城市社區(qū)健康管理理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)探討

周光清，付 晶，夏 瑤，趙瑞瑞，張龍生，朱 宏，李文源，戴 萌

本文創(chuàng)新點(diǎn)：本研究立足廣州市城市社區(qū)健康管理的發(fā)展現(xiàn)狀，以廣州市車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，在大型綜合醫(yī)院——南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理專家的指導(dǎo)下，針對(duì)該社區(qū)的實(shí)際問(wèn)題，對(duì)癥下藥，通過(guò)創(chuàng)建健康管理團(tuán)隊(duì)、打造健康管理家園、開(kāi)展慢性病科普活動(dòng)、成立廣東省老年健康管理專委會(huì)和優(yōu)化“社區(qū)-醫(yī)院-社區(qū)”的綠色通道5個(gè)方面，不斷提升城市社區(qū)健康管理水平，打造健康管理示范基地，為探索適合廣州市城市社區(qū)健康管理模式提供了有力參考。

隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》［1］的出臺(tái)，習(xí)近平總書(shū)記重申“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”的重要論斷。2017年廣州市統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，廣州市60歲以上人口總占比為17.76%，廣州市已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)［2］。面對(duì)廣州市的人口老齡化趨勢(shì)、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加快以及慢性病發(fā)展的嚴(yán)峻形勢(shì)，要想切實(shí)提高廣州市城市社區(qū)居民的生活質(zhì)量，增強(qiáng)其幸福感，減輕政府、社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)健康老齡化，開(kāi)展城市社區(qū)健康管理工作迫在眉睫。這不僅是應(yīng)對(duì)未來(lái)人口老齡化的需要，也是加快社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、構(gòu)建和諧廣州市的現(xiàn)實(shí)需要。

1 城市社區(qū)健康管理的背景和理論

1.1 城市社區(qū)健康管理的背景 2017-02-14國(guó)務(wù)院正式印發(fā)的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》［3］表明，要加強(qiáng)慢性病防治工作，建立健康管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高居民健康期望壽命；《關(guān)于印發(fā)“十三五”健康老齡化規(guī)劃的通知》［4］中多次提到健康老齡化，并指出健康管理是應(yīng)對(duì)我國(guó)老齡化及慢性病高發(fā)問(wèn)題、實(shí)現(xiàn)健康老齡化的重要手段，而慢性病防治、健康促進(jìn)最有效最恰當(dāng)?shù)牡攸c(diǎn)就是城市社區(qū)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國(guó)60歲及以上人口達(dá)2.22億，占總?cè)丝诘?6.15%，預(yù)計(jì)到2020年，老年人口達(dá)2.48億，老齡化水平達(dá)17.17%，2025年60歲以上人口將達(dá)3億，成為超老年型國(guó)家［5］。而慢性病是威脅中國(guó)人健康的頭號(hào)殺手，占人群死因構(gòu)成的86.6%，其疾病負(fù)擔(dān)近70%［6］。慢性病的高發(fā)態(tài)勢(shì)使實(shí)施分級(jí)診療制度迫在眉睫。在健康中國(guó)建設(shè)新形勢(shì)下，白書(shū)忠部長(zhǎng)首次提出以防止慢性病為主要目標(biāo)、以“防大病，管慢病，保健康”為核心服務(wù)內(nèi)容、以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康管理機(jī)構(gòu)為主體的健聯(lián)體（健康管理聯(lián)合體），將是強(qiáng)基層、衛(wèi)生工作戰(zhàn)略前移和下沉的重要舉措［7］。因此，在我國(guó)目前人口老齡化、慢性病患病率上升、醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)、政府不堪重負(fù)的嚴(yán)峻形勢(shì)下，城市社區(qū)健康管理的實(shí)施迫在眉睫。只有使健康管理在城市社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)真正落地，才能有效改變社區(qū)居民的行醫(yī)方式，影響其就醫(yī)模式，提高其健康素養(yǎng)。

1.2 城市社區(qū)健康管理的理論 目前發(fā)達(dá)國(guó)家的社區(qū)健康管理主要有4種模式：（1）以美國(guó)為代表的多元化管理與經(jīng)營(yíng)模式。美國(guó)從社區(qū)籌資、資源使用、服務(wù)內(nèi)容等方面進(jìn)行管理化保健，強(qiáng)調(diào)管理的一體化，使生理服務(wù)與心理服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)與社區(qū)康復(fù)、急診護(hù)理與長(zhǎng)期護(hù)理有機(jī)結(jié)合，提高了社區(qū)健康管理的抗風(fēng)險(xiǎn)能力［8］。但從整個(gè)過(guò)程來(lái)看，該模式只執(zhí)行了健康管理的一個(gè)階段，而慢性病的健康管理是一個(gè)可持續(xù)發(fā)展的循環(huán)過(guò)程，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，該模式因?yàn)楦采w范圍不夠全面、深入，很可能不能完成持續(xù)的健康管理服務(wù)。（2）以英國(guó)為代表的國(guó)家經(jīng)營(yíng)管理模式。社區(qū)健康管理的源頭可以追溯到20世紀(jì)40年代的英國(guó)，經(jīng)過(guò)一系列的改革，英國(guó)形成了一個(gè)由國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一計(jì)劃管理，社區(qū)健康管理機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)師與社區(qū)居民進(jìn)行簽約，開(kāi)展全科醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健及其他社區(qū)服務(wù)為一體，具有責(zé)任性、連續(xù)性、綜合性的系統(tǒng)。（3）以德國(guó)為代表的國(guó)家計(jì)劃管理與私人提供服務(wù)模式。德國(guó)的社區(qū)健康管理包括社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)健康站［9］、急救醫(yī)療網(wǎng)和勞動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為社區(qū)患者提供門(mén)診醫(yī)療保健服務(wù)，保證患者在醫(yī)院和社區(qū)之間流暢轉(zhuǎn)診；社區(qū)健康站是以家庭為服務(wù)對(duì)象，為社區(qū)各個(gè)家庭提供患者護(hù)理、健康教育和心理咨詢等多方面的健康生活指導(dǎo)；急救醫(yī)療網(wǎng)是以社區(qū)為單位，醫(yī)院急診中心和消防站為主題，保障居民安全，維護(hù)居民健康的安全防護(hù)網(wǎng)；勞動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)社區(qū)內(nèi)的單位進(jìn)行勞動(dòng)監(jiān)督，包括個(gè)人健康檢查、衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)、職業(yè)病調(diào)查等工作。（4）以芬蘭為代表的政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的網(wǎng)絡(luò)模式。芬蘭的社區(qū)健康管理是一種由患者、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府共同參與的網(wǎng)絡(luò)，其中的利益相關(guān)者之間緊密聯(lián)系，主要由政府投資計(jì)劃實(shí)行，由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)執(zhí)行。該形式對(duì)區(qū)域性以及大范圍的人們的健康生活方式改善效果十分明顯，經(jīng)過(guò)20年的努力，芬蘭國(guó)內(nèi)的心、腦血管疾病發(fā)生率分別較干預(yù)前降低了1/3、1/2［10］，有效預(yù)防了常見(jiàn)慢性病和生活方式性疾病的發(fā)生，顯著提高了人們的健康水平。

當(dāng)前我國(guó)慢性病健康管理主要由大型綜合醫(yī)院承擔(dān)，但存在重治療、輕預(yù)防的弊端。在社區(qū)開(kāi)展慢性病健康管理是受益人群最多、最經(jīng)濟(jì)、預(yù)防和治療慢性病最有效的途徑。但我國(guó)社區(qū)健康管理才剛起步，還需進(jìn)一步實(shí)踐和探索。結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，隨著醫(yī)療重心向基層下移的政策傾斜，以及“健康中國(guó)2030”的號(hào)召，將慢性病健康管理與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作緊密結(jié)合起來(lái)，建立以家庭為單位、以病人為中心、以健康為目標(biāo)的健康照顧服務(wù)理念，是一項(xiàng)成本小、收益高的可持續(xù)健康戰(zhàn)略規(guī)劃。其既可解決我國(guó)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，完善和發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)功能，提高居民健康水平與生活質(zhì)量，還可使醫(yī)療服務(wù)的公益性得到保障，真正實(shí)現(xiàn)人人可平等享受醫(yī)療服務(wù)。

2 大型綜合醫(yī)院對(duì)城市社區(qū)健康管理發(fā)展的推動(dòng)作用

城市社區(qū)健康管理是指依托于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)所有居民的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估并提供健康咨詢和指導(dǎo)，針對(duì)各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理，有效踐行三級(jí)預(yù)防，改善居民的健康狀況。大型綜合醫(yī)院在城市社區(qū)健康管理的發(fā)展中起很大的推動(dòng)作用。第一，大型綜合醫(yī)院為城市社區(qū)健康管理提供優(yōu)質(zhì)資源。我國(guó)大型綜合醫(yī)院具有大量?jī)?yōu)質(zhì)資源，可以在醫(yī)療技術(shù)水平、人員素質(zhì)、硬件設(shè)備等方面提供幫助，有利于合理、有效配置衛(wèi)生資源，滿足社區(qū)居民需求。第二，大型綜合醫(yī)院為城市社區(qū)健康管理提供先進(jìn)管理理念。大型綜合醫(yī)院擁有比較完善的臨床、教學(xué)、科研管理隊(duì)伍，且在實(shí)際工作中擁有不斷創(chuàng)新與解決問(wèn)題的能力，因此社區(qū)可依托于大型綜合醫(yī)院，結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況和居民的健康需求，建立個(gè)性化的健康管理模式，使社區(qū)健康管理更加科學(xué)化。第三，大型綜合醫(yī)院為城市社區(qū)健康管理提供了良好的品牌效應(yīng)。大型綜合醫(yī)院的知名度、美譽(yù)度和忠誠(chéng)度在老百姓心中皆有口碑，因此構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與大型綜合醫(yī)院合作的新型關(guān)系能夠?yàn)樯鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立穩(wěn)定的患者群，提高城市社區(qū)健康管理的品牌效應(yīng)。最后，大型綜合醫(yī)院為城市社區(qū)健康管理提供健全的人才培養(yǎng)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過(guò)采取“請(qǐng)進(jìn)來(lái)、走出去”的方式，如定期請(qǐng)大型綜合醫(yī)院的專家來(lái)社區(qū)坐診或者開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)、定期參與大型綜合醫(yī)院開(kāi)展的基層人才培訓(xùn)班或者繼續(xù)教育活動(dòng)，健全社區(qū)人才培養(yǎng)體系，為城市社區(qū)健康管理提供人才保障。

3 城市社區(qū)健康管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

近年來(lái)，雖然我國(guó)城市社區(qū)慢性病健康教育工作取得較大進(jìn)展，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施有待完善、人力資源配置不盡科學(xué)、健康管理經(jīng)費(fèi)相對(duì)不足、居民自我保健意識(shí)不強(qiáng)等因素制約著城市社區(qū)健康管理的發(fā)展［11］。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的大型綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，是全國(guó)百佳醫(yī)院，其開(kāi)展床位2 300余張，即將擴(kuò)建至3 300張，擁有技術(shù)人員4 000余人，擁有高級(jí)職稱人員600余人（其中院士3人），擁有設(shè)備總價(jià)值14億元。南方醫(yī)院健康管理科是全國(guó)首批“健康管理示范基地”，實(shí)現(xiàn)了“一站式服務(wù)”，且具有人性化服務(wù)佳、人才技術(shù)精、服務(wù)流程好、健康產(chǎn)品全、現(xiàn)代技術(shù)高等優(yōu)勢(shì)。下面針對(duì)社區(qū)的實(shí)際問(wèn)題，以南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院為依托、現(xiàn)代化健康管理中心為輔助、廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基地，并結(jié)合社區(qū)實(shí)際情況，站在三級(jí)甲等醫(yī)院角度，分享以下5個(gè)方面的具體實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

3.1 創(chuàng)建實(shí)用型的城市社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì) 健康管理作為一個(gè)“朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)”，近年來(lái)得到了蓬勃發(fā)展。目前慢性病健康管理服務(wù)業(yè)多以健康體檢為主要服務(wù)內(nèi)容，缺乏健康管理的專業(yè)團(tuán)隊(duì)、科學(xué)系統(tǒng)的全面評(píng)估［12］。廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員70人，轄區(qū)面積5.6平方公里，下設(shè)13個(gè)社區(qū)，為10.8萬(wàn)人口提供經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在人才隊(duì)伍梯隊(duì)方面存在以下問(wèn)題：一是社區(qū)健康管理專業(yè)人員缺乏，思想認(rèn)識(shí)不到位；二是社區(qū)健康管理人才學(xué)歷和職稱偏低，專業(yè)技能不過(guò)關(guān)；三是社區(qū)健康教育人員的培訓(xùn)機(jī)制不健全，人員知識(shí)結(jié)構(gòu)更新也不及時(shí)。這造成服務(wù)團(tuán)隊(duì)不夠?qū)I(yè)化，難以達(dá)到健康管理服務(wù)的真正要求。而南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院有專業(yè)的培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)和強(qiáng)大的師資力量，其成功舉辦了3期健康管理師培訓(xùn)班，先后承辦了2次國(guó)家健康管理師資格鑒定和資格考試，而且還連續(xù)6年與中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)聯(lián)合承辦了廣州市社區(qū)全科醫(yī)師培訓(xùn)（共培訓(xùn)297人），并連續(xù)3年榮獲“手拉手”健康管理社區(qū)行全科醫(yī)生公益性培訓(xùn)“先進(jìn)單位”和“先進(jìn)個(gè)人”。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院通過(guò)2015年廣東省科技計(jì)劃課題，與廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂了科研合作協(xié)議，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院通過(guò)開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)和進(jìn)修活動(dòng)，定期舉辦技能培訓(xùn)，極大提升了廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，受到社區(qū)醫(yī)生的一致好評(píng)。

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理中心依靠團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)和豐富經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)開(kāi)展多種形式的培訓(xùn)和進(jìn)修活動(dòng)，為社區(qū)培養(yǎng)出一批多梯隊(duì)、高水平的實(shí)用型健康管理人才。其中全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)（以全科醫(yī)師為主體，由公共衛(wèi)生醫(yī)師、中醫(yī)康復(fù)醫(yī)師、心理咨詢師等構(gòu)成）進(jìn)行網(wǎng)格化管理，專家科普?qǐng)F(tuán)隊(duì)（由三級(jí)甲等醫(yī)院專家和高校教授組成，為健康講座、健康課堂及健康咨詢等活動(dòng)提供專業(yè)支持）進(jìn)行精細(xì)化管理，志愿者團(tuán)隊(duì)（由社區(qū)居民或慢性病患者組成，分享寶貴經(jīng)驗(yàn)，共同對(duì)抗疾?。┻M(jìn)行同伴教育。在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的幫扶下，廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，醫(yī)務(wù)人員的科研能力也明顯提升。

3.2 打造規(guī)范化的城市社區(qū)健康管理家園 慢性病是病因復(fù)雜、病程遷延不愈且致殘率、病死率較高的慢性非傳染性疾病。隨著慢性病健康管理關(guān)卡的前移和人們健康觀念的加強(qiáng)，在社區(qū)進(jìn)行的健康教育、健康宣傳和健康康復(fù)越來(lái)越受到人們的重視。開(kāi)展全方位、全周期的健康管理成為現(xiàn)階段社區(qū)健康管理發(fā)展的主要目標(biāo)。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理中心牽頭聯(lián)合廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申報(bào)了2項(xiàng)廣東省科技計(jì)劃課題和1項(xiàng)天河區(qū)科技計(jì)劃課題，科研經(jīng)費(fèi)共計(jì)110余萬(wàn)元。近兩年，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院充分利用科研經(jīng)費(fèi)，深入基層社區(qū)，在廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造了規(guī)范化的慢性病關(guān)愛(ài)家園，設(shè)置了膳食管理室、運(yùn)動(dòng)促進(jìn)室、專家指導(dǎo)室、心理咨詢室、中醫(yī)理療室、康復(fù)保健室、健康教育室等全方位的關(guān)愛(ài)小屋，開(kāi)通了醫(yī)院與社區(qū)之間的就醫(yī)綠色通道，不僅涵蓋了慢性病的預(yù)防、治療和康復(fù)的全周期，還從生理和心理各方面關(guān)愛(ài)慢性病患者和高危人群。

廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理家園是社區(qū)慢性病管理的一種功能延伸，可以為社區(qū)居民提供健康咨詢、健康教育及健康促進(jìn)等多種福利。社區(qū)通過(guò)不斷整合優(yōu)勢(shì)資源，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的便捷性和靈活性，在家園與患者進(jìn)行充分溝通，給予全方位的關(guān)愛(ài)，為社區(qū)居民慢性病的綜合防控提供了舒適、安全、便捷的場(chǎng)所，為慢性病患者提供了溫馨、舒適、連續(xù)及個(gè)性化的綜合服務(wù)。打造健康管理家園后，廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心65歲及以上老年人的健康管理率逐年上升，2016年達(dá)49.26%，免費(fèi)體檢、測(cè)血糖、測(cè)血壓、進(jìn)行老年保健指導(dǎo)的人次也越來(lái)越多；2型糖尿病患者管理率、規(guī)范管理率以及血糖控制率均得到了提升；高血壓患者的管理率略有起伏，但規(guī)范管理率、血壓控制率均呈上升趨勢(shì)。

3.3 開(kāi)展精細(xì)化的城市社區(qū)慢性病科普活動(dòng) 我國(guó)城市社區(qū)健康管理現(xiàn)處于起步階段，目前傳統(tǒng)的社區(qū)健康管理已無(wú)法完成大量的社區(qū)衛(wèi)生工作，特別是城市社區(qū)健康教育工作。在患者層面：高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是當(dāng)前導(dǎo)致慢性病患者死亡的“三大殺手”。而老年人作為慢性病的高發(fā)人群，老年慢性病患病率是一般人群的2.3～3.2倍，60%以上的老年人患有多種疾病［13］。面對(duì)廣州市社區(qū)老年人“重疾病、輕預(yù)防”觀念嚴(yán)重、慢性病健康素養(yǎng)較低的問(wèn)題，在城市社區(qū)開(kāi)展健康教育工作刻不容緩。在社區(qū)層面：醫(yī)務(wù)人員健康教育意識(shí)有待提高，健康教育方法有待創(chuàng)新，健康教育內(nèi)容有待精細(xì)化。整體而言，城市社區(qū)健康管理現(xiàn)狀與老年慢性病患者多樣化健康需求還存在較大差距。在政府層面：政府一直鼓勵(lì)建立“政府指導(dǎo)，部門(mén)協(xié)作，動(dòng)員社會(huì)，全民參與”的慢性病防治工作機(jī)制。然而目前社區(qū)的健康教育工作大多流于形式，為了年終考評(píng)虛報(bào)數(shù)據(jù)，并未真正惠及于民，落到實(shí)處。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理中心積極順應(yīng)《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》政策要求［14］，以廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為實(shí)踐基地，以健康促進(jìn)和健康教育為主要手段，成功完成了2018年廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目科普專項(xiàng)課題的申報(bào)，并將格林模式［15］運(yùn)用在健康教育科普活動(dòng)設(shè)計(jì)中，制定出精細(xì)化的活動(dòng)方案。在PRECEDE-PROCEED模式的理論指導(dǎo)下，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院依托社區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，充分發(fā)揮高校和醫(yī)院雄厚的人力資源、先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備等優(yōu)勢(shì)，在申報(bào)的2018年廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目科普專項(xiàng)課題經(jīng)費(fèi)的支持下，立足廣州城市社區(qū)開(kāi)展實(shí)踐活動(dòng)，針對(duì)社區(qū)居民特別是老年人的科普需求，深入開(kāi)展了一系列精細(xì)化的社區(qū)慢性病科普活動(dòng)，近3年來(lái)累計(jì)舉辦健康講座54場(chǎng)次（受益居民6 318人次），舉辦健康咨詢活動(dòng)共計(jì)36場(chǎng)次（受益居民4 584人次），播放音響資料共計(jì)45類（播放時(shí)長(zhǎng)1 876 min）。雖然居民的健康意識(shí)不斷增強(qiáng)，社區(qū)居民的知曉率、行為改變率及滿意度不斷提高，但是仍舊任重道遠(yuǎn)，需要不斷提高活動(dòng)質(zhì)量和水平，提升居民健康管理活動(dòng)參與度。

3.4 成立多方聯(lián)動(dòng)的省老年健康管理專委會(huì) 目前社區(qū)居民對(duì)基層社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的信任度不高、參加活動(dòng)的積極性較差，甚至對(duì)癌癥等健康隨訪有抵觸心理；且社區(qū)慢性病管理經(jīng)費(fèi)有限，活動(dòng)形式和開(kāi)展規(guī)模局限性較大；而大型綜合醫(yī)院強(qiáng)大的學(xué)科背景、豐富的醫(yī)療資源和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)均使老百姓對(duì)其有較高的滿意度。因此為建立社區(qū)與醫(yī)院的資源共享機(jī)制，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理中心牽頭成立廣東省老年保健協(xié)會(huì)，其中除主委、副主委外，大部分常委和委員為各個(gè)社區(qū)主任，通過(guò)聯(lián)合醫(yī)院與社區(qū)的人脈與資源，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，做好城市社區(qū)健康管理工作。廣東省老年保健協(xié)會(huì)每年會(huì)定期聯(lián)合中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)舉辦“城市社區(qū)健康管理論壇”，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)健康管理領(lǐng)域最知名的專家進(jìn)行社區(qū)健康管理專題匯報(bào)，吸引了省內(nèi)外500多名基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生參與，更為促進(jìn)社區(qū)健康管理的交流合作提供了一個(gè)良好的交流平臺(tái)。

3.5 優(yōu)化便捷性“社區(qū)-醫(yī)院-社區(qū)”的綠色通道 雙向轉(zhuǎn)診是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，國(guó)內(nèi)學(xué)者描述的概念是：根據(jù)病情和人群健康的需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過(guò)程［16］。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診工作的落實(shí)，達(dá)到高效利用有限的衛(wèi)生資源、有效引導(dǎo)患者的分流和分級(jí)救治、合理控制醫(yī)療費(fèi)用的目的，促進(jìn)疾病的“初緩期進(jìn)社區(qū)，急重期進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)期回社區(qū)”良性循環(huán)的真正實(shí)現(xiàn)［17］。目前我國(guó)社區(qū)的雙向轉(zhuǎn)診工作存在諸多問(wèn)題：轉(zhuǎn)診渠道大多不通暢，形同虛設(shè)；轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，社區(qū)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診，而醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)的患者并不多；缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督機(jī)制，重形式不重實(shí)質(zhì)；不持續(xù)，虎頭蛇尾。廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房2 002 m2，是天河區(qū)首批12家政府公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之一，是集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)為一體的公益一類非營(yíng)利性事業(yè)單位、廣州市醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、天河區(qū)公費(fèi)醫(yī)療定點(diǎn)單位，開(kāi)設(shè)有全科醫(yī)療、中醫(yī)科、康復(fù)科、口腔科、預(yù)防保健科等科室，配備X光機(jī)、生化分析儀、血球計(jì)數(shù)儀、尿常規(guī)分析儀、B超機(jī)、心電圖機(jī)等大型設(shè)備。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理中心聯(lián)合南方醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)工程學(xué)院專家共同申報(bào)了省科技計(jì)劃課題——院外健康管理用人參數(shù)遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)的研制和健康管理服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)，對(duì)推進(jìn)城市社區(qū)的信息化建設(shè)起到很大的推動(dòng)和宣傳作用。在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院專家的指導(dǎo)下，廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與廣州市多家三級(jí)甲等醫(yī)院簽訂了技術(shù)幫扶和雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，在加強(qiáng)基層與上級(jí)醫(yī)院的互動(dòng)合作、提高基層全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)技能、提高上級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療的功能性、提升本社區(qū)居民滿意度方面發(fā)揮了積極的作用，為日后全面完善、細(xì)化分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度提供參考和借鑒。

近兩年來(lái)，社區(qū)與醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診的社區(qū)居民明顯增加，便捷的綠色通道和良好的就醫(yī)體驗(yàn)增強(qiáng)了社區(qū)居民對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，同時(shí)，也促使社區(qū)居民的觀念由疾病管理轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾恚瑥谋粍?dòng)接受治療到主動(dòng)參與社區(qū)治療及雙向轉(zhuǎn)診。在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院健康管理中心的指導(dǎo)下，廣州市天河區(qū)車陂街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前已經(jīng)成為全國(guó)城市社區(qū)健康管理示范基地，借鑒大型綜合醫(yī)院的先進(jìn)管理理念，有效改善了社區(qū)慢性病患者的健康狀況。

4 小結(jié)與展望

隨著分級(jí)診療制度的不斷落地，健康管理觀念不斷深入人心，基層社區(qū)應(yīng)該以大型綜合醫(yī)院為依托，以城市社區(qū)為健康管理的主戰(zhàn)場(chǎng)，在社區(qū)構(gòu)建慢性病健康管理模式，打造健康管理示范基地，并通過(guò)加強(qiáng)健康管理示范基地的規(guī)范化管理和質(zhì)量建設(shè)，不斷完善信息化服務(wù)系統(tǒng)，努力探索出滿足人們健康需求的健康管理服務(wù)模式與路徑，更科學(xué)、系統(tǒng)地對(duì)居民進(jìn)行健康管理。這不僅符合國(guó)家建設(shè)健康中國(guó)、實(shí)施慢性病綜合防治戰(zhàn)略的要求，更是投入小、產(chǎn)出大，降低醫(yī)療費(fèi)用，從根本上保障居民健康的重要舉措。

作者貢獻(xiàn)：周光清進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫(xiě)論文；付晶進(jìn)行文章的可行性分析、英文的修訂；付晶、夏瑤、趙瑞瑞進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；張龍生進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；朱宏、李文源進(jìn)行論文的修訂；戴萌負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；周光清對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。