顳骨巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫臨床分析

廖卡稀 馮勃 韓東一 楊仕明 戴樸 韓維舉申衛(wèi)東 劉軍 趙輝 彭濤

1 川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，南充市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(南充 637000)； 2 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫 (giant cell reparative granuloma, GCRG)是一種罕見的良性溶骨性疾病，多呈膨脹性生長(zhǎng)，其發(fā)病機(jī)制目前不完全清楚[1,2]。分為周圍型和中央型,周圍型病變主要侵犯齒齦和牙槽粘膜，但很少引起骨質(zhì)破壞；中央型病變則主要發(fā)生在骨內(nèi)[3,4]。 GCRG多發(fā)于顱骨，特別是上、下頜骨，罕見于顳骨、蝶骨等區(qū)域[5]。1974年，Hirschl和Katz報(bào)道了第一例累及顳骨的GCRG[6]。本文回顧解放軍總醫(yī)院收治的6例確診為顳骨GCRG患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)和誤診原因，以進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，為該病的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2010年1月1日～2014年12月31日收治了6例顳骨GCRG的患者，男、女各3例，均為單側(cè)發(fā)病，左、右側(cè)各3例；年齡38～55歲，平均45.16±6.74歲，病程5個(gè)月～6年，平均2.23±1.88年。6例患者既往無明顯外傷史，1例曾行腮腺腱鞘巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫切除術(shù)，4例有繼發(fā)中耳炎病史。

6例患者中1例術(shù)前聽力正常;5例有聽力減退,其中2例為傳導(dǎo)性聽力下降，2例表現(xiàn)為重度混合性聽力下降，1例患耳全聾。有耳悶脹感伴耳鳴者3例， 2例顳區(qū)腫物伴疼痛，1例術(shù)前口角輕度左偏，面神經(jīng)功能HB Ⅱ級(jí)(House-Brackmann分級(jí)),1例偶有面部麻木感；1例伴眩暈。耳內(nèi)鏡檢查：3例患耳的外耳道見淡紅色腫物或濃膿性分泌物，未窺見鼓膜；2例鼓膜渾濁、標(biāo)志不清； 1例已行鼓膜置管術(shù)。鼓室導(dǎo)抗圖1例為A型，1例為As型，3例呈C型，1例因鼓膜置管未檢查；4例曾以分泌性中耳炎診治，療效不佳。顳骨CT示病變廣泛，累及部位可見軟組織密度影，膨脹性占位病變，周圍骨質(zhì)破壞，呈溶骨樣改變，部分病灶邊緣可見明顯強(qiáng)化(圖1)。顱腦MRI提示：顳骨病變區(qū)域T1WI、T2WI呈混雜低信號(hào)影(圖2)。

1.2治療方法 所有患者首選手術(shù)治療，5例采用顱中窩進(jìn)路，1例經(jīng)顳-蝶入路，均行顱底、顳骨及顳下窩腫物切除術(shù)。3例采用耳廓上方顳部倒U形切口，2例行始于耳輪前向上顳部發(fā)際線后的S形切口，1例行耳后方的大C形切口。

術(shù)中見病變累及范圍廣泛，同時(shí)侵犯中耳、顳骨、內(nèi)耳及側(cè)顱底等部位，病變組織呈灰色或淡黃色魚肉樣，腫物質(zhì)韌或硬，邊界不清，侵犯骨質(zhì)及軟組織，引起骨質(zhì)蟲蝕樣改變。病變累及顴弓根及蝶骨大翼各4例，3例可見顳骨鱗部受累伴腫物突入翼腭窩。侵犯中耳3例，其中2例錘砧骨吸收缺如，1例合并中耳膽脂瘤，術(shù)中取錘砧骨，行膽脂瘤切除術(shù)；余3例錘砧骨保留完好。4例術(shù)中見腫物延伸至咽鼓管及鼻咽部，繼發(fā)分泌性中耳炎。累及顳下窩、顳頜關(guān)節(jié)及顳骨巖部者各2例；累及外耳道、顳窩、顱中窩、上半規(guī)管、鼻骨各1例。術(shù)中見3例的面神經(jīng)被病變組織包裹，面神經(jīng)骨管吸收，鞘膜裸露，其中2例為水平段受累，1例為膝狀神經(jīng)節(jié)外側(cè)骨板吸收。累及水平段的2例中1例剔除病變組織后無面神經(jīng)中斷，1例切除病變組織后面神經(jīng)中斷，行耳大神經(jīng)-面神經(jīng)橋接術(shù)。膝狀神經(jīng)節(jié)受累的患者，雖外側(cè)骨板被吸收，但面神經(jīng)連續(xù)性保留完好。4例病變累及顱中窩硬腦膜，燒灼硬腦膜病變組織后，無腦脊液漏出。1例內(nèi)聽道底骨質(zhì)被破壞吸收，切除病變組織后有腦脊液涌出，取部分顳肌筋膜封閉內(nèi)聽道骨質(zhì)缺損區(qū)域，防止腦脊液漏。由于切除病灶后組織缺損較大，6例均取顳肌筋膜或脂肪組織填補(bǔ)術(shù)腔。1例患者因病變組織未能完全切除，術(shù)后輔助放療。

2 結(jié)果

6例患者均順利完成手術(shù)，1例術(shù)前聽力正常的患者，術(shù)后患耳出現(xiàn)重度感音神經(jīng)性聾，1例聽力較前重度下降，4例患耳全聾。3例耳悶脹感、耳鳴消失，2例顳骨腫塊伴脹痛感消失，1例眩暈較術(shù)前減輕。1例入院時(shí)面神經(jīng)功能HB Ⅱ級(jí)患者，術(shù)后面癱程度無改變。術(shù)中行耳大神經(jīng)-面神經(jīng)橋接術(shù)的患者，術(shù)后面神經(jīng)功能HB Ⅳ級(jí)，另2例面神經(jīng)受累者，其面神經(jīng)連續(xù)性完整，術(shù)后無面癱。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的患者，術(shù)后未再出現(xiàn)腦脊液漏。6例患者術(shù)后均無感染或其他并發(fā)癥。

所有病例術(shù)后行病理學(xué)檢查，鏡下見短梭形細(xì)胞及巨細(xì)胞增生，伴較多含鐵血黃素沉積，部分區(qū)域見新生不規(guī)則骨小梁；免疫組化染色示： 6例CD68為陽性(+)，2例Ki-67陽性(+)，1例S-100陽性(+)，均診斷為顳骨GCRG(圖3)。術(shù)后隨訪2～3年，6例均無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

GCRG被認(rèn)為是由創(chuàng)傷引起骨內(nèi)出血后的一種自我修復(fù)反應(yīng)[7]。研究發(fā)現(xiàn)GCRG雖不是真性腫瘤，但對(duì)周圍組織有侵蝕性、非修復(fù)性，其術(shù)語受到爭(zhēng)議。目前更多學(xué)者提出將其命名為“giant cell granuloma”(巨細(xì)胞肉芽腫)[7,8]。

GCRG的鏡檢中常見含鐵血黃素沉積，故部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與創(chuàng)傷后引起出血有關(guān)[4,7]；然而，并非所有病例都有創(chuàng)傷史[9,10]。1973年，Wolfowitz報(bào)道的26例GCRG患者中僅7例患者與外部創(chuàng)傷相關(guān)，本組6例患者均無明確的創(chuàng)傷史。因此，目前尚無可靠的證據(jù)支持GCRG的發(fā)病機(jī)制與創(chuàng)傷有必然關(guān)系，其具體機(jī)制還有待更多的探索研究。

GCRG主要發(fā)生在兒童和青少年人群，年齡約10～30歲，女性高發(fā)[1,4]。本組6例患者均為成年人，年齡跨度較大(38～55歲)，男、女各3例，無明顯性別差異。GCRG的臨床表現(xiàn)與病變范圍、程度和侵犯部位密切相關(guān)[3,4]。發(fā)生在顳骨的GCRG主要癥狀包括顳區(qū)腫塊伴疼痛、不同程度的聽力下降、耳鳴、眩暈、面癱等[1,3,4,11]。病變廣泛時(shí)，顱神經(jīng)也可受累，最常累及V和VII顱神經(jīng)[12]?；仡櫸墨I(xiàn)顯示，約有87%的顳骨GCRG患者表現(xiàn)為聽力減退，主要為傳導(dǎo)性聾，約50%的患者有耳鳴，38%左右的患者有眩暈，22%的患者有顳區(qū)腫塊，侵犯面神經(jīng)時(shí)可表現(xiàn)為不同程度的面神經(jīng)麻痹[4,12]。本組6例顳骨GCRG患者中5例有聽力減退，3例伴有耳鳴和耳悶脹感，2例顳區(qū)腫塊伴疼痛，1例面癱，1例眩暈；可見該病臨床表現(xiàn)多樣，但多不典型。

顳骨GCRG典型的CT表現(xiàn)為受累部位的膨脹性溶骨樣改變，骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)疏松，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化[3,4,13]。MRI可因病理改變不同呈現(xiàn)不同信號(hào)，病變有壞死時(shí)，T1WI顯示為低信號(hào)，T2WI顯示為高信號(hào)[13,14]；有出血時(shí)，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，或呈分隔狀表現(xiàn)。CT與MRI聯(lián)合檢查能反映GCRC的特征，并有助于鑒別診斷[15,16]。本組6例患者CT與文獻(xiàn)相符。

顳骨GCRG的診斷主要依據(jù)病理學(xué)檢查，鏡下可見大量巨細(xì)胞，細(xì)胞核少，且體積較小，呈散在分布或灶狀分布，基質(zhì)中有大量含鐵血黃素沉積和明顯的纖維組織增生[3,4,12,17,18]。病變破壞骨組織時(shí)可見大量橢圓形或梭形成骨細(xì)胞，多見新生骨[12,17]。本組6例患者的病理學(xué)檢查示短梭形細(xì)胞及巨細(xì)胞增生，伴較多含鐵血黃素沉積，部分區(qū)域有新生的骨小梁，免疫染色CD68均為陽性，均符合顳骨GCRG病理診斷特點(diǎn)。

顳骨GCRG需要與臨床表現(xiàn)相似的顳骨骨巨細(xì)胞瘤相鑒別。顳骨骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor,GCT)為低度惡性腫瘤，極易與GCRG混淆[4,7,12]。 Jaffe曾在文獻(xiàn)中籠統(tǒng)地將所有的巨細(xì)胞病變簡(jiǎn)單定義為“巨細(xì)胞瘤”，然而Waldron回顧28例骨巨細(xì)胞瘤認(rèn)為僅有5例符合診斷；一些研究者認(rèn)為報(bào)道的顳骨GCT病例中也有部分病例實(shí)際上是顳骨GCRG[12]。這兩種疾病存在以下不同點(diǎn)：①GCT多發(fā)于四肢長(zhǎng)骨干垢端，如股骨遠(yuǎn)端，近端脛骨和尺橈骨遠(yuǎn)端，很少發(fā)生于顱骨，但GCRG在顱骨多發(fā)，特別是頜骨[2,7,15]；②起源不同：GCRG起源于骨膜的結(jié)締組織細(xì)胞，而GCT起源于骨髓的結(jié)締組織細(xì)胞[4]；③臨床特點(diǎn)不同：GCRG為非腫瘤性良性病變，有一定自限性，僅有10% ～15% 的復(fù)發(fā)率[2,4,7,12]，而GCT為真性腫瘤，低度惡性，有較高的復(fù)發(fā)率(45%～62%)，1%～6%的患者可向肺部轉(zhuǎn)移，有肉瘤樣惡性變的可能[2,8,19,20]；④病理學(xué)特征不同：GCRG有少量的多核巨細(xì)胞，細(xì)胞胞漿多，形態(tài)不規(guī)則，呈灶狀分布，有大量含鐵血黃素的沉積，少見壞死骨組織；相反，由于腫瘤的特性，GCT的細(xì)胞核分裂能力強(qiáng), 核分裂象多，細(xì)胞分布均勻，形態(tài)大小一致，間質(zhì)中可見較多死骨[2,4,7,19]；⑤影像學(xué)： 出血時(shí)，GCT的MRI示T1WI和T2WI均為為高信號(hào)，而GCRG 的T1WI為高信號(hào)或T2WI為低信號(hào)[15,16]。本組即有2例術(shù)中冰凍病理檢查考慮為骨巨細(xì)胞瘤，但術(shù)后經(jīng)常規(guī)病理檢查及免疫組化染色均確診為顳骨GCRG。

文中報(bào)告的6例顳骨GCRG患者中有4例在確診前誤診為原發(fā)性分泌性中耳炎，4例的臨床癥狀和體征與分泌性中耳炎十分相似；鼓膜穿刺后，耳悶脹感暫時(shí)緩解，但易反復(fù)和加重，經(jīng)進(jìn)一步影像學(xué)檢查才確診。顳骨GCRG易被誤診為分泌性中耳炎，是由于腫物在中耳、顳區(qū)等部位膨脹性生長(zhǎng)，累及或壓迫咽鼓管，引起咽鼓管機(jī)械性阻塞及功能障礙，導(dǎo)致患耳出現(xiàn)悶脹感、聽力下降及耳鳴等癥狀。二者的鑒別要點(diǎn)為：① 顳骨GCRG繼發(fā)的中耳炎多為單側(cè)發(fā)病，原發(fā)性分泌性中耳炎多為雙側(cè)；②原發(fā)性分泌性中耳炎在鼓膜穿刺后癥狀明顯緩解，不易復(fù)發(fā)，而顳骨GCRG繼發(fā)的中耳炎易反復(fù)發(fā)作或癥狀加重；進(jìn)一步行影像學(xué)檢查可鑒別。

顳骨GCRG的治療方法包括手術(shù)切除、放射治療、藥物治療及刮除法，手術(shù)切除應(yīng)作為首選[3,4,7,12]，可有80%的成功率，僅有10%～15%的復(fù)發(fā)率，且無惡變的可能[4]；單純刮除法復(fù)發(fā)率很高，不被推薦[12]。當(dāng)病變累及顱底時(shí)，完全切除腫物十分困難[3,4,12]；若無法完全切除病變組織，術(shù)后應(yīng)輔助放射治療，但有增加腫物肉瘤樣惡變的機(jī)率[3,12]。有研究表明，乙醇胺油酸酯可替代傳統(tǒng)的治療方法，對(duì)周圍型的GCRG有較好療效，且安全、簡(jiǎn)單，提高了疾病的治愈率[22]。本組所有患者均采用手術(shù)治療，僅1例無法完全切除病變的患者術(shù)后輔助了放療。根據(jù)術(shù)前評(píng)估的累及部位和范圍，6例患者采用不同的手術(shù)入路，值得注意的是術(shù)中應(yīng)注意保留面神經(jīng)的連續(xù)性，預(yù)防腦脊液漏，若術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)用顳肌筋膜等組織封閉缺損。術(shù)后患者的部分臨床癥狀可消失，如顳區(qū)疼痛、耳悶脹感、耳鳴等。傳導(dǎo)性聽力損失患者術(shù)后多可保留部分聽力，感音神經(jīng)性聽力損失患者則幾乎無法保留聽力。

綜上所述，巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫是一種非腫瘤的良性病變，具體機(jī)制不明確，發(fā)生在顳骨區(qū)域很罕見，很難與其他顳骨區(qū)病變區(qū)分；顳骨GCRG的診斷需結(jié)合影像、臨床表現(xiàn)等綜合判斷，確診主要依靠病理診斷；手術(shù)切除是首選治療方法，手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)具體累及部位及范圍而定，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)和預(yù)防腦脊液漏，在無法完全切除腫物時(shí)，術(shù)后應(yīng)聯(lián)合放療。

(致謝：感謝解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科研究所李興啟教授對(duì)本文的指導(dǎo)！)