生物反饋療法干預耳鳴的原理及應用研究進展*

顏肖 張劍寧 李明

1 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院(上海 200437)

耳鳴是指在外周環(huán)境中無相應聲刺激或電刺激存在的情況下，患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀，伴或不伴有聽力下降，可有心煩、失眠、注意力不集中、焦慮、抑郁等不良心理反應[1]。國外文獻報道耳鳴患病率約為10%～15%[2]。目前我國無大規(guī)模的耳鳴流行病學調(diào)查結果，江蘇省調(diào)查顯示耳鳴患病率為14.5%[3]。隨著社會進步，生活節(jié)奏加快，耳鳴問題越來越常見、越來越年輕化，嚴重影響了人們的生活質量。

引起耳鳴的病因眾多，聽覺系統(tǒng)任一部位的病變均可引起耳鳴，常見有中耳炎、梅尼埃病、突發(fā)性聾、聽神經(jīng)瘤等，針對病因治療耳鳴是最佳選擇。但目前大多數(shù)耳鳴難以找到確切原因，稱之為主觀特發(fā)性耳鳴[4]，簡稱特發(fā)性耳鳴；還有部分耳鳴，如：噪聲損傷后耳鳴、突聾后遺耳鳴等，即使病因明確，但仍無特效藥物及方法對癥治療；隨著病情的發(fā)展，患者對耳鳴的恐懼心理日益嚴重，心理因素在耳鳴發(fā)展過程中的地位越來越受到重視。針對不良心理反應的各種非藥物干預治療成為耳鳴輔助治療的重要組成之一。目前，生物反饋(biofeedback)療法作為一種認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)已用于耳鳴的干預治療，但研究報道的文獻較少。本文就近年來生物反饋療法干預耳鳴及其相關癥狀的研究進展進行綜述。

1 耳鳴與不良心理反應的相互關系

1990年Jastreboff[5]提出了耳鳴的“神經(jīng)生理模型”，將耳鳴與認知、情緒及行為系統(tǒng)地聯(lián)系起來，他強調(diào)情緒在耳鳴發(fā)展過程中的作用，為耳鳴的治療提供了新的思路。賈若等[6]提出人的情緒可分為正性情緒和負性情緒，當耳鳴聲作為一種外來刺激使個體感覺不能承受時，就容易激發(fā)患者的負性情緒，這種負性情緒是患者自身對耳鳴評價的結果，而不是耳鳴本身的結果。當這種耳鳴聲無法得到控制時，患者的注意力常常集中于耳鳴，加重了患者的不良心理反應，從而形成“耳鳴-負性情緒-耳鳴增強”的惡性循環(huán)。王洪田等[7]對225例以耳鳴為第一主訴的主觀性耳鳴患者進行心理學評估，發(fā)現(xiàn)所有患者均存在明顯的心理問題。正是由于耳鳴與心理問題的關聯(lián)性，近幾年的耳鳴治療中，醫(yī)生們越來越多地采取相應措施，努力消除或減輕耳鳴伴隨的不良心理反應。因此，如何緩解這種緊張、焦慮、抑郁狀態(tài)，對于耳鳴患者盡快適應耳鳴有重要意義。

2 生物反饋療法概述

2.1生物反饋療法的作用機理 生物反饋療法是20世紀60年代末出現(xiàn)的一種認知行為療法[8]。它是采用現(xiàn)代電子儀器，準確測定神經(jīng)-肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng)的正常和異?；顒訝顩r，將與心理生理過程有關的內(nèi)臟器官活動信息(如腦電、肌電、皮膚溫度、心率、血壓、心率變異性等)加以放大和處理，轉換成人們易于理解的視覺或聽覺信號，然后反饋給受試者，目的是通過一系列訓練和治療步驟，幫助受試者逐步了解原本并不為他所感知的機體狀況的變化過程，通過學習與控制儀器所提供的外部反饋信號，學會有意識地自我調(diào)節(jié)內(nèi)部心理生理變化，最終達到脫離儀器及醫(yī)生的指導也能夠自如地掌控自己的心身關系[9,10]。

2.2生物反饋療法的電生理學基礎 生物反饋療法包括肌電反饋、腦電(神經(jīng))反饋、皮膚電阻反饋、心率-血壓反饋、皮膚溫度反饋等，國內(nèi)運用較多的是肌電反饋和腦電(神經(jīng))反饋。肌電反饋是通過放置在肌肉表面的肌電儀器了解肌肉電活動的變化，并轉換為可覺察的信息，電活動越多提示肌肉越緊張。腦電(神經(jīng))反饋是通過放置在頭皮表面的傳感器測得腦電活動的微伏變化，測得的信號能夠轉化成特定的腦電波頻率和波幅。人的大腦可被檢測到β、SMR、α、θ、δ這5種腦電活動，在不同的意識狀態(tài)下會出現(xiàn)不同的腦電活動。人在清醒睜眼時以β波(15～30 Hz)為主，反映出人腦清醒時積極思考、精神緊張、情緒高亢等狀態(tài)；在平靜狀態(tài)下集中注意力時，會出現(xiàn)SMR波(12～15 Hz)，高頻率的SMR波有助于兒童學習狀態(tài)的提高；當人處于閉眼、不做定向思考的情況下，α波(8～12 Hz)為主要的腦電活動。研究顯示，當人處于精神和軀體完全放松時，會出現(xiàn)高波幅的α波，即α波反映人體內(nèi)心的平靜程度和放松狀態(tài)[11]，在長期焦慮的情況下，α波波幅會降低或消失。當人疲倦時，大腦會出現(xiàn)θ波(4～7 Hz)，反映人困倦、失望、受挫的情緒；在嬰兒期或智力發(fā)育不成熟時會出現(xiàn)δ波(1～3 Hz)，成人在極度疲勞和昏睡狀態(tài)下，也會出現(xiàn)δ波。在外界刺激和精神活動的影響下，α波會減弱或消失，β波活躍，而人體處于安靜休息狀態(tài)時，大腦皮質會出現(xiàn)節(jié)律性活動[12]。

3 生物反饋療法輔助治療不良心理反應

3.1生物反饋療法輔助治療焦慮、抑郁癥國外研究進展 1969年，Miller開創(chuàng)性地提出，通過操作可以調(diào)節(jié)人體自主功能[13]。早期，生物反饋療法主要用于治療癲癇、注意力缺陷多動癥、焦慮癥、抑郁癥等，當患者學會成功地控制他們的腦電波幅，修正他們朝想得到的方向發(fā)展，那么其癥狀將會緩解。研究發(fā)現(xiàn)，控制呼吸、冥想訓練以及生物反饋放松訓練可以增加心率變異性和副交感神經(jīng)活動，緩解焦慮狀態(tài)[14]。Blase等[15]回顧性分析HRV生物反饋作為一個額外的心理生理治療儀治療抑郁癥的有效性，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過4～8周的訓練，生物反饋治療組的臨床療效更好。

3.2生物反饋療法輔助治療焦慮、抑郁癥的國內(nèi)研究進展 夏紅杰等[16]選取49例存在焦慮狀態(tài)的患者，采集5 min 生物反饋放松訓練，訓練前后HRV數(shù)值顯示，所有受試者均能不同程度地感到焦慮狀態(tài)緩解，緊張程度降低，說明生物反饋放松訓練可以在短時間內(nèi)一定程度改善人的焦慮主觀感受，HRV 數(shù)據(jù)可以作為一個輔助參考指標。侯月等[17]研究以頂葉α波為訓練參數(shù)的腦電生物反饋技術對廣泛性焦慮的治療效果，選取26例廣泛性焦慮女性患者，每3天訓練1次，每次訓練40 min，共訓練10次，分別于治療前、治療5次后、治療10次后進行療效評估，結果顯示，以頂葉α波為訓練參數(shù)的腦電生物反饋技術可以改善女性廣泛性焦慮患者的焦慮和失眠癥狀。陳玲等[18]應用Meta分析評價生物反饋訓練對焦慮狀態(tài)患者的療效，結果顯示，生物反饋訓練聯(lián)合藥物治療比單純藥物治療能更有效地改善患者的焦慮情緒。曾令斌等[19]觀察和分析老年焦慮癥患者應用生物反饋治療的方法和效果，選取符合診斷標準的82例老年焦慮癥患者，運用生物反饋理論和方法進行腦電α波和SMR/θ的反饋訓練，每周兩次，每次30 min，一個療程12次，發(fā)現(xiàn)生物反饋療法能調(diào)動患者治療的積極性和主動性，使患者學會自我調(diào)整方法，縮短了治療周期，降低了復發(fā)率。

4 生物反饋療法干預治療耳鳴

由于越來越多的耳鳴患者伴有焦慮、抑郁等不良心理反應，故生物反饋療法逐步用于耳鳴的治療。研究發(fā)現(xiàn)，人體放松的狀態(tài)與耳鳴癥狀的強度呈負相關，也就是說人體越放松耳鳴癥狀的強度越小，因此，生物反饋訓練使患者掌握放松的方法、修改個人的皮質活動模式，使大腦活動正?；?，可在一定程度上減輕耳鳴癥狀[20]。

4.1生物反饋療法治療耳鳴的國外研究進展 1981年，House[21]開始用生物反饋療法治療耳鳴患者132例,77%患者耳鳴癥狀獲得不同程度改善。Dohrmann等[22]發(fā)現(xiàn)，耳鳴的發(fā)生與在大腦額葉區(qū)慢波活動的增加和α波活動的減少有關，腦電生物反饋通過提高α波活動、降低慢波的活動來顯著降低耳鳴強度。Weise等[23]研究了在行為認知基礎上通過生物反饋療法治療慢性耳鳴的療效，其選取有嚴重耳鳴煩惱的患者(耳鳴問卷[24]調(diào)查總分至少47分)130例，在第一次評估后，隨機分配到干預組和對照組。第一階段：干預組接受約三個月的生物反饋治療，對照組沒有接受生物反饋治療，三個月后兩組同時進行第二次評估。第二階段：對照組進行三個月的生物反饋治療，干預組沒有接受治療，三個月后干預組進行第三次評估。第三階段：經(jīng)過六個月的治療后，在隨后的隨訪中，兩組進行最后一次評估。評估方式包括耳鳴問卷調(diào)查[24]、貝爾抑郁量表及耳鳴日記等，結果顯示：①第一階段治療后,與治療前對比，干預組患者情緒困擾、認知困擾、耳鳴干擾性、聽覺感知困難、睡眠障礙及軀體抱怨明顯減少；而對照組患者這些變量沒有任何明顯的變化。與對照組比較，干預組患者耳鳴響度變小、每天關注耳鳴的時間變少、能更加耐受耳鳴；②將兩組數(shù)據(jù)整合，生物反饋治療前后對比，80%的耳鳴患者顯效，14.7%有效,5.3%無效；③兩組患者與生物反饋治療前比較,隨訪時68.4%的耳鳴患者顯效,22.1%有效,9.5%無效。Heinecke等[25]在上述實驗的基礎上又研究了生物反饋療法對耳鳴患者的心理生理影響，其治療分為12個階段，每個階段持續(xù)時間約50～60分鐘。第1階段,患者了解當前耳鳴模型、生物反饋的信息及治療原理；第2～3階段，強化肌肉緊張在耳鳴中的作用，識別個人壓力；第3～7階段，生物反饋閾值訓練(放松肌肉的張力低于一個閾值)，解釋耳鳴的惡性循環(huán)、消極認知和情緒，試圖改變患者有關耳鳴癥狀的非理性信仰；第8階段,轉移注意力的訓練；第9階段，漸進式肌肉放松訓練；第10階段,暴露于噪聲環(huán)境中，改變患者消極情緒；第11階段,要求患者改善他們的社會活動；第12階段，個人困難訓練元素的重復及耳鳴復發(fā)的預防。結果顯示，生物反饋療法對于短期內(nèi)肌肉放松是非常有效的。Crocetti等[26]研究腦電生物反饋治療耳鳴的療效，選取15例聽力正常的耳鳴患者，在治療前及治療后的1、3、6個月分別填寫耳鳴殘疾量表(THI)和VAS，結果顯示治療后所有問卷分數(shù)顯示癥狀顯著改善,患者耳鳴減輕。

4.2生物反饋療法治療耳鳴的國內(nèi)研究進展 國內(nèi)在該領域的研究起步較晚，文獻報道較少，研究設計的觀察項目也較簡單。2009年，張薇等[27]將200例耳鳴患者隨機分成三組，第一組行生物反饋放松訓練，第二組行臨床藥物治療，第三組將生物反饋治療與藥物治療相結合。結果顯示，第一組有效率71.00%，復發(fā)率26.9%；第二組有效率62.50%，復發(fā)率28.6%；第三組有效率85.48%，復發(fā)率16.7%；生物反饋放松訓練結合藥物治療更有利于耳鳴癥狀的減輕。黃夏茵等[28]研究全參數(shù)生物反饋療法治療主觀性耳鳴的效果，其選取20例主觀性耳鳴患者行生物反饋治療10次，每天1次，每次大約30～40 min，每次訓練前后記錄各參數(shù)變化，觀察治療前后耳鳴殘疾評估量表(THI)及全參數(shù)生物反饋指標的變化。結果發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者治療前后THI總分、肌電、α波及SMR波差異顯著(P<0.05)，說明主觀性耳鳴患者進行生物反饋治療有效，可明顯降低THI總分，改善耳鳴癥狀，其對應生理狀況也發(fā)生相應改變。

5 結語

CBT包括認知療法和行為療法，而生物反饋療法只是行為療法中的一個組成部分，CBT的基礎是貝克(Beek AT)提出的情緒障礙認知理論，他認為認知是行為和情緒的基礎，人的認知在決定人的行為中起重要作用。所以在耳鳴的治療過程中，應先改變及矯正患者對耳鳴的錯誤認知，再加以生物反饋等行為療法的訓練，才能更好地緩解患者的不良情緒和非適應性行為。在今后的臨床研究中，應將二者系統(tǒng)的結合起來。

生物反饋療法對多種與社會心理應激有關的身心疾病都有較好的療效，也為有不良心理反應的耳鳴患者提供了一種簡便易行的治療模式，其不僅能有效緩解耳鳴患者的應激狀態(tài)、放松全身肌肉、調(diào)節(jié)情緒，還能改善內(nèi)耳微循環(huán)、消除患者的心理負擔、增強患者配合治療的積極性，從而降低耳鳴的復發(fā)率。目前文獻報道該療法雖然取得不錯的療效，但仍存在一定不足，如訓練方法單一、治療程序機械化、治療周期長、對患者文化程度要求較高、心理不良反應表述不到位、分組時未考慮耳鳴病因病程等。因此，在將來的研究中，需針對不同病因的耳鳴患者尤其是慢性耳鳴患者特點，制定更加細致的研究方案，即個性化的綜合治療方案，從而提高生物反饋療法治療耳鳴的療效。