高克儉主任治療胸痹學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

陳 作 ，梁 勇 ，郝 征 ，高克儉

高克儉主任是全囯第五批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師和全國(guó)基層名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，天津市名中醫(yī)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀委員會(huì)委員、第五屆副主任委員，天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)常務(wù)理事。他從醫(yī)近五十載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)識(shí)淵博，特別是對(duì)心血管系統(tǒng)疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，多年來(lái)致力于教學(xué)、臨床、科研事業(yè)，在學(xué)術(shù)上自成體系。筆者就高克儉主任治療胸痹臨證經(jīng)驗(yàn)作以概括，以饗同道。

1 萬(wàn)變不離其宗——胸痹仍以“治未病”為先導(dǎo)

冠心病指因冠狀動(dòng)脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和（或）器質(zhì)性病變。冠心病中醫(yī)常歸為胸痹，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。高克儉主任針對(duì)其發(fā)作特點(diǎn)提出了中醫(yī)“治未病”思想在冠心病總病程中尤為重要。他提出治療胸痹最關(guān)鍵的是在“治未病”為主的基礎(chǔ)上，要善于及早發(fā)現(xiàn)疾病，尤其重視在疾病沒(méi)有出現(xiàn)癥狀，或者癥狀較輕的早期階段發(fā)現(xiàn)疾病，將其消滅在萌芽狀態(tài)或者盡可能延緩疾病的發(fā)生發(fā)展[1]。高主任在臨證中常注重患者不會(huì)認(rèn)知自己的胸痹癥狀或近代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)的“無(wú)癥狀性心肌缺血”，細(xì)心問(wèn)診，加上他提倡的“八診八綱”的驗(yàn)證，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)疾病而“治未病”的目的?！督饏T要略》在記述胸痹中說(shuō)：“平人無(wú)寒熱，短氣不足以息者，實(shí)也?！敝赋鲂乇宰钤缙诎Y狀和病機(jī)的形成，提示后世對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)要注意最早期“短氣不足以息”的癥狀[2]。高主任四十余年的工作中，結(jié)合現(xiàn)代病理生理學(xué)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，注重絡(luò)脈循環(huán)不暢的微循環(huán)障礙對(duì)胸痹診療的重要作用。他把中醫(yī)“治未病”思想運(yùn)用到早期發(fā)現(xiàn)胸痹。他指出，有些患者早期的望聞問(wèn)切幾乎會(huì)一無(wú)所獲，但是他通過(guò)多年回顧問(wèn)診發(fā)現(xiàn)這些患者的病情其實(shí)已經(jīng)很?chē)?yán)重。如詢(xún)問(wèn)患者，往往都具有手足冰涼的病史。為此，對(duì)于中青年患者，他在診病中特別關(guān)注詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)手足發(fā)涼，甚至冰涼的癥狀。切脈時(shí)他特別注意脈位有無(wú)異常溫度，特別是寒涼感，如果具有則進(jìn)一步觸摸患者手足末梢。如果發(fā)現(xiàn)四肢末梢特別冷涼者，則結(jié)合舌脈象變化，及早給予活血化瘀、溫通經(jīng)脈治療。在胸痹的早期發(fā)現(xiàn)中，他還經(jīng)常讓患者在發(fā)病或發(fā)病間歇期進(jìn)行常規(guī)心電圖復(fù)查，發(fā)現(xiàn)了不少無(wú)癥狀心肌缺血患者，使他們得到早期診治，或達(dá)到未病先防的目的。

高克儉主任還擅于治療無(wú)癥狀冠心病，對(duì)特別肥胖、高脂血癥、糖尿病、經(jīng)常有勞累后心前區(qū)不舒適的患者，以及有過(guò)心絞痛和心肌梗死的患者，他都告知無(wú)論有無(wú)心前區(qū)不適或心絞痛都要定期檢查心電圖，必要時(shí)復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖。與此同時(shí)，發(fā)現(xiàn)下述異常者予以中西醫(yī)結(jié)合整體辨證施治：1）舌脈：舌質(zhì)紫暗、瘀斑者，或舌下靜脈迂曲增粗者，或伴有弦細(xì)脈象者。2）手足末梢特別冷涼者。3）心電圖間斷出現(xiàn)顯著缺血表現(xiàn)者。

2 胸痹急性發(fā)作以先通為要

在病證治療總則上，高主任非常注重“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，治標(biāo)中特別關(guān)注先通為主的要點(diǎn)[3]。在臨床中，他對(duì)癥狀重者先祛其急需緩解癥狀相關(guān)的病機(jī)。對(duì)氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)閉阻、腑氣不通者先予以疏通治療。通過(guò)活血化瘀、健脾祛痰、溫化寒凝、疏通絡(luò)脈、通腑泄?jié)岬确椒ㄊ柰ㄆ洳煌〞常_(dá)到先祛邪實(shí)的目的。除了氣虛特別嚴(yán)重者需要通過(guò)益氣達(dá)到氣行則血行的目的外，早期盡量少用補(bǔ)氣、補(bǔ)血、滋陰等藥，在先期治療相關(guān)病機(jī)逐漸緩解的基礎(chǔ)上分階段加用益氣、補(bǔ)血、滋陰、溫陽(yáng)等治本治療。例如，血遇寒則凝，得溫而行。對(duì)于冠心病中陰寒凝滯者，先行溫通法則為主的治療，隨后通其瘀滯；血瘀者先以活血祛瘀為主，隨后再辨其虛實(shí)進(jìn)行階段化治療。他擅用經(jīng)方，常以瓜蔞薤白半夏湯、當(dāng)歸四逆湯等加減溫通陽(yáng)氣，他還常以血府逐瘀湯化裁治胸中血瘀之證[4]。當(dāng)患者用藥后身體諸癥消退后，自主不適病癥顯著緩解。癥狀的好轉(zhuǎn)不是治療的終點(diǎn)，他往往在此時(shí)繼續(xù)尋其根源而緩則治其本。待諸癥緩解再行益氣、健脾、通絡(luò)等治療。常以異功散、附子理中丸、溫膽湯、參苓白術(shù)散等化裁治療。

3 胸痹治療注重多臟燮理

高克儉主任在治療胸痹中還十分注重多臟燮理。他指出：“中醫(yī)診治講究人體的整體性，五臟六腑，皮毛筋骨，經(jīng)脈官竅之間都有一定的聯(lián)系性，一臟患病，其所生及所克都會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)功能障礙，所以在臨證中不能只是關(guān)注某一點(diǎn)，而應(yīng)統(tǒng)攬全局，以點(diǎn)知面?！彼栽谥委熜难芗膊≈?，他依據(jù)不同病證采取心肝同治、心肺同治、心脾同治、心腎同治等。

對(duì)于西醫(yī)確診冠脈痙攣患者，他常以心肝同治。冠狀動(dòng)脈痙攣是由于冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)的“筋膜”攣縮所引起。為此加強(qiáng)對(duì)胸痹中具有冠脈痙攣的患者進(jìn)行疏導(dǎo)肝經(jīng)的治療。這類(lèi)患者往往情緒易激動(dòng)，脈象多出現(xiàn)弦脈。對(duì)這類(lèi)患者在整體辨證以心為基礎(chǔ)上予以疏肝治療，即心肝同治法，取得一定的療效[5-6]。中醫(yī)認(rèn)為，肝主筋脈，冠狀動(dòng)脈平滑肌，即筋膜亦屬筋脈范疇，在活血的同時(shí)疏肝確實(shí)具有快速緩解胸痹的功效。高主任注重情志病因，特別是現(xiàn)代社會(huì)中生活節(jié)奏加快、人心浮躁、情志不暢者較多，門(mén)診工作中有許多都屬于肝氣郁滯、心肝同病的患者，常見(jiàn)心慌氣短，胸悶，脅肋部滿(mǎn)悶感，還有偶發(fā)心前區(qū)疼痛患者，此類(lèi)患者從疏肝論治，獲益頗多。治療中，常以小柴胡湯、逍遙散、柴胡疏肝散加減，緩解癥狀較迅速。

上焦心肺關(guān)系極為密切。在臨證中，治療心系疾病的同時(shí)調(diào)理肺氣，心肺同治，療效優(yōu)于單純治療單一臟腑疾病。如，心肺氣虛患者，在補(bǔ)益心氣同時(shí)，聯(lián)合補(bǔ)益肺氣，助宗氣生成，以充盈氣血，來(lái)達(dá)到補(bǔ)益心肺，益氣養(yǎng)血的功效。如，伴有痰濁壅盛的患者，通陽(yáng)宣痹與宣降肺氣、化痰逐飲并用，往往療效明顯。

心為君主之官，為君火所在。腎為先天之本，內(nèi)存真陰真陽(yáng)。心陽(yáng)虛衰者多伴有腎陽(yáng)不足。腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰，膀胱氣化不利，水飲內(nèi)停，水氣凌心，臨床多見(jiàn)畏寒、喘息、心悸、水腫等癥狀，治療上多以溫補(bǔ)心腎，利水消腫，對(duì)合并慢性心力衰竭患者有很好的療效。對(duì)于冠心病緩解期，多以心腎同治，補(bǔ)腎火，益心火，為治本之法。

4 關(guān)注現(xiàn)代醫(yī)學(xué)介入治療后對(duì)冠心病的影響

古代胸痹辨證施治中未見(jiàn)過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展的諸多因素，例如冠心病的介入治療。支架等介入治療后，許多醫(yī)生及患者都認(rèn)為病因已除而忽略了進(jìn)一步的觀察治療。高主任特別關(guān)注這些患者的后續(xù)整體辨證施治。他認(rèn)為，介入治療后還有一些新情況，如介入后再狹窄、介入后心絞痛、介入后再發(fā)心肌梗死等問(wèn)題的發(fā)生。

高主任認(rèn)為介入治療只是利用支架等治療技術(shù)打通了冠脈主要分支的嚴(yán)重狹窄或堵塞，從而緩解了與之相關(guān)的冠心病胸痹。然而，其原來(lái)的血管壁病理斑塊沒(méi)有絲毫改善，造成冠心病胸痹的種種病機(jī)依然存在。為此，無(wú)論從西醫(yī)還是中醫(yī)角度，都要繼續(xù)延續(xù)和加強(qiáng)原有的針對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的多種機(jī)制和病因、病機(jī)進(jìn)行綜合性整體辨病和辨證施治。

高主任總結(jié)介入治療后心絞痛的病因病機(jī)認(rèn)為：氣陰虧虛為本，瘀血阻滯及痰濁壅塞為標(biāo)依然是介入術(shù)后再發(fā)胸痹疼痛的基本病機(jī)。主要表現(xiàn)為心氣或心陰虧虛。氣虛則帥血無(wú)力進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血。氣虛造成氣不化津，津液凝聚成痰。瘀血、痰濁阻滯脈絡(luò)，可反過(guò)來(lái)導(dǎo)致氣行不暢，影響心肌血液供應(yīng)導(dǎo)致介入后心絞痛。氣虛日久可以導(dǎo)致陽(yáng)虛；在氣虛基礎(chǔ)上，更容易感受外邪。無(wú)論是感受寒邪還是寒邪內(nèi)生者，都會(huì)促使冠脈主干及其分支的攣縮，造成心絞痛或者使心絞痛加重，尤其是存在冠脈微循環(huán)障礙者更為突出。

而介入后再狹窄導(dǎo)致的心絞痛，多發(fā)生于數(shù)年乃至十余年病程較長(zhǎng)的患者。因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)久者易耗氣傷津，導(dǎo)致正氣虛。由此造成的心氣不足，推動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致心脈痹阻。加上介入治療手術(shù)本身及支架對(duì)局部脈絡(luò)的損傷，使動(dòng)脈內(nèi)膜受損，血小板聚集血栓形成等，也會(huì)促使血瘀證加重。用活血化瘀藥物明顯改善再狹窄病理過(guò)程和臨床表現(xiàn)。病程久心氣不足，瘀血阻滯是其主要基本病機(jī)。

高主任在總結(jié)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，將介入治療后冠心病胸痹分為3個(gè)基本證型：絡(luò)脈拘攣型，治以疏肝（解痙）通絡(luò)，選方逍遙散加減；瘀血阻絡(luò)型，采用活血化瘀、通絡(luò)止痛的治法，血府逐瘀湯為主方加減應(yīng)用；痰濁雍塞型，治療原則為通陽(yáng)泄?jié)?、豁痰宣痹，方用溫膽湯加味[7]。

5 典型驗(yàn)案

5.1 病例1 患者女性，72歲，因胸悶憋氣間作10余年，加重1周就診，勞累后發(fā)作胸悶憋氣，時(shí)有心前區(qū)針刺樣疼痛，休息后可緩解。體胖乏力。納差，二便尚可。舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)澀。既往高血壓病史，曾行支架術(shù)后5 a。心電圖：竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)T波低平，V2～5導(dǎo)聯(lián)T波倒置。西醫(yī)診斷為：冠心病，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后，原發(fā)性高血壓，長(zhǎng)期服用單硝酸異山梨酯、阿司匹林、酒石酸美托洛爾、纈沙坦等藥物。結(jié)合脈、癥、心電圖檢查，中醫(yī)診斷為胸痹心痛，心血瘀阻，兼有痰濁。治法予活血化瘀，祛痰通絡(luò)。

當(dāng)歸 15 g，生地 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，枳殼10 g，赤芍 10 g，柴胡 10 g，桔梗 10 g，川芎 10 g，牛膝 12 g，瓜蔞 10 g，半夏 10 g，薤白 10 g，甘草 3 g。

7劑，取水 300 mL，煎取 150 mL，每日兩煎，水煎溫服。

復(fù)診：胸悶胸痛緩解，訴頭暈身重，仍乏力。原方加用黨參 15 g，丹參 30 g，桂枝 10 g，天麻 10 g，更服7劑，隨后復(fù)診再服用14劑，諸癥皆除。

按：患者老年女性，屬于介入后心絞痛范疇，在現(xiàn)代胸痹的辨證施治中是一種新問(wèn)題。介入治療后由于患者形體較胖，平素飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，瘀血內(nèi)停，痰瘀阻遏脈絡(luò)，心脈不通，尤其絡(luò)脈容易阻遏，胸陽(yáng)不展，不通則痛，故見(jiàn)胸悶憋氣，胸痛，痰濕困脾，脾失健運(yùn)，痰濁阻竅故頭暈，氣血生化無(wú)源，氣虛血瘀故見(jiàn)身重乏力，本方以瓜蔞薤白半夏湯，寬胸化痰，通陽(yáng)降逆，合血府逐瘀湯加減以活血化瘀，通脈止痛。復(fù)診時(shí)患者頭暈乏力，身重?？紤]患者病久氣虛血瘀，清竅失養(yǎng)，故加用益氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)等藥物。高主任認(rèn)為，如果該患者能在介入后早期予以中西醫(yī)結(jié)合整體辨證施治，從治未病和治療已有疾病的角度看，效果會(huì)更好。

5.2 病例2 患者女性，71歲，主因心前區(qū)不適，雙下肢麻木數(shù)年，加重1個(gè)月就診，數(shù)年前出現(xiàn)雙下肢麻木，足部疼痛，走路過(guò)急可誘發(fā)心前區(qū)不適感，乏力，下肢寒涼感，多飲多食，多尿，后在外院行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)治療，近1個(gè)月上述癥狀加重，伴右上肢麻木感，舌暗，苔白膩，脈沉弦滑稍細(xì)，雙尺脈沉細(xì)。結(jié)合既往病史，西醫(yī)診斷為：冠心病，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后，原發(fā)性高血壓，頸椎病，陳舊性腦梗死，2型糖尿病，長(zhǎng)期服用單硝酸異山梨酯、阿司匹林、氯吡格雷、酒石酸美托洛爾、福辛普利、瑞格列奈等藥物。結(jié)合脈癥，中醫(yī)辨為胸痹心痛病，氣虛血瘀，治法予益氣活血，溫陽(yáng)通絡(luò)。

桃仁 10 g，紅花 10 g，生地 15 g，當(dāng)歸 10 g，黃芪50 g，桂枝 10 g，肉桂 10 g，炙附子 10 g（先煎），黨參10 g，丹參 30 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，黃精 30 g，地龍 10 g，白僵蠶 10 g，烏梢蛇 10 g，炙甘草 3 g。

3劑，取水300 mL，煎取150 mL，每日兩煎，水煎溫服。

復(fù)診：仍有雙下肢麻木，疼痛、寒涼較前緩解，心前區(qū)不適感未再發(fā)作，仍有下肢沉重感，乏力，加黨參20 g，加山茱萸10 g，7劑，水煎分服。

再診：麻木、疼痛較前明顯緩解，寒涼感已消失，活動(dòng)后未發(fā)作心前區(qū)不適感，未發(fā)作胸痛，乏力感較前減輕，舌暗紅，苔白，脈沉弦細(xì)。前方減附子，黃芪改為30 g，7劑，水煎分服。

按：患者年過(guò)七旬，腎氣虧虛，陽(yáng)氣不足，氣行則血行，氣虛日久，行血無(wú)力，致血瘀脈中，心主血脈，心脈痹阻則見(jiàn)心前區(qū)不適，瘀阻脈絡(luò)，四肢不榮則麻木，疼痛，氣虛失于溫煦則下肢寒涼感，重用黃芪補(bǔ)氣，配當(dāng)歸養(yǎng)血活血，合桃紅四物，加丹參入心經(jīng)以活血化瘀。血得溫則行，加用桂枝、肉桂、附子以溫通經(jīng)脈，加黨參益氣行血，加黃精以養(yǎng)陰，寓陰中求陽(yáng)，全方共奏溫經(jīng)通脈，益氣活血之效。大量使用黃芪，加用桂枝、附子之類(lèi)恐久用助熱生火，待癥狀得以緩解后即停用附子，減黃芪?；颊咭责鲅铚?jīng)絡(luò)為主，故后期以活血通經(jīng)活絡(luò)藥物為主。高主任認(rèn)為該患者既有介入治療的前提，又同時(shí)存在頸椎病等異常，不能只單一針對(duì)胸痹進(jìn)行治療，而應(yīng)該多病種多因素聯(lián)合辨證施治。

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