)。借助于這樣的報(bào)警系統(tǒng)，治療小組成員無(wú)需大量瀏覽患者的自評(píng)信息，就能夠及時(shí)、高效地對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，有助于提高醫(yī)患雙方的滿意度。

1.3 癌痛實(shí)時(shí)診療咨詢 通過(guò)與醫(yī)院運(yùn)行應(yīng)用系統(tǒng)的對(duì)接，系統(tǒng)平臺(tái)建立了基于時(shí)間軸的患者客觀信息數(shù)據(jù)庫(kù)?；诨颊咝畔?shù)據(jù)庫(kù)的信息和患者在線提交的資料，醫(yī)師能夠隨時(shí)隨地通過(guò)手機(jī)、電腦等個(gè)人終端瀏覽患者完整的病情資料，從而提供高效、便捷、高質(zhì)量的實(shí)時(shí)診療咨詢服務(wù)。

1.4 不良反應(yīng)的處理 長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥物尤其是阿片類藥物的患者，常出現(xiàn)如便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。如果不良反應(yīng)不能得到有效處理，將極大地影響患者的依從性，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛治療方案不能得以順利實(shí)施。通過(guò)系統(tǒng)平臺(tái)的操作界面，患者可以準(zhǔn)確地提供不良反應(yīng)的信息，醫(yī)師通過(guò)綜合評(píng)估，及時(shí)提供處理措施。通過(guò)有效控制不良反應(yīng)，保障患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的依從性，改善患者的生活質(zhì)量。

2 癌痛護(hù)理小組

近些年，隨著腫瘤等專科護(hù)士專業(yè)的不斷細(xì)化和人數(shù)的不斷增加，如何真正的發(fā)揮專科護(hù)士在護(hù)理領(lǐng)域的咨詢、指導(dǎo)作用，保障腫瘤患者護(hù)理服務(wù)的延續(xù)性，是越來(lái)越多護(hù)理管理者思考的問(wèn)題[19]。疼痛?？谱o(hù)士（Pain Management Specialized Nurse）在疼痛管理中起著主導(dǎo)、協(xié)調(diào)、實(shí)施和培訓(xùn)等重要作用。疼痛專科護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員合作，為其提供全面的護(hù)理，應(yīng)對(duì)疼痛知識(shí)與技能作出臨床決策，提出護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計(jì)劃，并評(píng)價(jià)對(duì)所有年齡患者（包括特殊人群）護(hù)理的有效性。疼痛?？谱o(hù)士在疼痛管理中承擔(dān)著臨床實(shí)踐者、教育者、顧問(wèn)咨詢者、研究者、管理者等多重角色職能[20]。深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作內(nèi)涵和完善機(jī)制任重而道遠(yuǎn)，個(gè)案管理模式是今后工作的方向[21]。癌痛?？谱o(hù)士針對(duì)癌痛護(hù)理的難點(diǎn)問(wèn)題展開討論，“根據(jù)MDT制定的最優(yōu)化治療，通過(guò)個(gè)案管理提出精細(xì)化照護(hù)”為目標(biāo)，制訂分階段、專業(yè)化護(hù)理方案。第1階段（加強(qiáng)癌痛培訓(xùn)），實(shí)施并加速癌痛護(hù)理。第2階段（監(jiān)控癌痛評(píng)估），通過(guò)選項(xiàng)式自評(píng)條目，實(shí)現(xiàn)患者通過(guò)BYOD終端進(jìn)行兩周一次的全面評(píng)估、每日固定時(shí)間（與患者服藥時(shí)間同步）的兩次癌痛評(píng)分及爆發(fā)痛的實(shí)時(shí)記錄，并能夠在爆發(fā)痛記錄1 h后自動(dòng)提示患者再次評(píng)估。2周/次和每日固定時(shí)間的兩次癌痛評(píng)分均可進(jìn)行提醒設(shè)置，避免漏評(píng)、漏填現(xiàn)象的發(fā)生。由此獲得準(zhǔn)確有效的患者主觀感受評(píng)估的連續(xù)動(dòng)態(tài)信息。一旦出現(xiàn)達(dá)到預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)，將啟動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)并提交醫(yī)護(hù)人員終端實(shí)施主動(dòng)干預(yù)。干預(yù)措施參照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）》（附件4）及NCCN成人癌痛指南（2015.V1）進(jìn)行。監(jiān)控患者癌痛評(píng)估準(zhǔn)確性，并加強(qiáng)安全管理。第3階段（個(gè)案管理），通過(guò)信息化系統(tǒng)，個(gè)案護(hù)士引入多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)中，個(gè)案護(hù)士應(yīng)用各種心理、生理評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，向多學(xué)科小組成員匯報(bào)，協(xié)助完成治療護(hù)理計(jì)劃，全程管理患者的癌痛。癌痛護(hù)理小組由腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，以腫瘤科及相關(guān)?？频淖o(hù)士為主體，在相關(guān)專家的指導(dǎo)下，開展癌痛培訓(xùn)、癌痛評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等疼痛護(hù)理工作，具體如下。

2.1 癌痛培訓(xùn) 居家患者良好的癌痛控制，依賴于良好的自我管理效能，而自我管理效能和患者及家屬對(duì)癌痛知識(shí)的了解和認(rèn)知程度有很大的關(guān)系。目前，我國(guó)癌痛患者及家屬對(duì)癌痛相關(guān)知識(shí)的掌握程度普遍不高，并存在許多錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，癌痛自我管理效能低下，因此，需要改進(jìn)和加強(qiáng)癌痛健康宣教工作。然而，我國(guó)幅員遼闊，癌痛患者數(shù)量眾多，患者及家屬的文化層次和生活背景差異巨大，使得癌痛的健康宣教工作存在相當(dāng)大的難度。因此，通過(guò)廣泛征求專家意見，小組設(shè)計(jì)了三套難易程度不等的癌痛培訓(xùn)教程，不同文化層次和生活背景的癌痛患者及家屬均能夠便捷地通過(guò)APP終端獲得適合自己的癌痛知識(shí)教程，使得患者和家屬主動(dòng)參與、樂(lè)在其中，有效提高癌痛自我管理效能。

2.2 癌痛評(píng)估 為了實(shí)現(xiàn)癌痛的有效控制，首先要實(shí)現(xiàn)癌痛的準(zhǔn)確評(píng)估。由于患者的癌痛評(píng)估均在系統(tǒng)平臺(tái)的終端獨(dú)立完成，其自我評(píng)估與醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估可能存在偏差。為了提高癌痛評(píng)估的準(zhǔn)確性，由?？谱o(hù)士對(duì)癌痛評(píng)分達(dá)到警報(bào)值的患者進(jìn)行及時(shí)的溝通和交流，確認(rèn)患者癌痛評(píng)估的準(zhǔn)確性，并督促醫(yī)師關(guān)注并予以處理。

2.3 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 癌痛患者多為晚期患者，均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。服用止痛藥尤其是大劑量止痛藥導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致患者的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。針對(duì)上述情況，?？谱o(hù)士與營(yíng)養(yǎng)師可提供在線服務(wù)，指導(dǎo)患者合理飲食，并通過(guò)飲食調(diào)節(jié)，減輕鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.4 心理疏導(dǎo) 癌痛患者病程長(zhǎng)，需要反復(fù)住院治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，陪護(hù)工作繁雜，很多患者和家屬長(zhǎng)期多處于焦慮狀態(tài)。如果癌痛不能有效控制，將導(dǎo)致患者和家屬的心理狀態(tài)進(jìn)一步惡化，甚至對(duì)治療完全失去信心。因此，通過(guò)定期對(duì)患者實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查，了解其心理狀態(tài)，并由心理咨詢師制定心理疏導(dǎo)方案，結(jié)合患者的社會(huì)支持關(guān)系，可以切實(shí)幫助患者減輕心理壓力、改善心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量。endprint

3 系統(tǒng)平臺(tái)開發(fā)和維護(hù)小組

由信息科總工程師任組長(zhǎng)，以信息科的全體成員為主體，與臨床工作人員協(xié)作，開展系統(tǒng)平臺(tái)的開發(fā)和維護(hù)工作。

3.1 系統(tǒng)平臺(tái)的開發(fā) 召開臨床工作人員和信息科工作人員的協(xié)調(diào)會(huì)，進(jìn)行系統(tǒng)平臺(tái)設(shè)計(jì)的需求分析，并設(shè)計(jì)系統(tǒng)平臺(tái)的框架結(jié)構(gòu)和操作界面。通過(guò)與醫(yī)院運(yùn)行的HIS、EMR、PACS、LIS等應(yīng)用系統(tǒng)對(duì)接，在系統(tǒng)平臺(tái)中導(dǎo)入患者的歷次住院病歷、醫(yī)囑記錄和影像檢驗(yàn)報(bào)告等信息，同時(shí)通過(guò)ETL等工具將患者的信息集成起來(lái)定期予以更新，建立基于時(shí)間軸的患者客觀信息數(shù)據(jù)庫(kù)。結(jié)合患者在終端提供的即時(shí)主觀感受信息，使醫(yī)護(hù)人員能夠迅速獲得準(zhǔn)確、全面的患者病情評(píng)估信息，從而提供理想的個(gè)體化診療服務(wù)。

3.2 系統(tǒng)平臺(tái)的維護(hù)工作 執(zhí)行信息科工作人員的輪流值班制度，由值班人員對(duì)整個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)的運(yùn)行進(jìn)行維護(hù)，及時(shí)排除系統(tǒng)故障，保證系統(tǒng)及相應(yīng)接口的安全性、可靠性和可用性。每月對(duì)系統(tǒng)平臺(tái)進(jìn)行一次巡檢，確認(rèn)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的安全，及時(shí)消除故障隱患，保障系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定、持續(xù)運(yùn)行。

4 癌痛急癥應(yīng)急小組

組建由腫瘤科、疼痛科、麻醉科的醫(yī)師、護(hù)士以及藥劑師等人員組成的癌痛急癥應(yīng)急小組，由腫瘤科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，并制定癌痛急癥應(yīng)急預(yù)案。一旦出現(xiàn)癌痛評(píng)分高達(dá)9～10分、疼痛性休克、阿片類藥物中毒、消化道出血等癌痛急癥時(shí)，迅速啟動(dòng)癌痛急癥應(yīng)急預(yù)案，協(xié)同院前急救中心的工作人員，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)施救，必要時(shí)開通急救綠色通道，及時(shí)將患者送至醫(yī)院進(jìn)行救治。

總之，首次以BYOD移動(dòng)信息化技術(shù)為基礎(chǔ)，構(gòu)建癌痛全程管理系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患之間的實(shí)時(shí)、零距離、無(wú)障礙溝通，并建立多學(xué)科協(xié)作模式，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)會(huì)診功能，為慢病管理和遠(yuǎn)程診療提供一種理想的操作模式范例。通過(guò)組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，開發(fā)和應(yīng)用依托于BYOD技術(shù)的癌痛全程管理系統(tǒng)平臺(tái)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)資源的有效整合和工作流程的優(yōu)化，能夠?qū)Π┩椿颊邔?shí)施高效、同質(zhì)化的全程管理，實(shí)現(xiàn)癌痛的理想控制，改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度，實(shí)現(xiàn)癌痛患者的“無(wú)痛人生”。同時(shí)，能夠有效提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，減少醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度和工作量，降低人力資源成本。而且，通過(guò)癌痛的有效控制，能夠減少因癌痛控制欠佳的再入院，減少疼痛相關(guān)不良反應(yīng)未能及時(shí)處理的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源，具有良好的社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)

[1]王昆，謝廣茹.臨床癌癥疼痛治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：1-10.

[2]譚榜憲.臨床腫瘤學(xué)總論[M].北京：科學(xué)出版社，2012：379.

[3] Claes N，Crombez G，Vlaeyen J W.Pain-avoidance versus reward-seeking：an experimental investigation[J].Pain，2015，156（8）：1449-1457.

[4]張法榮，柴曉敏，白彩鋒，等.中國(guó)西部地區(qū)癌痛控制現(xiàn)狀質(zhì)性研究[J].護(hù)理研究，2013，27（18）：1863-1864.

[5] Yang Y P，Ma Y X，Huang Y，et al.The good pain management （GPM） ward program in China and its impact on Chinese cancer patients：the SYSUCC experience[J].Chin J Cancer，2014，33（7）：323-329.

[6] Weil M，Karls J.Historical origins and recent developments in case management[M].San Francisco Calif：Jossey-Bass Publishers，1985：148-149.

[7] Barbara C，Susan R.Staffing and nursing care delivery models[M].New York：Cont Emporary Nursing，2001：431-451.

[8] Greenberg L.Case management implications of celiac disease[J].Prof Case Manag，2008，13（4）：211.

[9]劉賢亮，張寸，張琳.慢性病個(gè)案管理模式研究述評(píng)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22（33）：4737-4739.

[10] Taylor A M，Castonguay A，Taylor A J，et al.Microglia disrupt mesolimbic reward circuitry in chronic pain[J].J Neurosci，2015，35（22）：8442-8450.

[11]李雪嬌，宋瑰琦.癌癥疼痛患者疼痛管理的研究現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（35）：4332-4335.

[12]鄭瑞雙，李樂(lè)之.晚期癌癥疼痛管理的研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（32）：3445-3447.

[13]周瑛，彭美芳，張玲玲，等.理性情感行為療法在癌癥病人疼痛管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2016，30（6）：2253-2255.

[14] Morris E，Haward R A，Gihhorpe M S，et al.The impact ofthe Caiman-Hine report on the processes and outcomes of care for Yorkshires colorectal cancer patients[J].Br J Cancer，2006，95（8）：979-985.

[15] Stephens M R，Lewis W G，Brewster A E，et al.Muhidisciplinary team management is associated with improved outcomes after surgery for esophageal cancer[J].Dis Esophagus，2006，19（3）：164-171.

[16] Eaker S，Dickman P W，Hellstrom V，et al.Regional differences in breast cancer survival despite comlnon guidelines[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2005，14（12）：2914-2918.

[17] Morris K I，Maughan N J，F(xiàn)ornan D，et al.Identifying stage m colorectal cancer patients：the influence of the patient，surgeon，and pathologist[J].J Clin Oncol，2007，25（18）：2573-2579.

[18] Sharma A，Sharp D M，Walker L G，et al.Coloreetal MDTs：the teams perspective[J].Colorectal Dis，2007，10（1）：63-68.

[19]閆虹，姜燕平，劉建琴，等.專科護(hù)士參與“腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診”的管理探討[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2014，21（5）：618-620.

[20] Ferrell B，Whedon M，Rollins B.Pain and quality assessment/improvement[J].Journal of Nursing Care Quality，1995，9（3）：69.

[21]陳惠璇，劉翠青，陳偉菊.臺(tái)灣醫(yī)院腫瘤個(gè)案管理現(xiàn)狀及其啟示[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（5）：427-428.endprint