達(dá)芬奇機(jī)器人輔助直腸癌前切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

廉玉杰

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

機(jī)器人輔助手術(shù) (Robotic-assisted surgery)，又稱為機(jī)器人手術(shù)[1]。目前普遍使用的機(jī)器人操作系統(tǒng)是達(dá)芬奇S手術(shù)機(jī)器人 （Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA，USA）,國(guó)外自2002年開(kāi)始將其應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)方面[2]，我國(guó)2010年將達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)應(yīng)用于直腸癌手術(shù)，迄今已取得較好效果，推動(dòng)了加速康復(fù)外科發(fā)展[3-5]。機(jī)器人手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者活動(dòng)較早，有利于腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，預(yù)防肺部感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叩脑缙诨顒?dòng)加快了術(shù)后康復(fù)，降低了護(hù)理難度，提高了護(hù)理工作效率[6]。本科室自2016年5月至2017年5月共10例患者行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助直腸癌前切除術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者10例，男7例，女3例，年齡48～67歲。術(shù)前均經(jīng)病理檢查確診，無(wú)手術(shù)禁忌證。1例患者有糖尿病史，術(shù)前用藥控制血糖在正常范圍內(nèi)，2例患者有高血壓史，血壓最高分別為170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和 150/100 mmHg，應(yīng)用硝苯地平緩釋片控制正常，行直腸癌前切除術(shù)治療。10例患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，手術(shù)無(wú)腹腔和盆腔臟器損傷，術(shù)后無(wú)一例腹腔出血、感染、吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后排氣時(shí)間(2.8±0.9)d，尿管均在術(shù)后4 d內(nèi)拔除，無(wú)尿潴留發(fā)生，平均住院時(shí)間(9.5±3.5)d。

1.2 手術(shù)方法 采用靜脈復(fù)合麻醉，患者取截石位，并留置尿管。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)是由機(jī)械臂系統(tǒng)、視頻系統(tǒng)和醫(yī)師控制臺(tái)3部分組成。視頻系統(tǒng)為主刀醫(yī)師提供了可以放大10～15倍的高清三維圖像，賦予手術(shù)視野真實(shí)的深度感，增加了醫(yī)師對(duì)手術(shù)的把握。主刀醫(yī)師坐于控制臺(tái)前，實(shí)時(shí)同步控制床旁機(jī)械臂的全部動(dòng)作，無(wú)需長(zhǎng)時(shí)間站立，顯著減輕了手術(shù)過(guò)程帶來(lái)的生理疲勞。機(jī)器人計(jì)算機(jī)系統(tǒng)可以自動(dòng)濾除手術(shù)者動(dòng)作中的不自主顫動(dòng)，使操作更為穩(wěn)定。機(jī)械臂系統(tǒng)位于床旁，安裝有1條鏡頭臂和3條器械臂。器械臂所持專用器械具有獨(dú)特可轉(zhuǎn)腕結(jié)構(gòu)，可以540度旋轉(zhuǎn)，突破了雙手的動(dòng)作限制，使操作更加靈活，尤為適合狹小空間內(nèi)的手術(shù)操作[7，8]。手術(shù)戳孔采用四孔法布局：臍孔偏右上 3 cm處作為觀察孔（C孔）；取C孔右下8 cm處作為機(jī)械臂Ⅰ主要操作孔(臂ⅠR孔)；C孔左上8 cm處或平面與左鎖骨中線交匯處作為輔助操作孔（A孔）；左側(cè)臍與髂前上棘連線中外1/3處為機(jī)械臂Ⅱ操作孔臂(臂ⅡR孔)。使用機(jī)械臂Ⅱ提起直腸系膜根部腹膜，進(jìn)入Toldts間隙，向上游離至腸系膜下動(dòng)脈根部，離斷腸系膜下動(dòng)脈及靜脈，清掃周圍淋巴結(jié)；擴(kuò)大 Toldts間隙，保護(hù)深面左側(cè)輸尿管和生殖血管，向遠(yuǎn)端游離直腸直至預(yù)切平面。切緣距離腫瘤下邊緣常規(guī)＞2 cm，最后根據(jù)腫瘤所在位置及患者的體型進(jìn)行直腸腸管的吻合。手術(shù)操作嚴(yán)格按照全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 向患者講解達(dá)芬奇機(jī)器人設(shè)備的基本構(gòu)造，介紹手術(shù)過(guò)程、微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，及在日后康復(fù)過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)，即創(chuàng)傷小，出血少，住院天數(shù)縮短。介紹科室的醫(yī)療護(hù)理情況和技術(shù)水平，詳細(xì)解答患者和家屬的疑問(wèn)，建立護(hù)患之間的信任感，請(qǐng)相同手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法，消除其緊張和焦慮情緒，使其能夠以良好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)，提高手術(shù)的成功率。

2.1.2 功能鍛煉

2.1.2.1 肺功能鍛煉 指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸練習(xí)或進(jìn)行吹氣球練習(xí)，同時(shí)要教會(huì)患者有效的咳痰方法，利于術(shù)后排痰。

2.1.2.2 下肢功能鍛煉 由于機(jī)器人手術(shù)中建立 “氣腹”，圍手術(shù)期功能鍛煉以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)。我科根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)制定了四節(jié)功能鍛煉操，第一節(jié)：一條腿的足跟搭在另一條腿的膝蓋上，做 “翹二郎腿”的動(dòng)作，同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)抬高的腳腕。第二節(jié)：雙腿屈曲并攏，雙膝左右擺動(dòng)。第三節(jié)：兩腿抬起，輪流向前伸出，做“登自行車”的動(dòng)作。第四節(jié)：雙腿屈曲，足跟登床，抬高腰臀部。要求每個(gè)動(dòng)作20～30次，每天活動(dòng)6～8次?；颊咝g(shù)前即熟悉并練習(xí)排氣操，促進(jìn)術(shù)前和術(shù)后腸道節(jié)律性運(yùn)動(dòng)。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 患者術(shù)前3天口服流質(zhì)飲食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，術(shù)前1天口服“復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)溶液”清潔腸道，2 000 mL分兩次口服，必要時(shí)給予甘油栓清潔灌腸。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中配合 熟練手術(shù)操作流程，建立無(wú)菌區(qū)，協(xié)助醫(yī)師消毒、連接設(shè)備等，使各項(xiàng)設(shè)備處于完好備用狀態(tài);手術(shù)過(guò)程中與醫(yī)生緊密配合，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，做好突發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案。本組患者中均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，無(wú)1例轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。

2.2.2 體位護(hù)理 本組患者手術(shù)時(shí)間為(4.3±1.2)h，術(shù)前為患者擺放體位時(shí)在適當(dāng)部位墊海綿墊或應(yīng)用馬靴腿架防止關(guān)節(jié)和神經(jīng)損傷。為預(yù)防高頻電刀灼傷患者皮膚，注意患者裸露的皮膚不能接觸到手術(shù)器架的金屬部分。

2.2.3 預(yù)防術(shù)中壓力性損傷 由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，除有常規(guī)手術(shù)造成的壓力性損傷外，器械臂的垂直壓力作用大大增加了患者術(shù)中急性壓力性損傷發(fā)生的可能，需要特別注意預(yù)防。安置手術(shù)體位時(shí)要確保床單無(wú)皺褶，使用硅膠墊或特殊體位墊保護(hù)受壓部位；在受壓部位使用液體敷料或水膠體敷料預(yù)防壓力性損傷；術(shù)中每2小時(shí)為患者更換血壓袖帶位置，防止上肢出現(xiàn)擠壓傷。本組1例患者出現(xiàn)骶尾部皮膚壓紅，待手術(shù)情況允許給予解除壓力，使用泡沫敷料保護(hù)骶尾部皮膚，患者回病房后局部皮膚已緩解。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征監(jiān)測(cè) 由于機(jī)器人手術(shù)中需要用CO2建立氣腹，所以術(shù)后觀察患者的呼吸頻率和深度，警惕高碳酸血癥的發(fā)生。給予患者低流量吸氧，保持呼吸道通暢。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征、出入量、尿量、血氧飽和度和血?dú)獾淖兓?zhǔn)確記錄。

2.3.2 切口及引流管的護(hù)理 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)切口小，4～5個(gè)直徑10 mm的切口。本組1例患者C孔處傷口紅腫，出血2 mL，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)醫(yī)生止血處理后，傷口紅腫消退。做好腹腔引流管的護(hù)理，保持引流管通暢觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀，及時(shí)識(shí)別腹腔內(nèi)有無(wú)吻合口出血、吻合口漏、感染等。

2.3.3 胃腸道反應(yīng)的護(hù)理 由于機(jī)器人手術(shù)術(shù)中使用CO2充氣，術(shù)中刺激使胃腸功能受抑制，本組3例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹脹等癥狀。通過(guò)改變患者體位（輪流側(cè)臥位），進(jìn)行穴位按摩（太陽(yáng)穴），2例患者癥狀減輕至逐漸消失，1例患者嘔吐癥狀未緩解，遵醫(yī)囑給予鹽酸甲氧氯普胺20 mg肌肉注射，并留置胃管，癥狀消失1天后拔除胃管，并留置胃管，1天后拔除。

2.3.4 預(yù)防尿道感染 術(shù)中常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后行會(huì)陰擦洗bid，密切觀察尿液顏色、氣味、量，本組患者術(shù)后（2.7±1.5）天拔除尿管。

2.3.5 飲食指導(dǎo) 術(shù)后第1天可經(jīng)口飲水，第2天遵醫(yī)囑進(jìn)500～1 000 mL清流質(zhì)，第3天加量到1 000～2 000 mL，第3天依患者情況，可進(jìn)食軟爛的半流質(zhì)，循序漸進(jìn)逐漸加量，同時(shí)觀察患者有無(wú)胃腸道反應(yīng)，如有不適暫停進(jìn)食并給予對(duì)癥處理。

2.3.6 功能鍛煉由于機(jī)器人手術(shù)中建立“氣腹”，術(shù)后排氣恢復(fù)腸蠕動(dòng)。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者在床上活動(dòng)四肢，以攥拳、蜷起雙腿為主，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者做功能鍛煉操，輔以床上的翻身活動(dòng)，術(shù)后第2天協(xié)助患者采取坐位，酌情可適當(dāng)在床旁站立或嘗試下床活動(dòng)，術(shù)后第3天起可以下床活動(dòng)，每次活動(dòng)量以患者不感到疲憊，無(wú)心肺負(fù)擔(dān)為宜。

3 小結(jié)

機(jī)器人聯(lián)合腹腔鏡行低位直腸癌TME手術(shù)操作簡(jiǎn)便，機(jī)器人操作臂在狹小空間操作靈活、三維立體、視野清晰穩(wěn)定的機(jī)械手臂，在直腸癌的低位分離以及保護(hù)自主神經(jīng)方面有無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)[9，10]。術(shù)前做好心理護(hù)理和功能鍛煉，熟悉手術(shù)過(guò)程，術(shù)中快速、精準(zhǔn)配合醫(yī)生完成手術(shù)。同時(shí)觀察患者情況，預(yù)防壓力性損傷。術(shù)后指導(dǎo)患者早期功能鍛煉。對(duì)胃腸道反應(yīng)予以針對(duì)性處理，同時(shí)做好飲食指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)。