23G微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥治療外傷性感染性眼內(nèi)炎的護理＊

張 迎 安 燕 王海瑩 張靜靜

（山東省眼科醫(yī)院，山東 濟南 250021）

感染性眼內(nèi)炎是眼外傷最嚴重的并發(fā)癥之一，是指微生物經(jīng)過傷口侵入眼內(nèi)組織生長繁殖引起的炎癥反應(yīng)，其大多數(shù)潛伏期短、發(fā)病急、進展迅速，短期之內(nèi)即造成眼內(nèi)組織的嚴重破壞，需要盡快急癥手術(shù)控制感染，挽救眼球[1]。眼內(nèi)炎玻璃體切割研究（EVS）認為對于就診時視力光感的術(shù)后眼內(nèi)炎患者應(yīng)該立即行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合玻璃體腔藥物注射術(shù)[2]。外傷所致的感染性眼內(nèi)炎致病菌毒力強，視力預(yù)后差。盡管隨著眼科顯微手術(shù)的發(fā)展和廣譜抗生素的應(yīng)用，眼內(nèi)炎的治療有了很大的改觀，但其預(yù)后并不樂觀，圍手術(shù)期的護理也非常重要，現(xiàn)對我院2013年12月至2016年12月收治的視力光感的外傷性感染性眼內(nèi)炎急診行玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥術(shù)的患者圍手術(shù)期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組眼球穿通傷引起視力光感的感染性眼內(nèi)炎患者18例，男17例，女1例，均伴有角膜裂傷口，其中伴有眼內(nèi)異物6例，伴有不同程度的晶狀體囊膜裂傷11例。病程0.5～13 d，平均5 d。所有患者均為單眼發(fā)病，其中右眼13例，左眼5例。

1.2 手術(shù)方法 于入院后急癥行常規(guī)閉合三通道玻璃體切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用23G玻璃體切割頭，在Re sight非接觸廣角鏡輔助下，術(shù)中打開灌注液前先抽取房水及玻璃體行病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗，11例晶狀體囊膜裂傷者先摘除白內(nèi)障，之后切除大部分玻璃體，6例伴有眼內(nèi)異物者同時取出異物，裂傷未縫合者，縫合裂傷口，術(shù)中盡量不損傷視網(wǎng)膜。根據(jù)涂片結(jié)果及臨床表現(xiàn)，12例涂片見細菌，18例均未見真菌菌絲，術(shù)畢向眼內(nèi)注入萬古霉素1 mg，頭孢他啶2.25 mg，地塞米松400 μg，待感染控制后，11例有視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離者，二期行視網(wǎng)膜復(fù)位眼內(nèi)填充術(shù)?；颊呷砑把劬植繎?yīng)用激素及抗生素抗炎抗感染治療，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，及時調(diào)整抗生素種類，懷疑真菌感染者禁用糖皮質(zhì)激素治療。

1.3 結(jié)果 經(jīng)過急癥手術(shù)和精心護理后，18例感染性眼內(nèi)炎均得到控制，11例患者在眼內(nèi)炎治療前合并視網(wǎng)膜脫離或者視網(wǎng)膜裂孔，炎癥控制后二期行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，其中8例行硅油內(nèi)加壓術(shù)，3例行氣體填充術(shù)。經(jīng)過6至12個月隨訪，視網(wǎng)膜均在位，17例視力有不同程度提高，其中13例視力達到0.3以上。1例外傷重伴有8 mm×5 mm大小異物導(dǎo)致后極部視網(wǎng)膜大片損傷，感染控制后最終視力無光感?；颊咝g(shù)后眼壓為（12.0±3.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），較術(shù)前眼壓（8.2±3.3）mmHg明顯升高，其中2例術(shù)后出現(xiàn)硅油相關(guān)的眼壓升高，行硅油取出后眼壓得到控制，1例因視網(wǎng)膜大部分缺損，術(shù)后眼壓低，為硅油依賴眼。

2 圍手術(shù)期護理

2.1 心理護理 患者發(fā)生外傷性感染性眼內(nèi)炎后視力下降嚴重，僅有光感，眼部癥狀嚴重，伴有眼痛、頭痛，需要盡快手術(shù)。由于患者緊急住院，對醫(yī)院環(huán)境陌生，自身疾病知識缺乏、經(jīng)濟狀況和預(yù)后等因素的影響，患者容易出現(xiàn)焦慮和恐懼[3]。護士向患者耐心講解術(shù)前注意事項及手術(shù)的必要性和重要性，進行手術(shù)心理指導(dǎo)，調(diào)動患者及家屬的積極性，介紹術(shù)前用藥的目的和注意事項，了解患者的心理動態(tài)，及時給予疏導(dǎo)，降低患者的緊張和恐懼心理，8例患者因緊張出現(xiàn)血壓升高，術(shù)前給予地西泮口服鎮(zhèn)靜。

2.2 術(shù)前準備 眼盾包患眼：13例患者傷口未縫合，入院后先用眼盾包患眼，防止再次損傷。測量生命體征，注意有無體溫升高：嚴重感染性眼內(nèi)炎可以擴散至全身，導(dǎo)致菌血癥，危及生命，體溫升高是感染擴散的重要觀察指標，本組患者入院時體溫36.2～37℃，未出現(xiàn)感染全身擴散。充分散大瞳孔：感染性眼內(nèi)炎患者的前房通常有大量纖維素性滲出，瞳孔粘連不易散大，充分散大瞳孔，對玻璃體切除手術(shù)的準確操作和安全迅速地完成提供極為有利的條件。盡快給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液點術(shù)眼散瞳，連點6次，每次間隔5 min，囑患者安靜閉眼，并壓迫淚囊3 min，縮短手術(shù)準備時間，保證術(shù)前有40 min散瞳時間。遵醫(yī)囑給予術(shù)前全身及局部抗生素的應(yīng)用，利于感染的控制。

2.2 術(shù)中護理 備好平衡鹽灌注液，根據(jù)醫(yī)囑灌注液中加入抗生素，同時準備好鹽酸腎上腺素進行擴瞳，對于瞳孔粘連重的患者需備好虹膜拉鉤，進行瞳孔擴張。18例患者經(jīng)過術(shù)前充分散瞳，僅有2例患者因炎癥反應(yīng)重，虹膜粘連范圍大，瞳孔僅3 mm，術(shù)中應(yīng)用虹膜拉鉤擴大瞳孔。應(yīng)用23G玻璃體切割頭，做微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)，減少手術(shù)時間。23G玻璃體切除做三通道可以不用打開球結(jié)膜，用穿刺刀直接置入套管，在Resight非接觸廣角鏡下進行眼內(nèi)操作，本組患者手術(shù)時間為38～95 min。術(shù)中注意灌注液不易過高或者過低。抽取的前房及玻璃體標本及時送至檢驗科，并及時將結(jié)果告知醫(yī)生。

2.3 術(shù)后護理 術(shù)后根據(jù)眼內(nèi)填充物質(zhì)需要限制體位，8例行硅油內(nèi)加壓術(shù)，3例行C3F8氣體填充術(shù)，取面向下頭位至硅油取出或者氣體吸收，7例為水眼，取自由體位，避免劇烈活動，術(shù)后初期進食易消化、纖維素多的食物，防止便秘，恢復(fù)期進食高營養(yǎng)、高維生素的飲食。術(shù)后繼續(xù)全身及局部應(yīng)用抗生素，應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺滴眼液和阿托品眼膏減輕炎癥反應(yīng)和防止瞳孔粘連。若患者出現(xiàn)明顯眼痛，首先要排除眼壓升高引起的疼痛，若眼壓升高，則根據(jù)病情給予相應(yīng)降眼壓治療，若手術(shù)后麻醉作用消失后短時間發(fā)生疼痛，則口服非甾體類消炎藥雙氯芬酸鈉腸溶片或氨酚雙氫可待因片等止疼藥可減輕疼痛，本組患者感染均得到了及時控制，僅有1例因手術(shù)時間長病情復(fù)雜的患者，術(shù)后早期口服1次氨酚雙氫可待因片。因感染性眼內(nèi)炎可能需要多次手術(shù)控制感染，要協(xié)助醫(yī)生和患者反復(fù)溝通。前房及玻璃體標本的培養(yǎng)結(jié)果及時告知醫(yī)生，并相應(yīng)調(diào)整用藥，本組12例玻璃體標本培養(yǎng)為陽性，其中G+菌9例，其中表皮葡萄球菌5例，G-菌3例。實施床邊隔離，避免交叉感染[4]。注意手衛(wèi)生，告知患者用過的棉棒等及時放入醫(yī)療垃圾桶。注意患者的體溫變化，若體溫升高，要及時告知醫(yī)師并判斷是否有感染擴散的可能，本組患者術(shù)后第3天平均體溫（36.57±0.29）℃，術(shù)后第7天平均體溫（36.43±0.20）℃，患者眼內(nèi)感染及時得到控制，未出現(xiàn)感染擴散。

3 小結(jié)

眼外傷是感染性眼內(nèi)炎的主要致病因素，其中主要為鐵質(zhì)金屬所致的眼球穿通傷，病情復(fù)雜而緊急，可能需要多次手術(shù)，術(shù)前積極準備，特別是第一次急癥手術(shù)時，盡快進行手術(shù)，縮短術(shù)前準備時間，也有利于感染的控制[5]。術(shù)后的手術(shù)效果與患者的心理預(yù)期相差甚遠，患者多表現(xiàn)焦慮、恐懼等負性情緒反應(yīng)，需要醫(yī)護良好的溝通和協(xié)作，注重做好心理護理和疾病宣教，爭取患者積極配合治療[6]，對患者心理的護理應(yīng)該貫徹整個護理過程，在治療過程中根據(jù)患者的病情和心理需求，做好相應(yīng)的護理讓患者充分認識到病情的嚴重性，并調(diào)動患者積極性。