冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)治療老年冠狀動(dòng)脈重度鈣化病變的圍手術(shù)期護(hù)理

邱杰

（天津市胸科醫(yī)院,天津 300222）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（Percutaneous transluminal coronary angioplasty ，PTCA）是治療冠心病的常用方法。老年冠心病患者伴有嚴(yán)重鈣化病變影響介入手術(shù)成功[1]。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)（Percutaneous transluminal coronary totational atherectomy,PTCRA）是介入治療中一項(xiàng)新型技術(shù)，當(dāng)鈣化病變嚴(yán)重，尤其球囊不能通過(guò)或不可擴(kuò)張的重度鈣化或纖維性斑塊狹窄及閉塞，應(yīng)用PTCRA其成功率可達(dá)94%～97%[2]。我科2016年6月至2017年1月對(duì)16例PTCRA術(shù)旋磨治療過(guò)程中全面細(xì)致的觀察和護(hù)理，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科2016年6月至2017年1月成功進(jìn)行PTCRA手術(shù)16例，男10例，女6例，年齡49～83歲。其中合并高血壓10例，糖尿病5例，心律失常1例。16例患者旋磨術(shù)前均行冠狀動(dòng)脈造影（Coronary angiography,CAG），造影報(bào)告顯示冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)中、重度的鈣化或纖維性斑塊狹窄及閉塞。其中前降支病變11例，右冠狀動(dòng)脈病變5例，既往合并心肌梗死病史7例；旋磨時(shí)間35～123 min。經(jīng)撓動(dòng)脈路徑完成PTCRA手術(shù)4例，經(jīng)股動(dòng)脈路徑完成PTCRA手術(shù)12例，并在病變部位成功植入19個(gè)藥物支架。在旋磨治療過(guò)程中2例出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣；1例出現(xiàn)心律失常，一過(guò)性三度房室傳導(dǎo)阻滯，立即暫停旋磨術(shù)并積極給予搶救藥物，患者逐漸恢復(fù)竇律。1例于手術(shù)后穿刺部位出血，遵醫(yī)囑暫?？鼓幬镏委?，并給予穿刺部位局部加壓包扎處理，傷口滲血消失。16例患者旋磨術(shù)成功，手術(shù)成功率100%，平均住院天數(shù)為4.5天。

2 冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)治療原理及方法

2.1 冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)原理 PTCRA主要是通過(guò)高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭將冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化斑塊磨蝕成微小顆粒，進(jìn)一步消除狹窄管腔的鈣化斑塊并擴(kuò)大冠狀動(dòng)脈管腔，最終重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，其對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化且球囊無(wú)法擴(kuò)張的病變、開(kāi)口病變、慢性完全閉塞病變及支架內(nèi)再狹窄等效果較為顯著[3]。因此,PTCRA是PTCA及支架植入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）介入手術(shù)順利完成，促使冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的重要手段。

2.2 手術(shù)方法 16例患者PTCRA術(shù)前口服阿司匹林（300 mg）和氯呲格雷（300 mg）。 局麻下經(jīng)撓動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑穿刺，置入動(dòng)脈鞘，指引導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈鞘被送至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，再將旋磨導(dǎo)絲經(jīng)指引導(dǎo)管送至病變冠脈血管的遠(yuǎn)端。選擇合適的旋磨頭，首次選擇較小的旋磨頭進(jìn)行旋磨，經(jīng)旋磨導(dǎo)絲送至病變冠脈血管的近端，打開(kāi)旋磨機(jī)器的開(kāi)關(guān)使旋磨頭的導(dǎo)管在冠脈血管內(nèi)用機(jī)器帶動(dòng)8～22萬(wàn)/分的均勻高轉(zhuǎn)速推進(jìn)至病變部位。旋磨頭通過(guò)病變部位后再回縮反復(fù)進(jìn)行旋磨，每處鈣化病變部位需要旋磨3～5次，每次約15～20秒。若旋磨的效果不理想，再選用更大的旋磨鉆頭進(jìn)行治療，直至造影結(jié)果滿(mǎn)意。手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘余狹窄＜30%，無(wú)死亡、急性心肌梗死、急性冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等并發(fā)癥。最后進(jìn)行常規(guī)的PTCA及PCI介入治療。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 16例均為冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈血管?chē)?yán)重鈣化或狹窄、閉塞無(wú)法進(jìn)行常規(guī)的PCI治療的患者，因此心理壓力大，擔(dān)心旋磨術(shù)的治療效果，支架植入是否能成功及對(duì)預(yù)后過(guò)高期望值等情況。表現(xiàn)出少言寡語(yǔ)、不思飲食、焦慮 、緊張、恐懼等負(fù)性情緒。這些不良心理狀態(tài)增加了患者心血管事件的發(fā)生，因此責(zé)任護(hù)士詳細(xì)評(píng)估患者的心理狀態(tài)，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向家屬及患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的過(guò)程和安全性，并指導(dǎo)患者術(shù)中及術(shù)后有關(guān)配合注意事項(xiàng)，使其盡快消除患者緊張不良的情緒。本組1例患者術(shù)前出現(xiàn)焦慮、緊張負(fù)面情緒，測(cè)量血壓為180/100 mmHg，既往無(wú)高血壓病史，遵醫(yī)囑給予地西泮10 mg肌肉注射后復(fù)測(cè)血壓為141/73 mmHg，生命體征平穩(wěn)，使其處于安靜狀態(tài)，確保旋磨手術(shù)順利。其余患者生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定。另外旋磨儀工作時(shí)發(fā)出高轉(zhuǎn)速刺耳的噪音，會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼感，責(zé)任護(hù)士提前告知并做好解釋工作以安慰患者，消除其顧慮，使患者產(chǎn)生信賴(lài)心理和安全感，積極配合治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完善各種術(shù)前檢查，包括心電圖、心臟超聲心動(dòng)，胸片等常規(guī)檢查及血常規(guī)、心肌酶、肝腎功能等。同時(shí)詳細(xì)了解造影報(bào)告中提示的病變冠脈部位、程度及所制定的手術(shù)方案。測(cè)患者動(dòng)脈搏動(dòng)情況，在雙側(cè)足背動(dòng)脈（撓動(dòng)脈）搏動(dòng)最明顯處做標(biāo)識(shí)，以備術(shù)后判斷術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)情況，穿刺部位消毒、雙側(cè)腹股溝區(qū)（雙上肢前臂區(qū)域）備皮,做碘過(guò)敏試驗(yàn)。連接心電監(jiān)護(hù)儀，左前臂給予靜脈留置針，保持靜脈輸液通路通暢，以備緊急情況下快速給藥。保證急救藥品及物品處于完好備用狀態(tài)，如鹽酸腎上腺素，阿托品，多巴胺等，備好搶救車(chē)、除顫儀及主動(dòng)脈球囊反搏儀。

3.1.3 儀器準(zhǔn)備 檢查除顫儀、旋磨儀、臨時(shí)起搏器、心電監(jiān)護(hù)儀及球囊反搏機(jī)器的功能，確保其處于工作狀態(tài)。同時(shí)準(zhǔn)備PCI介入治療的各種導(dǎo)管和所需材料。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 術(shù)中監(jiān)護(hù) 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、呼吸、血壓和血氧飽和度，同時(shí)密切觀察并記錄心電圖的變化，防止惡性心律失常并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生給予緊急處置；旋磨術(shù)開(kāi)始后護(hù)士隨時(shí)監(jiān)測(cè)旋磨儀的各項(xiàng)數(shù)值，及時(shí)報(bào)告旋磨的轉(zhuǎn)速及旋磨的時(shí)間。每處病變部位需旋磨3～5次，每次約15～20秒，間隔時(shí)間大于30秒小于2分鐘，旋磨頭的導(dǎo)管在冠脈血管內(nèi)保持8～22萬(wàn)/分的均勻轉(zhuǎn)速；旋磨頭進(jìn)行旋磨時(shí)對(duì)相應(yīng)的心肌產(chǎn)生機(jī)械性刺激，引起一過(guò)性痙攣，造成術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此，隨時(shí)注意血流動(dòng)力學(xué)變化；旋磨術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)壓力的變化，旋磨頭的導(dǎo)管在冠脈血管內(nèi)的高轉(zhuǎn)速刺激引起冠脈產(chǎn)生一過(guò)性的痙攣，動(dòng)脈壓力圖形發(fā)生改變，本組1例女性患者動(dòng)脈內(nèi)壓力明顯降低，出現(xiàn)心絞痛癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生停止旋磨，立即舌下含服硝酸甘油并冠脈注入硝酸甘油200 μg后患者不適癥狀逐漸緩解。

3.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 ①心律失常：病變較長(zhǎng)及狹窄嚴(yán)重者，一次旋磨下的顆粒較多，可能會(huì)引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管床的阻塞，致冠脈血流減慢，從而誘發(fā)心律失常。本組1例患者發(fā)生一過(guò)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，患者突然心率減慢，50次/分，血壓90/50 mmHg,并主訴胸悶，心前區(qū)不適，立即暫停旋磨術(shù)，遵醫(yī)囑靜脈給予阿托品、多巴胺等藥物，同時(shí)護(hù)士給予心理安慰，告知患者術(shù)中出現(xiàn)胸痛、憋氣等不適，使其充分了解手術(shù)可能發(fā)生的情況以及有效的救治措施，消除患者緊張、焦慮的心理，心率和血壓逐漸恢復(fù)到正常水平，復(fù)測(cè)心率71次/分，血壓103/64 mmHg，生命體征平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定。②冠脈痙攣：旋磨頭的高轉(zhuǎn)速對(duì)冠脈鈣化病變血管的斑塊進(jìn)行旋磨時(shí)產(chǎn)生機(jī)械性刺激，從而使相應(yīng)的心肌產(chǎn)生痙攣引起一過(guò)性缺血，患者表現(xiàn)出胸悶、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心電圖ST-T段改變。本組1例患者出現(xiàn)冠脈痙攣慢血流現(xiàn)象，病變部位在右冠狀動(dòng)脈，患者主訴胸悶、胸痛，同時(shí)伴有心電圖ST-T段的改變，遵醫(yī)囑立即給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)硝酸甘油200 μg注入 （硝酸甘油5 mg+生理鹽水注射液100 mL，50 μg/mL），同時(shí)護(hù)士給予心理安慰，消除和減弱緊張、恐懼負(fù)面情緒對(duì)患者的不良影響，從而增加治療信心，提高治療護(hù)理效果[5]，患者不適癥狀逐漸緩解；③冠脈穿孔：旋磨術(shù)操作技術(shù)難度大，旋磨鉆頭推進(jìn)速度不當(dāng)和鈣化病變嚴(yán)重均可導(dǎo)致旋磨術(shù)失誤。因此術(shù)前詳細(xì)了解病變冠脈部位、程度及制定手術(shù)方案，熟練掌握旋磨儀器的操作，選擇合適的旋磨鉆頭。本組患者中無(wú)冠脈穿孔情況發(fā)生。

3.2.3 藥物護(hù)理 旋磨術(shù)全程持續(xù)給予肝素化，手術(shù)開(kāi)始時(shí)肝素用量按每公斤體重60～100 IU靜脈注射，以后每小時(shí)追加1 000 IU，直至手術(shù)結(jié)束。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血ACT值的變化，維持血ACT 250～350秒，防止過(guò)度抗凝或血栓的形成。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情監(jiān)測(cè) 患者返回病房后，責(zé)任護(hù)士立即安置平臥位，除常規(guī)護(hù)理外，還特別注意觀察血壓、心電圖、心肌酶以及患者的癥狀變化。連接心電監(jiān)護(hù)和氧氣吸入，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸，監(jiān)測(cè)血氧飽和度等生命體征的變化，開(kāi)始時(shí)每15 min測(cè)量1次血壓，根據(jù)血壓的變化及時(shí)給藥。待血壓平穩(wěn)后每30 min測(cè)量1次，并逐漸延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。本組2例患者術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)心絞痛，心電圖S-T段降低，立即通知醫(yī)生急取血復(fù)查心肌酶，化驗(yàn)值回報(bào)較術(shù)前升高，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠及抗凝藥物對(duì)癥治療，密切監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶譜的變化。隨時(shí)巡視患者，關(guān)注其主訴，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)及其術(shù)側(cè)肢體的溫度、顏色和動(dòng)脈的搏動(dòng)情況,同時(shí)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量和24 h出入量，定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)及心肌酶，密切觀察病情進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

3.3.2 傷口護(hù)理 術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺術(shù)側(cè)下肢避免彎曲，經(jīng)撓動(dòng)脈穿刺術(shù)側(cè)上肢撓動(dòng)脈處需墊高避免活動(dòng)，同時(shí)告知患者避免增加腹壓動(dòng)作，如咳嗽時(shí)按壓傷口處，避免出血，嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的溫度、顏色及動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，并與健側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比，定時(shí)給予傷口減壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理。并且準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺等急救藥物嚴(yán)防迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。本組患者傷口清潔、干燥、動(dòng)脈搏動(dòng)良好，無(wú)迷走神經(jīng)反射發(fā)生。

3.3.3 抗凝護(hù)理 患者PTCRA術(shù)中全身肝素化，返回病房后應(yīng)用替羅非班或低分子肝素繼續(xù)抗凝，因此術(shù)后6 h取血常規(guī)，監(jiān)測(cè)血小板情況，嚴(yán)防旋磨術(shù)中及術(shù)后的抗凝治療導(dǎo)致血小板急劇減少。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)對(duì)患者的巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)抗凝治療，觀察有無(wú)出血傾向，如動(dòng)脈穿刺部位滲血、血腫，牙齦出血，皮膚及黏膜散在出血點(diǎn)、瘀斑，鼻黏膜出血，分泌物中帶血，血尿，皮下出血及柏油樣便等。同時(shí)警惕顱內(nèi)出血及消化道大出血。本組1例患者術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處持續(xù)滲血，考慮可能與應(yīng)用肝素等抗凝藥有關(guān)，通知醫(yī)生，暫停替羅非班的泵入及低分子肝素抗凝治療，并給予穿刺部局部加壓包扎處理，加壓力度以能觸及術(shù)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，傷口滲血很快消失。

3.4 健康教育 指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂低膽固醇，并且高蛋白高纖維素易消化飲食，少食多餐，養(yǎng)成良好的健康飲食習(xí)慣，保持大便通暢。指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量，注意勞逸結(jié)合，防止PTCRA術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生。告知患者PCI術(shù)后藥物治療的重要性，增強(qiáng)患者服藥依從性，更好的控制疾病的發(fā)展，降低病死率[6]。遵醫(yī)囑服藥，嚴(yán)禁自行減量及停藥，向患者及家屬講解藥物的服藥方法及其注意事項(xiàng)。發(fā)現(xiàn)出血傾向等不良反應(yīng)時(shí)需及時(shí)就診。責(zé)任護(hù)士向患者及家屬做好出院指導(dǎo)，囑患者戒煙、戒酒、保持心情舒暢，減少不良刺激。講述血壓及血糖維持在正常范圍內(nèi)的重要性，教會(huì)患者測(cè)量血壓及血糖，按時(shí)復(fù)查，出現(xiàn)不適立即就醫(yī)。

4 小結(jié)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)是針對(duì)冠脈血管?chē)?yán)重鈣化或狹窄、閉塞無(wú)法進(jìn)行PTCA及PCI術(shù)的介入治療，目前廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于老年鈣化病變嚴(yán)重的患者可以提高介入手術(shù)的成功率。但PTCRA技術(shù)操作難度較大，并發(fā)癥后果十分兇險(xiǎn)，對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。因此，護(hù)士術(shù)前需要全面評(píng)估患者的心理狀態(tài)，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)；術(shù)中熟練的配合，充分掌握PTCRA儀器的使用、工作原理及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者術(shù)中的病情變化；術(shù)后嚴(yán)密觀察、記錄患者的病情變化，熟練掌握各種并發(fā)癥的緊急處置，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，保證手術(shù)成功及患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期。