腎移植術(shù)后發(fā)生尿路上皮癌患者的護(hù)理

王富平

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

腎移植是終末期腎病患者的主要治療方式之一。免疫抑制劑的使用明顯減少了腎移植術(shù)后急性排異反應(yīng)的發(fā)生率，也增加了腎移植患者的存活率[1]。有研究[2]表明，長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物會(huì)明顯增加機(jī)體發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)，尿路上皮癌是腎移植術(shù)后最常發(fā)生的惡性腫瘤，其發(fā)生率大約是普通人群的29倍[3]。我院泌尿外科于2013年1月1日至2017年6月30日收治了8例同種異體腎移植手術(shù)后發(fā)生上尿路尿路上皮癌（UTUC）的患者，經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)治療與精心的護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好。現(xiàn)將腎移植術(shù)后發(fā)生UTUC患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組8例腎移植術(shù)后發(fā)生UTUC的患者，其中男 2 例，女 6 例，年齡 42～62 歲，平均（54.63±6.52）歲；所有患者均經(jīng)過(guò)CT、MRI檢查且采用手術(shù)治療，經(jīng)病理診斷確診。從腎移植手術(shù)后到發(fā)現(xiàn)腫瘤的平均時(shí)間為5.1年（3～8年）；腎移植術(shù)后免疫抑制劑方案：CsA （環(huán)孢素A）+MMF （霉酚酸酯）+激素5例，F(xiàn)K506（他克莫司膠囊）+MMF（霉酚酸酯）+激素3例；腎盂尿路上皮癌 5例，輸尿管尿路上皮癌 2例，同時(shí)發(fā)生腎盂和輸尿管尿路上皮癌者1例；T1期患者3例，T2～T4期患者5例；高級(jí)別尿路上皮癌7例，低級(jí)別尿路上皮癌1例；臨床表現(xiàn)中，無(wú)痛肉眼血尿5例，腎積水3例；5例為腎移植術(shù)后首次發(fā)生上尿路上皮腫瘤，1例曾患有左腎盂癌，行腎盂癌根治術(shù)，1例曾患有膀胱癌，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；8例患者均行開(kāi)放或腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)；8例患者均手術(shù)順利，術(shù)后隨訪(fǎng)3月，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，移植腎功能正常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者長(zhǎng)期使用免疫抑制，機(jī)體免疫力較低，易導(dǎo)致感染的發(fā)生，要嚴(yán)格做好病房的清潔消毒工作，患者使用的被褥、衣物及毛巾，醫(yī)護(hù)人員的隔離衣帽等均須消毒，各種醫(yī)療工具如血壓計(jì)和聽(tīng)診器均消毒后置于患者病室內(nèi)專(zhuān)用。調(diào)整好病房?jī)?nèi)的溫度、濕度及采光，使患者達(dá)到最佳舒適度。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)術(shù)后正確的翻身、咳嗽以及雙手保護(hù)傷口的方法。減少親友探視時(shí)間及次數(shù)，盡可能降低感染發(fā)生的幾率。

2.1.2 心理護(hù)理 有研究[4]表明，腎移植術(shù)后患者會(huì)不同程度地伴有焦慮、抑郁、孤獨(dú)、憤怒等不良負(fù)性心理，當(dāng)突然被診斷為尿路上皮癌后，這些負(fù)性心理會(huì)進(jìn)一步加重。嚴(yán)重而持久的負(fù)性心理反應(yīng)不利于機(jī)體的康復(fù)。在護(hù)理過(guò)程中，及時(shí)評(píng)估患者的心理狀況采用有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理。對(duì)文化程度低、理解力差的患者采用通俗易懂的語(yǔ)言，視頻多媒體配合的宣教方式。對(duì)負(fù)性心理突出的患者，教其發(fā)泄怨氣，誘導(dǎo)其敢于面對(duì)現(xiàn)實(shí)調(diào)整自己的情緒和心態(tài)。對(duì)抗排斥藥物應(yīng)用有疑問(wèn)的患者，監(jiān)測(cè)藥物濃度，請(qǐng)腎移植科醫(yī)師協(xié)助評(píng)估，打消患者顧慮。此外，還積極與患者及其家屬進(jìn)行溝通，制訂康復(fù)目標(biāo)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)接受親戚、朋友及社區(qū)服務(wù)的幫助，以維持良好的情緒體驗(yàn)。經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，本組患者圍手術(shù)期情緒良好，均能積極配合治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 患者手術(shù)范圍及創(chuàng)傷較大，術(shù)后返回病房后先平臥位，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、血氧飽和度變化，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。詢(xún)問(wèn)患者傷口疼痛情況，細(xì)心安撫患者并及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告。鼓勵(lì)患者咳痰以免引起肺部感染，咳嗽時(shí)保護(hù)切口，減輕疼痛[5]。

2.2.2 生活護(hù)理 術(shù)后前3天患者手術(shù)部位疼痛明顯，協(xié)助患者翻身，每2～3 h更換體位1次?；颊吲P床時(shí)幫助患者在床上活動(dòng)雙下肢，進(jìn)行雙下肢肌肉按摩，以改善局部血液循環(huán)，避免下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期進(jìn)食，以維持和改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，保證腸道功能的完整性和腸黏膜的通透性，提高免疫力，降低術(shù)后感染發(fā)生率。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì)飲食，原則上從少到多，由稀到稠，逐漸過(guò)渡到普食。飲食以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白、高碳水化合物、高維生素、易消化產(chǎn)氣少的食物為主。在患者未進(jìn)食之前，注意口腔護(hù)理，保護(hù)口腔黏膜。進(jìn)食之后注意保持大便通暢。

2.2.3 膀胱護(hù)理 妥善固定尿管、腹膜后引流管及盆腔引流管，保持各管路通暢，觀察尿液及引流液引流量及性狀的變化，向患者及家屬講解引流管的重要性及基本日常護(hù)理方法，防止扭曲、壓迫、折疊及脫出；觀察手術(shù)傷口敷料是否整潔，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生更換傷口敷料。對(duì)尿管等各種引流管進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并詳細(xì)標(biāo)注各個(gè)引流管的時(shí)間，用紅黃藍(lán)標(biāo)記重要性，避免出現(xiàn)混淆情況。加強(qiáng)患者的外陰清潔和消毒，做好尿道口的消毒及衛(wèi)生處理，每日清潔和消毒尿道口，并更換無(wú)菌敷料，避免逆行感染。每日準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者的尿量，對(duì)尿量減少的患者使用利尿劑，確?；颊叱鲈呵懊咳漳蛄繛? 000 mL左右。

2.2.4 免疫抑制劑護(hù)理 因術(shù)后免疫抑制劑的減量，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉等因素的影響，需警惕手術(shù)后移植腎排斥反應(yīng)的發(fā)生，密切檢測(cè)血腎功能，記錄患者尿量變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、血壓升高、尿少、移植腎脹痛等臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生[6]。監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度和血糖情況，避免免疫抑制劑使用過(guò)量或出現(xiàn)不足。本組8例患者術(shù)后均未發(fā)生移植腎排斥反應(yīng)。

2.2.5 出院指導(dǎo) 建議患者增加營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)富含優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素、膳食纖維的普食；多飲水，多排尿，每天保持2 000 mL左右尿量；生活作息規(guī)律，每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及勞累；避免著涼，預(yù)防感染。遵醫(yī)囑規(guī)律服用抗排斥藥物，防止移植排斥反應(yīng)的發(fā)生；堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律門(mén)診復(fù)查，一般術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月1次，2年到3年每半年1次，第4年開(kāi)始每年1次，尤其要注意定期復(fù)查腎功能及免疫抑制劑血藥濃度。

3 小結(jié)

腎移植術(shù)后發(fā)生UTUC的患者具有一定的特殊性。從疾病本身來(lái)講，患者因發(fā)生尿路上皮癌再次住院，臨床治療及護(hù)理上不僅需要針對(duì)腫瘤本身，還要兼顧到移植腎。從患者的心理上講，腎移植術(shù)后患者，因自身工作和生活方式的改變，和長(zhǎng)期關(guān)注移植腎的功能及機(jī)體的免疫排斥反應(yīng)情況，其心理與普通患者不同。因此，這類(lèi)患者治療及護(hù)理難度大，需要更細(xì)致、更耐心、更科學(xué)的護(hù)理方式。采用有針對(duì)性的個(gè)體化護(hù)理是患者手術(shù)成功和快速康復(fù)的重要保障。