機械擴張鞘行起搏器電極拔除術(shù)中的護理配合

李 燕 王 英

（武漢亞洲心臟病醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

人工心臟起搏器能夠有效治療緩慢性心律失常以及心衰。有資料顯示，少部分患者會在永久性心臟起搏器植入術(shù)后出現(xiàn)感染或損傷的并發(fā)癥，而且隨著植入數(shù)量的增長，囊袋感染的發(fā)生率也隨之增高。如不及時處理，會引起患者全身感染，嚴重時可危及生命[1，2]。根據(jù)最新囊袋感染治愈方法指南，完全移除起搏器與電極導(dǎo)線是已通過臨床檢驗的治愈方法[3，4]。

由于起搏器電極牢固固定、放置時間長，當(dāng)發(fā)生感染需要電極拔除時，電極會與周圍組織粘連在一起，常規(guī)方法無法拔除。國外少數(shù)幾家電極拔除中心可以開展這種手術(shù)，手術(shù)過程中需要特殊的器械幫助，并且手術(shù)過程中極易發(fā)生血管及心臟破裂。我中心自2012年開展了應(yīng)用血管內(nèi)反推力牽引裝置（套疊式擴張鞘、配套鎖定鋼絲）進行電極拔除術(shù)，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。2017年1月至9月已成功完成4例機械擴張鞘行起搏器電極拔除病例。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組4例患者，男3例，年齡分別為53歲、80歲、80歲，女1例，年齡79歲。起搏器植入時長分別為5年、5年、4年、7年，其中三腔起搏器1例，雙腔起搏器3例，均因起搏器囊袋反復(fù)感染，保守治療無效，于我院行電極拔除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后無感染及其它并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1天訪視患者，通過宣傳指導(dǎo)，讓患者及其家屬了解手術(shù)過程，使其減輕心理壓力[5]，增強手術(shù)成功的信心。采集患者病史、記錄實驗室檢查及陽性結(jié)果，做好緊急預(yù)案及搶救準(zhǔn)備，以確?；颊甙踩?/p>

2.1.2 藥物準(zhǔn)備 遵醫(yī)囑術(shù)前停用抗凝藥物，防止術(shù)中出血，避免皮下囊袋內(nèi)的血腫形成。術(shù)前常規(guī)做抗生素試驗，術(shù)前30 min應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物（常規(guī)嗎啡、長托寧注射液肌肉注射），予能量營養(yǎng)液體靜脈補液。

2.1.3 患者準(zhǔn)備 起搏器囊袋感染多源于囊袋局部皮膚及同側(cè)腋窩處的菌落，為預(yù)防術(shù)后傷口感染，術(shù)前一日對患者手術(shù)區(qū)域皮膚使用松節(jié)油除去電極片污漬，并用肥皂溫水清潔皮膚表面；術(shù)前30分鐘對大于手術(shù)區(qū)域的皮膚用酒精消毒、脫脂，最后使用碘伏再次消毒。動作輕柔，防止皮膚破損。外周血管置入16～20 G靜脈留置針。術(shù)前禁食水6～8小時。

2.1.4 導(dǎo)管室準(zhǔn)備

2.1.4.1 環(huán)境準(zhǔn)備 起搏器相關(guān)手術(shù)對導(dǎo)管室的無菌要求嚴格，本中心手術(shù)間術(shù)前的空氣監(jiān)測指標(biāo)為細菌菌落數(shù)≤200 cfu（5 min，直徑 9 cm 平皿）、溫度（23.5±0.5） ℃、濕度 60%。

2.1.4.2 儀器設(shè)備及藥品準(zhǔn)備 DSA機器、麻醉機、心電監(jiān)護儀、氧氣、負壓吸引器、臨時起搏測試儀兩臺、除顫儀、超聲儀及食管內(nèi)超聲導(dǎo)管、微量泵均保持功能狀態(tài)。備齊急救藥品，且所配置藥品劑量準(zhǔn)確、標(biāo)識醒目、分類放置，以便緊急情況下準(zhǔn)確迅速的用藥，最大程度降低因為給藥不及時而引起的風(fēng)險和后果。預(yù)防心包填塞，還需配備心包穿刺針。防止心臟破裂，備血，通知心外科手術(shù)室備臺。

2.1.4.3 特殊耗材準(zhǔn)備 8.5 F普通擴張鞘，鎖定探針，9 F/11 F機械擴張鞘。如拔除左室電極需備三腔起搏器左心部傳送導(dǎo)管系統(tǒng)。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 患者準(zhǔn)備 指導(dǎo)家屬至等待區(qū)域觀察屏幕顯示，以便隨時了解患者手術(shù)狀態(tài)。導(dǎo)管室護士，技師、醫(yī)師共同核對，確定基本信息無誤后，協(xié)助患者平臥于DSA床上。給予適當(dāng)?shù)募s束，以免發(fā)生墜床；連接心電監(jiān)護，粘貼除顫電極板，檢查線路是否有扭曲打折，妥善固定；保持各管道通暢并獲取數(shù)據(jù)是保證麻醉安全重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)之一。

2.2.2 全麻護理配合 連接好呼吸回路和呼吸過濾器，進行使用質(zhì)檢。備齊全麻急救藥品：腎上腺素、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、654-2、硝酸甘油、尼卡地平等；全麻誘導(dǎo)麻醉藥：依托咪酯、肌松藥、瑞芬太尼、丙泊酚。監(jiān)測心電及血氧飽和度。置入中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓，便于術(shù)中快速大量給藥。行橈動脈穿刺，術(shù)中監(jiān)測動脈壓力。備好面罩、喉鏡，配合麻醉醫(yī)師行氣管插管，固定好氣管插管、牙墊，保持呼吸回路通暢?；颊呗樽砗笮袑?dǎo)尿術(shù)，留置導(dǎo)尿。妥善固定管道，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量。準(zhǔn)確及時做好文件記錄，詳細記錄術(shù)中用藥，及時總結(jié)出入量。

2.2.3 食道超聲心動圖（TEE） 全麻插管后協(xié)助超聲醫(yī)師經(jīng)食道插入超聲探頭，行拔電極前心臟超聲。此結(jié)果數(shù)據(jù)作為整個手術(shù)過程心臟超聲數(shù)值的對照參考。

2.2.4 臨時起搏安全管理 在各類心血管意外情況下，臨時起搏器可糾正患者的自主心律，保證患者整個過程中的心率、心輸出量，使患者安全度過圍術(shù)期[6]。采用Seldinger's法穿刺右股靜脈，右心室置入臨時起搏電極，調(diào)整起搏、感知閾值。術(shù)中嚴密觀察臨時起搏各項功能，出現(xiàn)感知起搏異常立即報告，引起警示，同時調(diào)整臨時起搏電極位置，并調(diào)試閾值。

2.2.5 電極拔除?？婆浜?心臟起搏器電極導(dǎo)線拔除術(shù)的常用方法有經(jīng)上腔靜脈徑路血管內(nèi)反推力牽拉拔除技術(shù)和經(jīng)下腔靜脈途徑網(wǎng)籃圈套牽拉拔除技術(shù)。本組4例患者均為起搏器植入術(shù)后反復(fù)感染，經(jīng)抗感染、清創(chuàng)等對癥治療后無改善的頑固性感染患者，使用經(jīng)上腔靜脈途徑的方法，電極導(dǎo)線拔除在X線透視下進行。導(dǎo)管室護士穿好鉛衣等相關(guān)防護措施，密切觀察手術(shù)步驟，兩人核對后正確給藥，選擇正確型號的耗材依次傳遞于手術(shù)醫(yī)生。術(shù)中于左鎖骨下原囊袋傷口稍上處行梭形切口，分離皮下組織，暴露脈沖發(fā)生器及電極，行囊袋及原電極入口處清創(chuàng)，去除壞死組織。分離脈沖發(fā)生器及電極，沿電極導(dǎo)線將其分離至鎖骨下靜脈入口處。分別從每根電極體外端中心腔內(nèi)注射肝素鹽水沖洗，并分別用普通鋼絲探查電極中心腔通暢后剪斷電極外端。沿電極中心腔置入COOK鎖定鋼絲至電極遠端，拉伸鎖定鋼絲體外端后將鎖定鋼絲鎖定在電極末端，并將鎖定鋼絲鎖定體外端與電極體外端用縫線連接固定。從鎖定鋼絲體外端置入機械擴張鞘（LR-EVN-9/11.0 COOK），利用擴張鞘的內(nèi)旋切鞘及外機械擴張鞘配合，逐層深入地分離電極導(dǎo)線與周圍組織的粘連，分離至上腔靜脈下端后成功拔除電極。如在拔除左室電極時，當(dāng)機械擴張鞘分離至上腔靜脈下端后，拔除時阻力明顯，用起搏器左心部傳送導(dǎo)管系統(tǒng)（6250）的外鞘分離電極與周圍組織的粘連，分離至上腔靜脈上端時遇到明顯阻力，改用COOK普通擴張鞘，利用普通擴張鞘的內(nèi)、外鞘配合，分離左室電極導(dǎo)線至冠狀竇口后成功將電極拔除。復(fù)測食道超聲無心包積液，透視未見心包積液。利用同樣方法依次拔除起搏器電極，再次清創(chuàng)囊袋傷口，使用2%雙氧水沖洗傷口后，用電刀迅速清除感染組織，并剪取組織樣本行細菌培養(yǎng)；碘伏紗布填充傷口，濕敷30分鐘，用頭孢呋辛稀釋液行囊袋沖洗；更換新的敷料包及器械包，進行清潔傷口的逐層縫合，防止污染傷口用物造成二次感染。加壓包扎囊袋傷口。術(shù)畢食道超聲未見心包積液。送CCU，嚴密監(jiān)測生命體征，注意心電、傷口等，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，6小時后行床邊心臟彩超，術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。

2.2.6 嚴密觀察生命體征，預(yù)防并發(fā)癥 術(shù)中加強巡視，保持各管道通暢，按醫(yī)囑用藥。如有血壓下降、心率減慢，告知麻醉師及術(shù)者，配合處理及搶救。使用電腦自動采集數(shù)據(jù)、同步繪制麻醉單，填寫護理記錄單。本組患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，無異常情況發(fā)生。

2.2.7 術(shù)中常見并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 該手術(shù)是將經(jīng)靜脈送入心內(nèi)膜的電極的導(dǎo)線拔除，在整個手術(shù)過程中，可能造成心肌損傷，心臟穿孔，心包填塞，或附著電極的血栓脫落，隨血流阻塞肺及腦等器官，引發(fā)急性肺栓塞及腦栓塞[7]，而導(dǎo)致突發(fā)呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)意外，出現(xiàn)血壓下降，心跳、呼吸停止等嚴重緊急事件。因此，要嚴密觀察患者的生命體征，加強巡視，一旦出現(xiàn)危急情況，立即配合實施搶救。本組患者手術(shù)過程順利，無并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后護理 囊袋傷口覆蓋無菌紗布，采用彈力繃帶十字形加壓固定，外部沙袋壓迫傷口6小時，防止血腫形成；密切觀察傷口情況，按時換藥；待抗感染及對癥治療后，在另一側(cè)重新植入起搏器[8]。

3 討論

目前的研究結(jié)果表明，對于起搏器電極植入術(shù)后5年內(nèi)的患者，因時間短、粘連不嚴重，起搏電極導(dǎo)線使用一般牽拉工具(如鎖定鋼絲)和/或反作用力裝置(下腔裝置、雙層套疊鞘管等)普通工具即可成功拔除；但對于植入時間長（術(shù)后超過5年）的心臟起搏器和除顫器導(dǎo)線會與心內(nèi)膜、血管壁、瓣膜嚴重粘連，并可能在植入靜脈出現(xiàn)血栓，形成血管性閉塞。由于導(dǎo)線和心臟的嚴重粘連，如果不能很好的分離，可能會造成心臟破裂，或三尖瓣環(huán)的撕裂。增加了電極拔除的風(fēng)險，及對手術(shù)團隊的技術(shù)、能力要求[9]。在使用機械擴張鞘進行電極拔除術(shù)時，要求整個手術(shù)團隊有豐富的相關(guān)臨床經(jīng)驗、相互密切配合[10]。手術(shù)中護士不僅與麻醉師進行密切監(jiān)護及用藥配合，還需隨時跟進手術(shù)過程、主動傳遞術(shù)者所需各種器械。強化無菌觀念，熟悉手術(shù)流程，嫻熟各項護理配合及操作，術(shù)中加強巡視，嚴密觀察生命體征，監(jiān)測各項指標(biāo)，預(yù)防并發(fā)癥，是確保手術(shù)迅速、安全、成功、患者良好愈后的保障[11]。

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