一例兒童肝移植術后并發(fā)應激性胃潰瘍大出血的搶救及護理＊

劉 婷

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

近年來，隨著兒童肝移植相關醫(yī)療技術的發(fā)展，肝移植手術已成為治療兒童終末期肝病的最有效手段。肝移植術后往往需大量應用糖皮質激素聯(lián)合抗排斥及華法林抗凝藥物防止門脈血栓的形成。應激性潰瘍是指機體在應激狀態(tài)下發(fā)生胃及十二指腸黏膜的急性糜爛和潰瘍，臨床上易導致上消化道出血甚至穿孔[1]，約在2～15 d內出現(xiàn)胃潰瘍大出血[2]。有報道稱，應激性潰瘍危重患者的發(fā)病率僅為6%，但出血患者病死率接近50%[3]。因此，兒童肝移植術后早期應用糖皮質激素和華法林，一旦合并應激性胃潰瘍大出血，常表現(xiàn)為出血量大、速度迅猛、病情變化快、病死率高。2017年1月我院收治1例肝移植術后并發(fā)應激性胃潰瘍大出血的患兒，經(jīng)積極救治和精心護理，患兒痊愈，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，3歲5個月，因“膽道閉鎖”于2014年出生后3月時行肝門-膽腸吻合術，2016年8月20日因肝硬化，門靜脈高壓癥出現(xiàn)消化道出血，胃鏡提示，食道胃底重度靜脈曲張，行曲張靜脈硬化劑注射治療，后出血停止，并于2016年9月25日行親體肝移植術，術后1個月肝功能恢復良好，順利出院。2017年1月6日 2:30因突發(fā)嘔血入院，出血量達300 mL，出現(xiàn)休克癥狀，經(jīng)搶救患兒休克癥狀得以糾正。次日行胃鏡提示，胃體部有多個直徑0.5～1 cm的潰瘍病灶，通過與家屬溝通了解到，患兒出院后一直服用激素和抗凝藥物，且出血當日家長曾給患兒喂食堅果?；純翰∏榉€(wěn)定后，繼續(xù)給予止血，抗炎，腸外營養(yǎng)治療，及抗排斥治療，20天后患兒順利出院。

2 護理

2.1 快速評估，搶救休克

2.1.1 糾正休克 患兒入院時，精神差，面色蒼白，口唇紫紺，四肢濕冷。立即給予持續(xù)心電監(jiān)護，快速評估患兒生命體征，體溫35.2℃，脈搏169次/分，呼吸45次/分，血壓測不出，立即通知醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路，患兒入院時已經(jīng)出現(xiàn)了休克癥狀，外周靜脈癟陷，立即對患兒實施頸外靜脈穿刺，爭取了最佳搶救時機。臨床常用脈率/收縮壓來計算休克指數(shù)，以方便觀察休克進展程度。當休克指數(shù)為0.5時提示無休克，1.0～1.5提示存在休克，大于2.0則為嚴重休克[4]。 經(jīng)評估，該患兒休克指數(shù)波動于1.0～1.5之間，提示發(fā)生失血性休克。 迅速評估出血量，用電子秤調節(jié)至毫升選項，將患兒嘔血污染一次性中單量減去清潔一次性中單量，評估患兒嘔血量約為300 mL。

2.1.2 清理呼吸道和吸氧 患兒平臥于搶救床上，床邊備吸引器和搶救車。檢查呼吸道，迅速清理口腔血液及嘔吐物、呼吸道痰液和分泌物。立即去枕平臥、頭偏向一側，預防誤吸。患兒血氧飽和度為95%，立即給予雙鼻導管氧氣吸入6～8 L/min，后血氣分析結果回報動脈氧分壓為95.4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度為100%，調節(jié)氧濃度為2～3 L/min。

2.1.3 迅速補充血容量 入院急查血型并合血，血氣分析結果：實際碳酸氫根(AB)19.9 mmol/L、pH值7、二氧化碳分壓32.6 mmHg，提示患兒存在代謝性酸中毒，血紅蛋白56 g/L、紅細胞計數(shù)2.01×109個/L、紅細胞壓積均16.1%、血小板63×109個/L，凝血酶原時間15.3 s、并急查肝功，丙氨酸氨基轉移酶511.1 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶168 U/L，總膽紅素43.970 mol/L，堿性磷酸酶163.2 U/L尿素2.78 mmol/L。遵醫(yī)囑給予靜脈輸入碳酸氫鈉100 mL糾正代謝性酸中毒，葡萄糖鹽水300 mL快速補液。入院后1小時，配血后立即給予懸浮紅細胞1.5 u靜脈輸入，補充血容量。并給予新鮮冰凍血漿200 mL靜脈輸入，補充凝血因子。入院后3 h，患兒精神狀態(tài)較前好轉，肢端轉暖，測血壓95/52 mmHg、心率118次/分，血紅蛋白回升至91 g/L，嘔血停止。

2.2 病情平穩(wěn)后的護理

2.2.1 藥物止血 為快速有效控制出血，患兒在搶救休克成功后，遵醫(yī)囑給予蛇毒血凝酶注射液0.5 U肌肉注射，促進血管破損處局部止血而不發(fā)生血管內凝血。研究表明生長抑素及其衍生物可使內臟血管收縮，減少門靜脈主干血流量的25%～30%，降低門靜脈壓12.5%～50%，同時還可抑制胃腸道和胰腺的內分泌，保護胃黏膜[5]。因此，立即使用生理鹽水48 mL+思他寧3 mg以4 mL/h的速度24 h持續(xù)靜脈泵入。為降低或避免應急狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20 mL+注射用奧美拉唑鈉20 mg以20 mL/h的速度靜脈泵入。

2.2.2 鹽水洗胃 經(jīng)護士雙人合作成功置入胃管后，從胃管內注入去甲腎上腺素1 mg加冰生理鹽水100 mL洗胃，使出血的小動脈強烈收縮、血流減少、出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱[4]，從而達到止血及清除積血的目的。首次洗胃顏色為暗紅色胃內容物，后顏色逐漸變淡。洗胃后，常規(guī)連接胃腸減壓器，5天后胃內引流物顏色恢復正常。

2.2.3 病情觀察 勤巡視并密切觀察出血先兆，如喉部癢感、異物感、胃部飽脹不適、返酸、惡心等癥狀。掌握消化道出血的癥狀和體征，如嘔血、黑便、貧血、心率加快、煩躁、失血性周圍循環(huán)衰竭、低熱；觀察大便及嘔吐物和胃管引流出液體的性狀、顏色、量。準確判斷是否有出血及出血量，反復嘔血、胃管不斷引流出鮮紅色液體或血便次數(shù)多而稀薄，提示持續(xù)出血；遵醫(yī)囑及時測定血常規(guī)、紅細胞比容、出凝血時間、肝腎功能及電解質，幫助醫(yī)生有針對性的補液治療；觀察患兒的血壓、脈搏、血氧飽和度，嚴格記錄入量和尿量，避免因輸液量相對不足所致的休克不可逆轉，或因輸液過快過多、血壓升高導致的再出血或心力衰竭、肺水腫。

2.2.4 胃管及胃腸減壓的護理

2.2.4.1 留置及固定胃管 由于患兒年齡較小，不配合治療，留置胃管后需妥善固定，用長3 cm寬2 cm的彈力粘膏，豎向剪開2 cm，上半部分固定于鼻翼，下半部分兩條螺旋交叉固定于胃管上，再用另兩條彈力粘膏于胃管外露3 cm處，及6 cm處以“高舉平臺法”[6]分別固定于面頰處，及耳廓處。為防止患兒牽拉胃管而致使脫管的發(fā)生，采取保護性約束，同時向家屬講解約束的必要性，簽署約束知情同意書，每小時巡視患兒上肢約束情況，皮溫、皮色、肢端是否腫脹，每2～3 h予以適當松解。

2.2.4.2 胃腸減壓的護理 按時按量口服免疫抑制劑，在服藥前夾閉胃管，服藥后1 h連接胃腸減壓器，以保證藥物消化吸收。每24 h更換胃腸減壓器1次，當減壓器內液面高于2/3時及時傾倒。測量引流液量時將引流液倒于量杯中準確測量，治療后期引流量減少時用50 mL空針抽出測量，以保證測量的準確。為防止胃管堵塞，每天遵醫(yī)囑給予患兒涼開水10 mL沖洗胃管qid，并及時觀察引流液是否能順利引出，如有阻塞迅速沖洗胃管，必要時給予更換?；純毫糁梦腹艿?天流液中可見清透明胃液及少量咖啡色凝固血塊，第5天引流液完全清亮，拔除胃管。

2.2.5 營養(yǎng)支持 急性出血期禁食，并通過中心靜脈給予完全胃腸外營養(yǎng)。出血停止后溫涼流質、半流質、易消化飲食逐漸過渡，以使上消化道逐漸適應。患兒出血停止后繼續(xù)觀察48 h，無繼續(xù)出血，首次給予10 mL水口服?；純簾o不適，給予配方奶30 mL。停止出血72 h后開始進食稀飯、軟爛面條等半流質飲食。3天后過渡到正常飲食。

2.2.6 心理護理 患兒年齡較小不能配合治療，治療期間需禁食水，患兒常饑餓哭鬧，護士為患兒講解兒童讀物，或播放患兒喜歡的動畫片等，并告知家屬，耐心安撫患兒，切勿心急訓斥患兒。2 h后患兒情緒逐漸穩(wěn)定，基本配合各項護理操作。

2.2.7 健康宣教 通過與患兒父母進一步溝通了解到，患兒家屬對疾病的認知不夠，主要表現(xiàn)在患兒父母常給患兒喂餅干、薯條等零食。研究表明[7]，飲食不當是引起胃潰瘍出血的主要誘因，大多因進食粗纖維、不易消化或刺激性食物以及進食過急、過飽等，使?jié)兠嫫屏岩鸫蟪鲅?。因此，指導家屬膽肝移植術后患兒飲食應該以清淡、易消化為主，忌食過硬，過油食物。向患兒家屬宣教關于胃潰瘍出血的觀察和護理方法并囑其及時復查。

3 小結

肝移植術后患兒，由于應用糖皮質激素及抗凝劑等，往往表現(xiàn)為出血量大、病情發(fā)展迅速、易反復、夜間多發(fā)等特點，同時幼兒無主訴、不配合，給臨床護理工作帶來了挑戰(zhàn)。護士應合理分工，迅速完成評估，及時搶救休克，積極止血，嚴密觀察患兒病情變化，有針對性的給予患兒家屬相關健康宣教，有效控制胃潰瘍的發(fā)展，防止再出血的發(fā)生，促進患兒早日康復。