38例老年重癥苯二氮卓藥物中毒患者的護理

郝 倩

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211）

苯二氮卓類(benzodiazepines，BZ)藥物是目前臨床常用的鎮(zhèn)靜催眠藥物[1]，苯二氮卓藥物服用過量引起中毒，可出現(xiàn)大腦皮層和腦干功能抑制，出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、心血管功能障礙，血壓下降，嚴重者可危及生命。老年人基礎代謝率低，代謝酶系統(tǒng)隨年齡增長而活性降低[2]，因此老年苯二氮卓類藥物中毒患者臨床癥狀重。我院急診科2015年6月至2017年7月共收治38例老年重癥苯二氮卓類藥物中毒患者，經(jīng)積極搶救與護理取得了很好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院急診科2015年6月至2017年7月共收治發(fā)病6小時內(nèi)老年重癥苯二氮卓類藥物中毒的患者38例，男8例，女30例，年齡60～86歲，平均（71.9±6.19）歲，因各種社會心理服藥自殺26例，因精神病加重或復發(fā)4例，因癡呆或腦血管病誤服過量藥物6例，原因不明2例。其中舒樂安定中毒30例（服藥量20～100片），安定中毒8例（服藥量20～60片），患者均伴有不同系統(tǒng)基礎性疾病，如糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等，患者來院時均伴有不同程度意識障礙，格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow Coma Scale GCS）3～8 分。

1.2 治療方法 進入急診室后立即建立靜脈通路，明確診斷后予洗胃、補液，利尿促進毒物排出，同時糾正機體酸堿代謝紊亂，維持生命體征平穩(wěn)，藥物治療包括：納洛酮1 mg靜脈推注，其后每2小時予靜脈推注納洛酮1 mg，直到患者意識清醒。醒腦靜20 mL，混合入250 mL生理鹽水溶液進行靜脈滴注，1次/天，直至患者意識清楚，痊愈出院。

1.3 轉(zhuǎn)歸 患者轉(zhuǎn)歸與服藥量、服藥至搶救室時間、合并呼吸系統(tǒng)疾病密切相關，本組中2例患者搶救無效死亡，其中1例患者74歲，口服舒樂安定40片，服藥3小時后就診，同時合并肺心病，出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭，低氧血癥死亡。另外1例患者81歲，口服舒樂安定80片，服藥后8小時被家屬發(fā)現(xiàn)意識障礙而就診，來院時即為深昏迷，低血壓，呼吸循環(huán)衰竭搶救無效死亡。其余36例患者恢復良好，3例患者3小時內(nèi)意識恢復，7例患者6小時內(nèi)意識恢復，19例患者12小時內(nèi)意識恢復，5例患者24小時內(nèi)意識恢復，2例患者3天內(nèi)意識恢復。

2 護理

2.1 洗胃的護理 服毒后6 h內(nèi)均應洗胃，一般認為服藥5 min內(nèi)洗胃可減少藥物吸收量的2/3，30 min減少1/3，1 h減少1/10，因此，盡早徹底的洗胃是搶救苯二氮卓藥物中毒的關鍵[3]。老年患者洗胃液宜選用32～35℃溫開水，其溫度接近體溫，液體進入胃內(nèi)后，對機體刺激不大，同時注意灌洗量，每次灌入300 mL，反復沖洗，直到洗出液澄清、無色、無味、無殘渣為止。老年患者各項生理反射減退，為減少誤吸的發(fā)生，我們選擇電動洗胃機間歇洗胃，即電動洗胃機洗胃3～5個循環(huán)后分離胃管，用腹部按摩、注射器沖洗抽吸的方式人工洗胃，洗胃后予33%MgSO480～100 mL在拔胃管前注入或口服，以促進腸道內(nèi)藥物排出體外。通過嚴格控制單次灌洗量，避免由于灌入量過大引起迷走神經(jīng)興奮，導致反射性呼吸、心跳停止。本組患者無1例在洗胃過程中出現(xiàn)反射性呼吸抑制、心跳停止。

2.2 迅速建立靜脈通路 迅速建立靜脈通路以保證藥物及時應用，加速毒物排泄。積極補液則是促使毒物隨尿排出的最簡單措施。患者如果無心功能不全等禁忌，24小時輸液量需2 000 mL以上，同時應用速尿促進毒物排出。本組患者中2例在輸液過程中出現(xiàn)心慌，憋氣，查心電圖、心肌酶無明顯變化，考慮輸液速度過快，影響心功能，立即控制輸注速度，予速尿利尿治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，因此在治療過程中嚴格掌握輸注速度，避免加重心臟負擔。

2.3 嚴密觀察生命體征 苯二氮卓類藥物中毒影響雙側(cè)大腦半球廣泛皮層功能及腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，患者容易出現(xiàn)意識障礙、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降等生命體征變化，本組患者均出現(xiàn)不同程度意識障礙，瞳孔縮小，28例患者出現(xiàn)血壓下降，20例持續(xù)多巴胺泵入維持血壓平穩(wěn)。每15～30 min監(jiān)測生命體征1次，注意血壓、呼吸、心率、周圍血氧飽和度情況，并觀察患者神志、瞳孔變化，密切觀察出入量的變化。

2.4 呼吸道護理 苯二氦卓藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用主要是抑制呼吸中樞，而老年患者尤為嚴重。本組患者周圍血氧飽和度出現(xiàn)不同程度下降，在徹底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢的前提下予吸氧及呼吸興奮劑治療。予鼻導管或面罩低流量吸氧，氧流量2～4 L／min，根據(jù)情況可將氧流量調(diào)整至8～10 L／min，維持外周血氧飽和度90%以上，呼吸衰竭時即給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣。本組患者中28例通過低流量吸氧（2～4 L／min）即可獲得比較滿意的外周氧飽和度，7例患者需高流量吸氧（4 L／min以上）同時加用呼吸興奮劑維持靜脈點滴可維持血氧飽和度90%以上，3例患者呼吸衰竭呼吸機輔助呼吸，其中1例患者由于年齡大，服藥量大，服藥至搶救時間長，藥物吸收充分，來院已出現(xiàn)低血壓，呼吸循環(huán)衰竭，予多巴胺持續(xù)泵入，氣管插管呼吸機輔助呼吸，患者病情重搶救無效死亡。另外1例患者合并肺心病，肺心病較嚴重，平時血氣氧分壓在60～70 mmHg，此次舒樂安定中毒后出現(xiàn)嚴重低氧血癥，氣管插管呼吸機輔助呼吸后血氧飽和度不能改善，循環(huán)衰竭，經(jīng)搶救無效死亡。1例患者年齡70歲，無呼吸系統(tǒng)疾病，口服安定60片后出現(xiàn)呼吸衰竭，予呼吸機輔助呼吸后，血壓平穩(wěn)，血氧飽和度穩(wěn)定95%左右，24小時內(nèi)安全脫機，恢復自主呼吸。

2.5 做好基礎護理 開展預見性護理，保持床鋪整潔，統(tǒng)一應用醫(yī)用防壓瘡氣墊床墊，每2小時翻身拍背，預防壓瘡及墜積性肺炎；每日早晚口腔護理1次，隨時保持口唇濕潤；保持會陰清潔及留置尿管的通暢，減少感染機會。

2.6 納洛酮聯(lián)合醒腦靜治療的護理 納洛酮是阿片受體拮抗藥，能競爭性拮抗各類阿片受體，同時逆轉(zhuǎn)阿片激動劑所有作用，可引起神經(jīng)高度興奮，使心血管功能亢進，用于急性酒精中毒[4]，具有解除呼吸抑制、催醒作用。在納洛酮治療期間需要重點觀察患者意識情況、血壓、心率變化。本組患者中3例患者在使用納洛酮后出現(xiàn)煩躁，四肢無意識動作，考慮納洛酮過量，立即調(diào)整為納洛酮用量減半治療，患者煩躁逐漸好轉(zhuǎn)。5例患者在納洛酮靜脈推注后血壓升高20～30 mmHg、心率增快 30～50 次/分，約 20～30 分鐘后恢復至基礎水平，考慮與納洛酮推注速度過快有關，通過減慢納洛酮推注速度（納洛酮 1 mg推注＞2分鐘），患者血壓升高、心率增快發(fā)生幾率減少。1例患者在納洛酮治療過程中突發(fā)四肢抽搐，雙眼上翻伴口吐白沫，考慮癲癇發(fā)作，立即予地西泮 10 mg靜脈推注治療終止癲癇發(fā)作，患者既往無腦血管疾病及癲癇史，考慮與納洛酮副作用有關，為避免再次發(fā)作癲癇遂停用納洛酮，繼續(xù)醒腦靜及補液對癥治療。醒腦靜注射液是由傳統(tǒng)中藥名方“安宮牛黃丸”經(jīng)科學方法提取精制的水溶性注射液[5]，主要由麝香、冰片、梔子、郁金等中藥組成，現(xiàn)代藥理學證實，醒腦靜注射液可以迅速完全的透過血腦屏障，直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，興奮呼吸中樞，清除氧自由基例，增加中樞對缺氧的耐受性，改善腦細胞的水鈉代謝，促進意識恢復。醒腦靜每日靜脈滴注1次，現(xiàn)配現(xiàn)用，醒腦靜與其他西藥序貫治療時兩藥間間隔生理鹽水，減少藥物間相互反應，減少藥物副作用的發(fā)生。

2.7 心理護理 加強清醒患者的心理支持，建立良好的醫(yī)患關系，通過眼神、語氣等非語言性交流，取得患者信任。同時做好患者家屬的心理護理。

本組患者來院即有不同程度意識障礙，部分家屬擔心救治無效或害怕留有后遺癥失去治療信心。醫(yī)護人員對家屬在心理上給予同情、體貼、鼓勵和安慰。一方面將患者年齡大，抵抗力弱，代謝機能差，中毒易致嚴重后果的現(xiàn)實如實相告，使其在心理上有所準備。另一方面又將單純苯二氮卓類藥物過量死亡率相對較低的信息傳遞給家屬，使其樹立信心，專心配合治療和護理。本組1例患者家屬曾一度對患者搶救喪失信心，準備放棄治療，通過及時與之溝通和宣教，使患者家屬重拾信心，積極配合搶救，患者最終轉(zhuǎn)危為安。

3 體會

由于苯二氮卓類藥物在口服后迅速從胃腸道吸收，主要抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，使患者很快出現(xiàn)昏迷呼吸抑制而致呼吸循環(huán)衰竭死亡。由于老年人存在體質(zhì)差，基礎代謝率低，肝酶活性降低等生理特點，發(fā)生苯二氮卓藥物中毒后意識障礙較重，病情更加兇險，對醫(yī)護人員提出更高的要求。接診后迅速建立靜脈通路，保持呼吸道通暢，嚴密監(jiān)測生命體征，保持生命體征平穩(wěn)。予鼻導管或者面罩吸氧，必要時氣管插管呼吸機輔助呼吸，使周圍血氧保持在95%以上。盡早洗胃，減少藥物的繼續(xù)吸收。及時加用解毒藥物，注意給藥方式、給藥速度，密切觀測藥物副作用，及時調(diào)整治療。做好基礎護理，及家屬的心理護理。提高搶救成功率。