劉獻琳用“小方”經(jīng)驗探析

姚鵬宇，陶漢華

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，沈陽 110847；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室，濟南 250014）

劉獻琳（1928—2000年）為山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、建?！鞍死稀敝弧⒃紊綎|中醫(yī)藥大學(xué)金匱教研室主任、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室副主任、山東省中醫(yī)院內(nèi)科副主任，主持編著了山東地區(qū)第一部《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《金匱要略》、《醫(yī)宗金鑒》教材。劉教授強調(diào)中醫(yī)不離臨床，畢生堅持臨床實踐。他力斥門戶之見，崇尚經(jīng)方、不薄時方。提倡中西結(jié)合，衷中參西；既是有名的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專家，也是溫病學(xué)專家、仲景學(xué)說研究專家。

小方，為藥物配伍形式之一，由5味以下藥物組成，其具有“藥味少、用藥精、法度嚴、配伍謹”的特點，屬于“七方”之一?！靶》健敝f最早出自于《素問·至真要大論》：“氣有多少，病有盛衰，治有緩急，方有大小。”[1]后漢醫(yī)家張仲景可說是善用小方的大師，“藥專力宏”是仲景方的特色，名醫(yī)葉天士亦為善用小方之人，而后世醫(yī)家推崇應(yīng)用簡便效廉之小方者，不勝枚舉，劉獻琳亦屬其中之一。茲將其運用小方之經(jīng)驗淺述如下。

1 法承仲景，善用經(jīng)方

劉教授幼承庭訓(xùn)，提倡經(jīng)典爛熟于心，臨證方可隨機觸發(fā)，于經(jīng)方之用別有一番認識：1）方證相應(yīng)，觀察患者臨床表現(xiàn)符合張仲景原文，隨證施藥，投以經(jīng)方，如劉教授診一青年婦女，根據(jù)患者小產(chǎn)后，7日不食，二便不通，小腹膨隆高突，與《金匱要略》中“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者”癥狀相同，遂以大黃甘遂湯原方加阿膠10 g，一劑即便通能食，腹脹見消。2）方機相應(yīng)，劉教授提倡辨病因病機理論，認為把握病因病機，是辨證論治的特色，如牡蠣咸寒，有鎮(zhèn)靜化痰軟堅之功，與澤瀉相配善逐水氣，《傷寒論》以牡蠣澤瀉散治療腰以下有水氣，而劉教授以此方治療耳源性眩暈，不拘于病名，旨在把握水氣病機。3）加減變化，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中藥學(xué)理論不斷豐富，《傷寒雜病論》中所用藥物僅百余味，把握張仲景理法，加入經(jīng)方未見之藥，可以增功強效，如劉教授對柿石癥、胃石癥，除辨證服用湯劑外，常配合化石丹(又名消胃石散)，此方是在《金匱要略》硝石礬石散基礎(chǔ)上，配合滑石“蕩胃中積聚寒熱”，雞內(nèi)金消食積化結(jié)石而成，劉教授又據(jù)張錫純經(jīng)驗，用炒熟麥面和水為丸，制金石礙胃之弊，再如劉教授用大半夏湯治療食管癌證見嘔吐，加入白花蛇舌草、蛇莓等清熱解毒抗腫瘤之品，其弟子陶漢華教授據(jù)此而得，以大半夏湯配伍“三蛇”角藥（蛇莓、蛇六谷、白花蛇舌草）組合，用于多種腫瘤疾病治療。4）專病專方，張仲景條文簡明，治療明確，劉教授常在把握病機基礎(chǔ)上，隨病、隨癥投藥，如劉教授治療嘔吐對于食滯而嘔，即根據(jù)“食已吐者，大黃甘草湯主之”用方。其他如小半夏湯、澤瀉湯、三承氣湯等經(jīng)方也常見于劉老臨證，針對病機單純者，不論病程長短，或原方而用，或一方為主隨證加減；針對復(fù)雜病機者，劉教授又常將幾個小方組合成“連環(huán)方”進行治療。

2 體悟名家，活用時方

劉教授博覽群書，臨證多年，對于左金丸、金鈴子散、良附丸、生脈散、二至丸、增液湯等行之有效小方，常加減化裁，臨床應(yīng)用得心應(yīng)手。1）體悟原意，對于有效時方認真體悟醫(yī)家組方原旨，強調(diào)“圓通活法醫(yī)家訣，不即不離是津梁”，如《時方歌括》百合烏藥湯治療脾胃疾病，即根據(jù)胃為陽土，其性又喜潤惡燥的特性。燥濕理氣藥物應(yīng)用過多，容易傷陰，為防其溫燥耗陰之弊，臨床百合烏藥湯與其他燥濕理氣藥相配，溫涼和合，剛?cè)嵯酀乖锊粋?，潤而不滯，用之多驗[2]。2）把握用量，以臨床檢驗方劑的實用性，再來指導(dǎo)方劑配伍、用量，如《楊氏家藏方》牽正散所載，是治口眼斜之專方。原方用白附子、全蝎、白僵蠶各等分，生研為末，每次服10 g，熱酒調(diào)下。其中白附子一味，諸家本草畏其毒，而用量謹慎多用3～4.5 g，但此藥能祛風(fēng)、化瘀、通絡(luò)，善驅(qū)頭面之風(fēng)，為治顏面神經(jīng)麻痹的主要藥物。劉教授每以此藥30 g煎服，多年來臨床應(yīng)用，從未見毒性反應(yīng)，其用量常大于傳統(tǒng)用量[3]，其于痛瀉要方，重用白芍斂肝瀉肝為主藥，以制約肝氣之疏泄太過常達30～40g；再比如蘇連丸一方，劉教授認為濕熱中阻治療時黃連等苦寒之品不可不用，亦不可過用，不用則中焦之濕熱難除，過用則極易敗胃傷陽，影響疾病康復(fù)，用量一般為4.5～6 g。3）疊小成大，小方療病針對性強，可以互相組合成“連環(huán)方”，視其病機，各擅其長，如治療胃脘痛主抓氣血、寒熱兩大法門，以良附丸、丹參飲、百合烏藥湯組方三合湯，氣痛加重百合烏藥湯、血瘀加重丹參飲、寒痛加重良附丸，若兼見胃中灼熱、嘈雜吞酸，合左金丸名四合湯。再如顛倒木金散一方，木香偏于理氣，郁金偏于行血，劉教授于此方應(yīng)用視病之情，變藥之量，這種通過增減藥量改變治療重心的方法，也是其臨床特色之一。4）突破創(chuàng)新是劉教授運用小方的特色，不拘舊說，破卻醫(yī)家之觀點藩籬，方能運用自如，如以《洪氏集驗方》水陸二仙丹治療蛋白尿，系其提出蛋白屬人體精微物質(zhì)，蛋白尿根據(jù)病機，脾腎虧虛，邪氣擾動，清氣不升，精微不固，治療從脾腎入手，以金櫻子、芡實15～30 g對癥治療。再如他針對哮病突然發(fā)作，平息亦速，符合風(fēng)善行數(shù)變的特點，其哮鳴、氣急均呈痙攣性，用止痙散加味（白僵蠶、全蝎、地龍、川芎）平肝熄風(fēng)止痙效果顯著，并將此方用于多種痙攣性疾病，拓寬了止痙散治療范圍。5）理法方藥缺一不可，小方其藥味雖少也需符合組方法度，有所理論根底，如針對婦女絕經(jīng)前后，失眠煩躁，汗出烘熱者，強調(diào)從腎中陰陽失調(diào)論治，方用二仙湯為主方加減，提出應(yīng)用要點“二仙”量要小于知母、黃柏等陰藥的量，否則容易引起患者煩躁，這與劉教授“腎氣分陰陽，腎陰是腎陽的物質(zhì)基礎(chǔ)”觀點有關(guān)，其對于久咳不已，痰少苔白，或久用宣肺方藥不效，合斂肺法，用《醫(yī)學(xué)綱目》百勞丸（烏梅、罌粟殼），即依據(jù)“久咳斂肺”觀點，《世醫(yī)得效方》一服散，以百勞丸加杏仁，觀其方名可知其效為醫(yī)家所稱道。6）防重于治是劉教授的重要觀點，他常予病患日常代茶飲或保健預(yù)防方藥，以防止疾病發(fā)生，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“虛邪賊風(fēng)避之有時”一語，劉教授認為避免外邪，絕非單純而被動的“避”，重要的是行之有效地扶助人體正氣，主動抵御，他提倡柯韻伯“治風(fēng)者，不患無以驅(qū)之，而患無以御之；不畏風(fēng)之不去，而畏風(fēng)之復(fù)來”。對于表虛衛(wèi)外不固，極易感受外邪并由此引發(fā)多種疾病，常授之玉屏風(fēng)散黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)，按 3∶2∶1 的比例，共為粗末，每次6 g，水煎服，每日2次，堅持服用2個月以上，令其平時堅持服用，令患者腠理致密，防止邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)[4]。其他如參蛤散每次3 g，早晚各1次，溫腎納氣，用于老年發(fā)作性哮喘緩解期。其于時方應(yīng)用法古而不泥，必以臨床為驗，能領(lǐng)悟古方而思考變通，故常能數(shù)劑見效。

3 靈機活法，自擬小方

劉教授根據(jù)自己經(jīng)驗對于行之有效、配伍精煉、反復(fù)驗證的藥物組合擬定成方，創(chuàng)立了諸多效驗之法、明證之方，劉教授于自擬方中，除烏菟湯、強肝丸等名方外，亦有如三金石韋湯（金錢草、郁金、雞內(nèi)金、石韋）、五參湯（黨參、玄參、沙參、苦參、丹參）等小方。1）劉教授擬方重視法度，強調(diào)用方靈活性，以藥少變精而著名，如其耳聾、耳鳴基礎(chǔ)方（磁石、五味子、石菖蒲）一方，以此方潛鎮(zhèn)開竅為主方合方而用，肝膽痰火上擾、蒙蔽清竅，合龍膽瀉肝湯，血瘀清竅，合通竅活血湯加蟲類藥，肝腎不足，合知柏地黃丸，方雖小而理全，法雖簡卻實用。2）立方必明其所用，把握病機是關(guān)鍵，治療主要癥狀是重要方面，臨床療效是判斷標準，劉教授自擬養(yǎng)陰煎（生地、羌活、川牛膝、松節(jié)）針對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎熱型主證以體溫增高，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，累及一個或多個關(guān)節(jié)，活動不便，痛不可觸，兼見潮熱，自汗盜汗，肌肉萎縮，口渴欲飲，舌紅少苔，脈細數(shù)，陰虛內(nèi)熱者。雖是自擬之方亦應(yīng)如經(jīng)方、時方經(jīng)得住臨床驗證。3）既是小方，針對性要強，特色要鮮明，如烏楞散一方，藥僅海螵蛸、瓦楞子兩味，其立方旨在治療胃酸分泌過多，治療目的明確。

4 藥食攝養(yǎng)，重視食療

劉教授提倡內(nèi)服中藥配合食療，并使用諸多行之有效的食療小方協(xié)助治療疾病，其中蘊含了深厚的學(xué)術(shù)思想。1）衷中參西，劉教授把西醫(yī)實驗室檢查結(jié)果納入中醫(yī)癥狀范疇，如劉教授提出慢性肝炎和肝硬化中硫酸鋅濁度增高、血清蛋白分類倒置和血清蛋白電泳球蛋白增高者，多為正氣不足、脾氣虧虛所致。治宜扶正培補，健脾益氣?？稍趦?nèi)服方中重用黃芪、黨參。對于其中兼有腹水病人，應(yīng)在扶正的基礎(chǔ)上加淡滲利水藥，禁用逐水之品。用《千金方》鯉魚赤小豆湯，此方既能培補，又能利水祛邪[5]。2）食療之方，如飲食短期難見成效，必久服方能建功，如劉教授治胃黏膜脫垂，以鯽魚1條，約250 g左右，剖去腸肚，納白蔻、砂仁末各6 g，以線縫合，煮熟吃魚喝湯，每日1次，半月為1療程，療效頗佳[6]。且既為飲食，滋味當(dāng)以可口為宜。

5 內(nèi)外結(jié)合，重視外治

劉教授亦常用小方外治，療效顯著，如治療口瘡，除著眼整體、從五臟分部立論外，主張內(nèi)外結(jié)合，自擬口瘡?fù)庵涡》絻墒祝?）五倍子30 g，黃柏、滑石各15 g，研極細末，每取適量撒口瘡上，以覆蓋瘡面為度。2）吳茱萸研末，醋調(diào)敷腳心，此系“引火歸元”外治法之一，亦用于高血壓。此外，采用蓖麻子8粒制膏，攤布上，睡前貼百會穴，治療胃緩，《醫(yī)宗金鑒》方“瘀血上攻乳懸證，芎歸湯飲更熏鼻；不應(yīng)蓖麻貼頂上，乳收即去莫遲遲”，以此法治療乳懸即乳房重度下垂證，足陽明胃經(jīng)“從缺盆下乳內(nèi)廉”，與胃下垂病機多有相通之處，故以此法靈活運用。

劉教授于小方之用，或守其義，而更減其藥味。或遵其制，而變化其用量。或以其長，而合他方之妙，能以小方而療大病治疑難。方藥之用，必求其明；方藥之施，必求其效，理法明，方藥對，則必建功，劉教授誠得斯意也。

[1] 魏丹蕾，李賽美.李賽美運用經(jīng)方“小方”的臨證思路[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，32(2):369-372.

[2] 陶漢華.劉獻琳教授治療消化系疾病學(xué)術(shù)經(jīng)驗擷菁[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22(11)：2000-2001.

[3] 劉獻琳.面神經(jīng)麻痹[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1980(1)：48-49.

[4] 陶漢華，張?zhí)K穎，賈士安，等.劉獻琳學(xué)術(shù)經(jīng)驗輯要[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：119.

[5] 陶漢華.劉獻琳治療肝病、眩暈的經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)雜志，1989，8(3)：42-43.

[6] 闞方旭，王憲波，周東民.劉獻琳教授臨證經(jīng)驗[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1995，19(1)：21-24.