腹內(nèi)壓對(duì)胃潴留的影響及其臨界值觀察*

楊寶華，余穎聰，徐秋勝，金獻(xiàn)冠，陳新國(guó)，陳玲瓏

（浙江省溫州市人民醫(yī)院 1.急診科，2.消化內(nèi)科，3.重癥監(jiān)護(hù)病房，浙江 溫州 325000）

臨床工作中危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療是醫(yī)師關(guān)心的問(wèn)題，目前已形成早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）對(duì)患者有利的共識(shí)，但在給患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)常出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，如腹脹、腹瀉、胃腸潴留及誤吸等。其中以胃潴留最常見(jiàn)與嚴(yán)重，相關(guān)研究報(bào)道危重患者中胃腸潴留的發(fā)生率為46.43%[1]。如何選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)給予患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為臨床醫(yī)師棘手的問(wèn)題。腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）增加是影響胃潴留的原因之一，胃潴留又可致IAP升高，兩者形成惡性循環(huán)。本研究旨在觀察重癥監(jiān)護(hù)病房中患者常出現(xiàn)的腹腔內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）與胃潴留2個(gè)現(xiàn)象，尋找是否存在某IAP閾值易出現(xiàn)胃潴留。從而為臨床醫(yī)師選擇胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1　患者入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取2014年8月-2016年11月入住本院ICU患者122例。其中，男性65例，女性57例；年齡18～95歲，平均（55±16）歲。留置導(dǎo)尿管、鼻胃管，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵微加溫（37～40℃）鼻飼能全力液（1 ml：4.184kj，500 ml/瓶）。IAP監(jiān)測(cè)時(shí)無(wú)使用胃腸動(dòng)力藥物及長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物。排除條件：①妊娠狀態(tài)及產(chǎn)后＜3個(gè)月；②年齡＜18周歲；③膀胱術(shù)后、胃十二指腸術(shù)后；④低鉀血癥，糾正后不排除；⑤診斷為腸梗阻。

1.2　方法

按世界腹腔間室綜合征學(xué)會(huì)（world society of abdominal compartment syndrome，WSACS）2013 年專家共識(shí)的膀胱測(cè)壓法監(jiān)測(cè)IAP[2]。取1 cm H2O=0.74 mmHg。干擾因素及排除方法：①測(cè)量IAP時(shí)如患者煩躁給予適當(dāng)臨時(shí)鎮(zhèn)靜；②機(jī)械通氣時(shí)，盡量脫機(jī)，因病情需要無(wú)法脫機(jī)的患者，調(diào)整呼吸末正壓為0或減去呼氣末壓。用玻璃測(cè)壓管測(cè)量4次/d，鼻飼開(kāi)始后1、12 h各測(cè)2次（間隔3 min），取平均值。鼻飼速度第1天50 ml/h，如通暢，第2天及之后為50～100 ml/h輸注，如不通暢改為50 ml/h。當(dāng)每次總量達(dá)400 ml，停止輸注后1 h用50 ml注射器回抽胃管，殘留物＞200 ml，即判斷為胃潴留。如出現(xiàn)胃潴留，即時(shí)測(cè)IAP 2次（間隔3 min），記錄平均值。潴留后第2天開(kāi)始鼻飼溫開(kāi)水觀察何時(shí)鼻飼通暢。對(duì)入選患者進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）評(píng)分。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)義。

2　結(jié)果

2.1　兩組胃潴留發(fā)生情況比較

持續(xù)監(jiān)測(cè)IAP，患者平均IAP（9.8±1.5）mmHg。IAH（IAP ≥ 12 mmHg）79 例，非 IAH（IAP＜12 mmHg）43例，IAH發(fā)生率64.7%。胃潴留41例，無(wú)胃潴留81例，胃潴留發(fā)生率33.6%。按IAP分為腹內(nèi)高壓組（IAH組）與非腹內(nèi)高壓組（非IAH組），IAH組胃潴留36例，無(wú)胃潴留43例，非IAP組胃潴留5例，無(wú)胃潴留38例，兩組胃潴留發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.377，P=0.000）。

2.2　患者胃潴留時(shí)的IAP情況

IAP 16 mmHg患者3例，17 mmHg患者20例，18 mmHg患者16例，19 mmHg患者2例。胃潴留時(shí)平均IAP（17.4±0.4）mmHg，同一患者當(dāng)其IAP小于平均值時(shí)出現(xiàn)胃潴留，給予降IAP處理，IAP大于平均值時(shí)鼻飼通暢。

2.3　兩組APACHE-II評(píng)分比較

按是否胃潴留分為胃潴留組與非胃潴留組，胃潴留組41例，APACHE-Ⅱ評(píng)分（19.7±3.6）分，非潴留組81例，APACHE-Ⅱ評(píng)分（12.0±2.5）分。經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.036，P=0.000）。胃潴留組的APACHE-Ⅱ評(píng)分較非胃潴留組高，病情相對(duì)重。

3　討論

目前IAH也被視為一種危象，SAGGIL等[3]研究發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓可致自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸壁血運(yùn)減少，胃腸蠕動(dòng)障礙，患者可出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胃腸潴留及流等，且腹脹越明顯IAP越高。CHENG和YAGCI等[4-5]在研究腹內(nèi)高壓兔的動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)高壓可致胃腸黏膜毛細(xì)血管通透性增加、胃腸壁水腫、屏障功能障礙、細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，引起菌血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征及多臟器功能障礙。腹內(nèi)高壓還可導(dǎo)致黏膜萎縮和消化液分泌減少，進(jìn)而胃腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏，消化吸收功能障礙，加重全身各臟器、系統(tǒng)功能障礙，造成胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以順利實(shí)施。研究發(fā)現(xiàn)ICU中患者致病因素多、病情復(fù)雜、危重，胃腸功能更差，腹內(nèi)高壓、胃腸潴留較普通病房更常見(jiàn)[6]。在病情的急性反應(yīng)期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意IAP，尤其對(duì)于重癥患者伴自主神經(jīng)損傷者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)更易發(fā)生胃潴留[7]。IAH是導(dǎo)致胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的重要因素之一，所以IAP監(jiān)測(cè)對(duì)進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的檢查、評(píng)估，并發(fā)癥控制、合理應(yīng)用具有重要價(jià)值。

2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)將急性胃腸損傷分4級(jí)，其中急性胃腸損傷Ⅲ級(jí)時(shí)相對(duì)應(yīng)的IAP分級(jí)為Ⅱ級(jí)即16～20 mmHg，專家共識(shí)建議這時(shí)只能?chē)L試少量胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，與本研究相似[8]。WSACS建議達(dá)Ⅱ級(jí)腹內(nèi)高壓時(shí)臨床醫(yī)師應(yīng)警惕并積極通過(guò)非手術(shù)措施降IAP，控制病情，以利胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予[2]。

危重患者胃潴留可由腹內(nèi)高壓引起，還可由其他原因引起，如自主神經(jīng)功能紊亂、機(jī)械通氣、低血鉀及高血糖等。目前國(guó)內(nèi)外專家對(duì)患者胃殘余量多少是胃潴留，沒(méi)有確定的數(shù)值，比較認(rèn)可的是頓服4 h后殘留＜50%或者單次胃液抽吸＞200 ml認(rèn)定為胃潴留[9-11]。采用以5～9 h總量400 ml，殘留200 ml做為胃潴留標(biāo)準(zhǔn)符合上述認(rèn)同。隨著判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床喂養(yǎng)方式、營(yíng)養(yǎng)制劑的改變及相關(guān)藥物的治療等，胃潴留發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。萬(wàn)海濤等[1]2006年報(bào)道胃潴留的發(fā)生率為46.43%。賈艷紅[12]2016年報(bào)道為35.9%。李英明、徐大才等[13-14]研究了加熱營(yíng)養(yǎng)液、泵入法及不同分組泵入法可降低患者胃潴留發(fā)生率。本研究觀察了鼻胃管鼻飼能全力液時(shí)出現(xiàn)胃潴留的IAP值，在臨床中營(yíng)養(yǎng)液復(fù)雜多樣、營(yíng)養(yǎng)方式各有不同，胃潴留時(shí)的IAP閾值可能存在不同，尚需進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)：

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