助產(chǎn)士門診對低危初產(chǎn)婦分娩意向改變影響的質(zhì)性研究＊

沈彩琴 朱佳蕾 趙杏珍

（上海市嘉定區(qū)婦幼保健院，上海 201821）

自然分娩對于低危孕婦來說是最安全自然的首選分娩方式。WHO相關(guān)研究中顯示中國剖宮產(chǎn)率高達42.6%，無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)率占世界第一高達11.7%[1]。醫(yī)療技術(shù)的成熟尤其是孕產(chǎn)婦及其家屬對于剖宮產(chǎn)利弊認識的不足是造成中國剖宮產(chǎn)率畸高的首要原因[2]。相關(guān)研究顯示孕婦產(chǎn)前分娩意向?qū)嶋H分娩方式的影響是極為明顯[3]。近幾年助產(chǎn)士咨詢門診成為我國新型助產(chǎn)士實踐模式的重要組成部分。助產(chǎn)士與孕婦以伙伴形式進行個性化的指導及深度訪談交流，全面客觀掌握低危初產(chǎn)婦的分娩意向及選擇，分析影響其意向及選擇的因素，更好地改變其分娩方式的決定。目前低危孕產(chǎn)婦對于分娩意向選擇的正性體驗描述及研究極少，且多集中在量性研究角度，本文采用質(zhì)性研究的方法探索和描述助產(chǎn)士門診對于無剖宮產(chǎn)指征的低危孕產(chǎn)婦分娩意向的真實感想與體驗，并尋找相應(yīng)對策，為助產(chǎn)士門診的咨詢開展及降低社會因素的剖宮產(chǎn)率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用立意采樣法，選取2016年3月至2016年7月間強烈意愿在我院分娩的孕晚期初產(chǎn)婦 16 例，年齡 25～29 歲，平均（27±0.6）歲，孕齡38～39 周，平均（38±7）周，本科及以上學歷 6 例，大專6例，高中4例。職業(yè)涉及公司職員、會計、工程師、教師及自由職業(yè)。納入標準：無溝通障礙，自愿參加本研究，初產(chǎn)婦，單胎，常規(guī)產(chǎn)檢，孕婦接受助產(chǎn)士門診咨詢3次及以上，首次助產(chǎn)士門診分娩意向選擇為剖宮產(chǎn)；排除標準：合并嚴重妊娠期疾病，不愿在我院分娩。樣本量以受訪者的訪談資料信息重復出現(xiàn)，資料分析時不再有新的主題呈現(xiàn)（資料飽和）為標準[4]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究采用質(zhì)性研究現(xiàn)象學方法為指導，主要研究工具為半結(jié)構(gòu)式深度訪談提綱收集資料，通過對資料的整理分析構(gòu)建理論。訪談提綱中主要問題包括：①能否談?wù)勀鷮χa(chǎn)士門診的體驗？②能否談?wù)剚韰⒓又a(chǎn)士門診的原因？③談一下對于兩種分娩方式的了解及看法？④能否談?wù)勀鷮Τ醮畏置湟庀颍ㄆ蕦m產(chǎn)）的選擇以及原因？⑤通過助產(chǎn)士門診的咨詢你收獲了什么?⑥通過助產(chǎn)門診咨詢你對分娩方式及決策有何改變，你的家屬有何改變。在正式訪談中，研究者對于訪談提綱及受試者的實際情況對提問的方式及順序做靈活的調(diào)整，對于有價值的回答繼續(xù)追問。

1.2.2 研究中的倫理及其注意事項 訪談場所為單獨助產(chǎn)士門診診室，環(huán)境安靜溫馨，具有私密性。受試者具有完全選擇權(quán)，自愿選擇參加與否，并簽署知情同意書，說明現(xiàn)場錄音的必要性。研究過程中允許受試者中途退出，該受試者提供的資料不會用于研究，訪談中不出現(xiàn)研究者主觀意愿的評判及意見。對于受試者提供的信息進行嚴格保密，記錄時使用代碼來表示受試者。

1.2.3 資料整理與分析 將受訪者依次編號1～16，對獲得的錄音資料使用Colaizzi七步方法進行整理并分析，并反復閱讀找出關(guān)聯(lián)主題。

2 結(jié)果

經(jīng)資料分析，提煉出四個主題：分娩意向的改變；對于自然分娩疼痛的客觀認知及心理建設(shè)；產(chǎn)時應(yīng)對能力的提升；助產(chǎn)士門診評價。

2.1 分娩意向的改變

2.1.1 助產(chǎn)士門診首次分娩意向為剖宮產(chǎn)的孕婦分娩方式?jīng)Q策的原因分析 很多孕婦對于剖宮產(chǎn)及自然分娩認知存在著很大的誤區(qū)，社會媒體的宣傳及孕婦身邊的朋友的感受都在間接的為孕產(chǎn)婦們暗示著剖宮產(chǎn)的迅速、便捷、省力。這些首次參加助產(chǎn)士門診的低危孕產(chǎn)婦對于分娩方式的認識往往存在偏差?！半娨晞±镅蓓槷a(chǎn)生孩子媽媽都是慘不忍睹的狀態(tài)，還有很多自然分娩大出血的?！保ň幪?）?！拔遗笥烟哿藥资畟€小時才開了3公分，最后還是去開刀的，半個小時寶寶就出來了，還不如直接去開刀呢”（編號5）。“我婆婆說開刀的小孩聰明，自己生寶寶腦袋會被擠變形變笨的”（編號8）?！白约荷哿耍椅矣X得我寶寶大，我會疼死的”（編號16）。

2.1.2 孕婦對于兩種分娩方式客觀認知的提高 助產(chǎn)士的專業(yè)指導及實際真實的舉例解決很多孕婦的困惑及對于分娩方式錯誤的認識，這是她們改變分娩意向的重要基礎(chǔ)?！昂髞碇a(chǎn)士告訴我原來順產(chǎn)相比剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血的概率只有低，剖宮產(chǎn)的風險要大很多，不是所有人生孩子都是像電視里一樣的”（編號1）?！绊樲D(zhuǎn)剖原來概率是很低的哦，助產(chǎn)士告訴我絕大多數(shù)孕媽媽都是可以自然分娩的，好像自然分娩的過程也不是很恐怖，我應(yīng)該也可以的”（編號6）?！捌蕦m產(chǎn)好像對于大人恢復起來很慢，寶寶好像協(xié)調(diào)性什么的會比較差，想想還是自己生吧”（編號8）。“原來現(xiàn)在還有分娩鎮(zhèn)痛，之前都不知道，那自然分娩也就不會特別痛哦，那我還是試著自己生吧”（編號 11）。

2.1.3 激發(fā)家屬支持系統(tǒng)，穩(wěn)固分娩意向的改變 對于分娩方式的確定，通常并不是由孕婦個人所決定的，孕婦家屬對于分娩方式的認知及對產(chǎn)婦思想的影響也是巨大的?！拔野言谥a(chǎn)士門診上學到的知識告訴我老公，他覺得我應(yīng)該要鼓起勇氣和信心，一定要堅持自己生。”（編號4）。“現(xiàn)在我婆婆在家里沒事就陪我出去散步，做瑜伽球，就是上次我聽完助產(chǎn)士門診之后回去告訴她自然分娩其實可以做很多準備，而且沒有想象中的那么難?！保ň幪?）“本來想聽了助產(chǎn)士的建議試試看自己順產(chǎn)，結(jié)果回去和家里人一說，全家都支持我一定要順產(chǎn)，現(xiàn)在我們?nèi)胰私y(tǒng)一目標了”（編號6）。

2.2 關(guān)注自然分娩的心理建設(shè)及客觀的疼痛認知

2.2.1 與助產(chǎn)士的多次零距離接觸，由護患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榛锇殛P(guān)系 陌生的人際關(guān)系帶給人們緊張、焦慮、抗拒，而分娩過程是將自己的隱私暴露于眾的尷尬，孕婦與助產(chǎn)士近距離無縫隙的接觸，帶給她們前所未有的安全感?！耙俏疑鷮殞毜臅r候能碰到你就好了，我肯定會放心好多的”（編號9）?！霸瓉碇a(chǎn)士就是幫我們接生的啊，來了助產(chǎn)士門診后我認識了好幾個助產(chǎn)士，感覺的你們都好親切，一點都不嚴肅”（編號 2）。

2.2.2 通過參加多次助產(chǎn)士門診，增加對于分娩疼痛的認知及分娩前的心理建設(shè) 根據(jù)受訪者資料顯示，幾乎所有孕婦對于分娩疼痛的認知片面主觀，通過助產(chǎn)士的經(jīng)驗介紹，增加了她們對于疼痛的認知及分娩的勇氣?！爸拔衣犖遗笥颜f開宮口的痛比幾十根肋骨斷掉還要痛，但是助產(chǎn)士告訴我其實每個人的痛閾是不同的，而且這個分娩的疼痛都是可以忍受的”（編號8）。“我之前超級怕痛的，簡直不能想象自己生該怎么辦，后來助產(chǎn)士告訴我現(xiàn)在有很多減輕疼痛的方法，我現(xiàn)在放心多了”（編號13）?！拔覅⒓恿说谌沃a(chǎn)士門診了，每次的助產(chǎn)士都不一樣，已經(jīng)認識三位了，比起其他沒有來過助產(chǎn)士門診的孕婦，對于我來說我肯定有一定的優(yōu)勢的，現(xiàn)在我有認識的助產(chǎn)士的好像進產(chǎn)房也沒那么恐怖了”（編號4）。

2.3 產(chǎn)時應(yīng)對能力的提升 “之前都是想著剖宮產(chǎn)的，都沒有準備，來了助產(chǎn)士門診后，助產(chǎn)士把自己生要準備的東西啊，產(chǎn)房現(xiàn)在提供了哪些人性化的服務(wù)都告訴我了，讓我心里也有個底了回去可以好好準備一下”（編號8）。“我看了上次助產(chǎn)士介紹給我看的順產(chǎn)分娩的視頻，很神奇，原來順產(chǎn)寶寶也在做很多事情，而且和我講了三個產(chǎn)程應(yīng)該注意些什么，我應(yīng)該做些什么，對我?guī)椭艽蟆保ň幪?）?！拔铱戳水a(chǎn)房的環(huán)境照片，助產(chǎn)士還教我了拉瑪澤呼吸法，自由體位分娩的姿勢和用力的方法，還有分娩的時候怎么和助產(chǎn)士配合，我覺得現(xiàn)在對于順產(chǎn)我現(xiàn)在很有信心”（編號 11）。

2.4 對于助產(chǎn)士門診，絕大多數(shù)孕婦給予了肯定及很高的評價，也提出了建議 “最重要的我覺得還是改變了我們對于生孩子的一些誤解，要是這次能夠聽助產(chǎn)士的話順產(chǎn)成功，我的要好好感謝她們了”（編號9）?！拔矣X得助產(chǎn)士門診的開設(shè)很有意義，拉近了我們孕婦和醫(yī)護的關(guān)系，醫(yī)生看門診很忙，很多東西都沒時間和我們說，助產(chǎn)士門診一對一的溝通交流方式很好，而且我們就像聊天一樣”（編號4）?！爸a(chǎn)士門診28周之后就能來看了，一直可以到分娩前都可以，一方面助產(chǎn)士會根據(jù)孕周給我們講解每個孕期需要注意的內(nèi)容，我們也可以根據(jù)自己的實際情況問一些針對性的內(nèi)容”（編號10）?！澳芎图覍僖黄疬M來聽就最好了，現(xiàn)在我只能把學習到的知識轉(zhuǎn)述給我老公啊，婆婆啊，很多東西我還講不全”（編號15）。

3 討論

3.1 助產(chǎn)士門診對于初產(chǎn)婦改變分娩意向，降低剖宮產(chǎn)率起到正面積極的作用 本研究顯示，幾乎所有低危初產(chǎn)婦初次分娩意向選擇剖宮產(chǎn)的原因都與對于兩種分娩方式的認知不足，以及初產(chǎn)婦對于自然分娩的過度緊張及焦慮有關(guān)。有文獻表明，分娩方式與分娩意向顯著相關(guān)，產(chǎn)婦在分娩前對于分娩的認知，以及身邊親屬及朋友的建議促使了孕婦分娩意向的決定，而產(chǎn)婦的分娩意向很大程度上決定了分娩結(jié)局[5]。而醫(yī)護人員針對不同特征的孕婦積極采取多種溝通途徑，加強分娩方式相關(guān)知識的宣教，有助于孕婦選擇合理的分娩方式，降低社會因素剖宮產(chǎn)[6]。由此可見改變孕婦的分娩意向?qū)τ诮档椭袊痈卟幌碌钠蕦m產(chǎn)率來說是積極可行的措施，本研究顯示，基于助產(chǎn)士門診，助產(chǎn)士首先通過與孕婦建立良好的伙伴關(guān)系，從而由淺入深，改變孕婦對于分娩過程中錯誤的認知，給予她們正確的指導，間接改變其家屬系統(tǒng)對于分娩方式的認知，并給予孕婦可行的，有效的促進自然分娩的方法及產(chǎn)時應(yīng)對技能，有效改變了首次分娩意向為剖宮產(chǎn)孕婦的分娩方式的選擇。Sandall等[7]研究發(fā)現(xiàn)在熟悉的助產(chǎn)士指導下，產(chǎn)婦更能順利自然分娩，助產(chǎn)士門診能給予初產(chǎn)婦一對一的指導，產(chǎn)前的助產(chǎn)士?？品?wù)能有助于初產(chǎn)婦選擇自然分娩。助產(chǎn)士門診能夠使孕婦對孕期及分娩的認知加強，改變其對分娩方式的選擇，從而降低剖宮產(chǎn)率[8]。讓孕婦將被動的剖宮產(chǎn)分娩方式轉(zhuǎn)化為主動參與的自然分娩方式。

3.2 助產(chǎn)士門診有助于初次分娩意向為剖宮產(chǎn)改變?yōu)轫槷a(chǎn)的低危初產(chǎn)婦建立正確的分娩疼痛認知及心理建設(shè) 本研究顯示，初次意向為剖宮產(chǎn)的低危孕婦存在對于自然分娩過程的焦慮緊張，害怕自然分娩的疼痛，也會對醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度產(chǎn)生質(zhì)疑。而通過多次助產(chǎn)士門診咨詢，讓孕婦提前與助產(chǎn)士進行溝通與了解，給予孕婦持續(xù)的心理、情感、生理的支持。顧春怡等[9]認為，助產(chǎn)士小班制教育能夠與孕婦建立互動的信任關(guān)系，幫助孕婦堅定自然分娩的信念，逐步消除對陰道分娩的恐懼和顧慮，為分娩提供了充分、良好的心理準備。Shield等[10]的研究結(jié)果也表明，孕婦在與助產(chǎn)護士的關(guān)系、信息接受程度、分娩方式的決策選擇及社會支持方面，參加助產(chǎn)士門診的孕婦表現(xiàn)結(jié)果更為滿意。本研究中孕婦表示助產(chǎn)士能夠使他們對分娩的疼痛有一個客觀的認識，并掌握相關(guān)減輕疼痛的方法，在分娩前能夠?qū)μ弁醋龊脩?yīng)對的機制有效的心理建設(shè)。產(chǎn)婦產(chǎn)前對于分娩相關(guān)認知的不足焦慮恐懼等情緒都會導致臨產(chǎn)后痛閾下降[11]。孕婦在產(chǎn)前對分娩有良好認知、情緒控制能力及充分的心理準備者，其重度產(chǎn)時疼痛發(fā)生率顯著降低[12]。助產(chǎn)士主導的分娩疼痛管理能降低孕婦無指征剖官產(chǎn)率[13，14]。相關(guān)Meta分析同時顯示，助產(chǎn)士門診的設(shè)置，可為初產(chǎn)婦提供有效全面的咨詢信息與健康教育，改善孕婦的分娩方式，降低剖宮產(chǎn)率，與上述觀點一致[15]。助產(chǎn)士門診讓經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士對孕婦進行個體化的分娩疼痛教育和自然分娩應(yīng)對指導，幫助其正確認識分娩疼痛，消除其對分娩疼痛的顧慮和恐懼，堅定自然分娩信念，進一步穩(wěn)固自然分娩的心理建設(shè)。

3.3 助產(chǎn)士門診有助于幫助改變分娩意向的初產(chǎn)婦提高產(chǎn)時應(yīng)對能力 由于多數(shù)改變分娩意向的初產(chǎn)婦在妊娠之初對于自然分娩相關(guān)知識極少關(guān)注，孕晚期由于分娩意向的改變，對于自然分娩產(chǎn)時應(yīng)對技巧的需求是極高的。她們在分娩期重點關(guān)注，如何配合助產(chǎn)士，如何更好的用力和屏氣，如何減少會陰側(cè)切或者撕裂的程度，分娩過程中會發(fā)生哪些事情等。而通過有豐富經(jīng)驗的助產(chǎn)士進行一對一個性化的講解示范及視頻介紹等，使孕婦提前深入的了解自然分娩過程，提高應(yīng)對能力。Spinelli等[16]認為，參與孕期干預的孕產(chǎn)婦能夠?qū)⒄n程中所學的技巧運用于產(chǎn)時，從而對分娩的經(jīng)歷更加滿意。相關(guān)文獻顯示，對孕婦產(chǎn)前的教育能夠提高自然分娩效能，同時能夠有效提高孕婦的產(chǎn)時應(yīng)對能力[17]。孕產(chǎn)婦的焦慮情緒與產(chǎn)時自我控制能力呈負相關(guān)，而產(chǎn)時有效的自我控制有助于增強對分娩體驗的滿意感[18]。

3.4 助產(chǎn)士門診多元化、長跨度、一對一的宣教形式給予孕婦正性體驗 本研究顯示，孕婦認為助產(chǎn)士門診能夠在妊娠晚期時刻給予她們門診咨詢的機會，咨詢時間跨度大，同時視屏、圖片現(xiàn)場技巧宣教及指導等方法多樣性，“one-to-one”的形式做到很好的隱私性及個性化的指導。同時與助產(chǎn)士多次溝通交談拉近了孕婦與助產(chǎn)士的關(guān)系，由傳統(tǒng)的護患關(guān)系漸漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴白匀环置錇槟繕恕钡幕锇殛P(guān)系。同時由于醫(yī)生門診量很大，接近飽和，沒有多余的時間向孕婦進行相關(guān)自然分娩知識的宣教，Sutcliffe等[19]的一項系統(tǒng)評價顯示較醫(yī)生主導的服務(wù)模式相比，連續(xù)性助產(chǎn)士服務(wù)模式能改善低危孕婦的妊娠結(jié)局、簡化醫(yī)療程序、降低醫(yī)療成本、提高孕婦滿意度。有數(shù)據(jù)顯示[20]，80.21%的孕婦希望能夠在門診獲取孕期、分娩及產(chǎn)后的指導，助產(chǎn)士門診的開設(shè)能夠發(fā)揮其優(yōu)勢，很好的滿足廣大孕婦的需求，提高自然分娩質(zhì)量。在新的醫(yī)療改革的背景下，孕婦對于助產(chǎn)士門診的關(guān)注點在不斷改變，有部分孕婦表示需要家屬一同參與，體現(xiàn)了社會支持系統(tǒng)在助產(chǎn)士門診及自然分娩中不斷的得到重視。

總之，助產(chǎn)士門診的介入能夠改變低危初產(chǎn)婦分娩意向，并提高這類孕婦對于分娩的心理適應(yīng)力及對于自然分娩疼痛的客觀認知，同時有效加強產(chǎn)時應(yīng)對能力，此類孕婦的有效反饋對于助產(chǎn)士門診將來的開設(shè)起到積極的推進作用。