藥品“兩票制”改革對相關經濟利益方的影響

（陜西省人民醫(yī)院 陜西西安 710068）

一、實行”兩票制“的意義

（一）實行“兩票制”是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然選擇

由于歷史原因，實行“兩票制”政策之前藥品流通環(huán)節(jié)的主要問題是多級代理模式導致的“多票制”，這種模式造成藥品流通環(huán)節(jié)多，且很容易導致各種問題的出現(xiàn)，特別是掛靠經營、過票洗錢以及空買空賣等方面。這些問題的出現(xiàn)，不僅造成藥品價格呈虛高狀態(tài)，同時還極大的增長醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)中腐敗行為的出現(xiàn)，進而給醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革帶來一定的阻礙。

為了解決這些積弊已久的問題，我國國務院在2016年頒發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革2016年重點工作任務》。在該任務中，明確指出對公立醫(yī)院綜合改革試點實施“兩票制”。試點在獲得成功后，2018年則開始加大其全國的推廣力度。

（二）推行藥品“兩票制”改革的現(xiàn)實必要性

歸納起來，我國所推行的“兩票制”具有一定的現(xiàn)實性，也是其重要意義在于以幾點：一是明顯減少藥品流通的各個環(huán)節(jié)，使得藥品流通更加具有規(guī)范性，進而有效保障流通效率；二是便于進行藥品監(jiān)管的加強工作，簡單來說，不僅在一定程度上保證藥品質量，而且極大的維護了人民用藥的安全性；三是建立有效地藥品價格可追溯機制，使藥品價格在流通中更加透明化。四是凈化了流通環(huán)境，全面清除了各種違法行為，如藥品流通領域非法掛靠、商業(yè)賄賂以及偷逃稅款等違法行為。五是，促使醫(yī)藥產業(yè)在轉型升級過程中，不斷提高行業(yè)的集中度；六是促使醫(yī)療機構回歸醫(yī)療本質，靠技能發(fā)展，破除以藥養(yǎng)醫(yī)體制弊端。

二、對相關利益方的影響分析

藥品改革的“兩票制”意味著原有流通環(huán)境將被重構，與此鏈條相關的各方運營流程、模式及各方利益關系將被改變。以下結合工作實際，就“兩票制”對各方相關單位的影響予以簡單分析。

（一）對醫(yī)藥生產企業(yè)的主要影響

改革前，國內藥品生產企業(yè)主要是自營及低價招標兩種模式。“兩票制”對自營這種高開票（指醫(yī)藥生產企業(yè)將返點給各級經銷商的返點費包含在藥品出廠價中）模式影響雖然不是很大，但其也因改革而存在營銷法律風險不好回避，要重新整合銷售隊伍等問題。改革對于低價招標模式的影響很大，因為原來生產企業(yè)采用低價外包的模式，運營成本等相對較低，所以價格更有競爭優(yōu)勢，并且還能夠把有關財稅方面的問題以及其他不合規(guī)問題全部推給了代理商來解決。而“兩票制”政策下企業(yè)采用高開票模式，藥品的出廠價格高開了，企業(yè)的稅收負擔就加重了，而且企業(yè)還要考慮高開部分再通過其他的方式和名目返利給經銷商，所以“兩票制”對生產企業(yè)的財務處理提高了難度，因此管理人員和對財務人員的能力和水平是極大的考驗。除此之外”兩票制”對生產企業(yè)的營銷模式、與經銷商的關系等方面都帶來一定的影響。如何應對、回避不利影響對生產企業(yè)將是一個極具挑戰(zhàn)性的現(xiàn)實課題。

（二）對流通企業(yè)的影響

“兩票制”改革的核心就是要大幅降低藥品流通成本，其殺手锏就是直接砍去了藥品流通的中間環(huán)節(jié)，其直接作用是使那些通過過票、走票非法盈利的皮包公司在與大型、高效的流通企業(yè)的競爭中被清理淘汰?！皟善敝啤备母锖?，小型流通企業(yè)在競爭中被迫轉型或被整合，對于大型藥品流通企業(yè)做大做強則創(chuàng)造了“機遇”，因為小型流通企業(yè)在競爭中被淘汰掉后，生產企業(yè)和醫(yī)療機構更愿意選擇綜合服務完善、資金充足、網絡覆蓋全面的大型流通企業(yè)作為商業(yè)合作伙伴。對藥品流通企業(yè)來說，?“兩票制”改革帶來的壓力集中在三個方面：第一個就是回款的雙重壓力。一方面是現(xiàn)款從生產企業(yè)提貨給醫(yī)療機構墊資的問題，而一般醫(yī)療機構對流通企業(yè)的墊付資金都是在兩到四個月以后，有的甚至到半年以后才回款，另一方面是實行“兩票制”以后生產企業(yè)“高開”給流通企業(yè)的返款不能及時到位，這兩方面共同導致流通企業(yè)資金壓力過大。第二個是加強網絡覆蓋的壓力。只有充分利用信息系統(tǒng)實現(xiàn)辦公自動化、管理效益化以實現(xiàn)供應鏈的管理增值，實現(xiàn)產品流通過程中的數據可查、精準分析、管理可控，為完善決策提供數據支持。第三個挑戰(zhàn)就是進一步優(yōu)化配送服務能力、提升企業(yè)形象，其中包括多個方面，如倉儲場地的租賃、人員配備培訓、以及各項設備更新補充等，對于一些較為偏遠的地區(qū)，更需要加強對該地區(qū)的投入，只有這樣才能夠進一步提高基層醫(yī)療機構藥品流通的配送效率。

（三）對公立醫(yī)療機構的影響

“兩票制”改革對終端醫(yī)療機構的經濟影響表面上似乎不是很大，但是改革對流通市場的凈化作用間接作用于醫(yī)療機構，不但藥品質量得到保障，而且提升了療效好且價格低廉藥品的費用占比，極大的提升了醫(yī)院的品牌形象。從更深層次來講“兩票制”對醫(yī)療機構影響就是政府期望與藥品“零加成”政策配合在一起，把醫(yī)療機構從藥品銷售上獲利轉變?yōu)榭考寄馨l(fā)展，回歸醫(yī)療本質，再加上三一聯(lián)動、控制藥占比、耗占比、實行分級診療等措施推動醫(yī)院轉型。另一方面從試點醫(yī)院實行“兩票制”一年多來實踐看，醫(yī)療機構體會最深的是：在目前還沒有對藥品流通實行全流程電子系統(tǒng)監(jiān)管的情況下，“兩票制”改革要求醫(yī)院在藥品的收、驗、存等環(huán)節(jié)，既要查驗流通企業(yè)資質，還要核對藥品流通企業(yè)、生產企業(yè)所提供發(fā)票的各種信息是否符合要求，這些增加了醫(yī)療機構藥房及財務人員的工作量。目前為了減輕醫(yī)療機構人員的工作負擔和實現(xiàn)兩票制的監(jiān)管力度，各個省市也在積極的試點“兩票制”的電子驗票系統(tǒng)。

（四）對政府有關部門的影響

“兩票制”改革對政府機關的一些部門也產生了不同程度的影響，涉及到的部門主要是藥監(jiān)、稅務、工商、物價、衛(wèi)生等。對藥品監(jiān)督管理部門來說，改革工作的進行，使得藥品流通精簡到三個環(huán)節(jié)，以此更利于在藥品流通源頭上對質量進行控制，在終端上按照相關標準和要求合理用藥，確保管理部門對藥品各個流程有效掌控。對衛(wèi)生行政部門來說，“兩票制”的出現(xiàn)，會使得藥品之間的利潤更為清晰，這樣能夠在最大程度上保證衛(wèi)生行政部門在醫(yī)改政策實施的效果，進而促使醫(yī)改工作的深入開展。實行”兩票制“以后，由于生產企業(yè)發(fā)票高開，流通企業(yè)會應運而生各式各樣的公司，并且利用這些公司提供的虛假會議、廣告等發(fā)票，從生產企業(yè)洗錢充抵發(fā)票的高開部分，所以對稅務、物價、工商等部門來說，需要睜大眼睛，要充分發(fā)揮信息化大數據的作用，完善建立稅收倒查機制、藥品價格追溯等機制，促進“兩票制”改革的順利實現(xiàn)。

（五）對廣大患者的主要影響

從長遠來講“兩票制”最終受益者是廣大患者。在實際中，“兩票制”的出現(xiàn)和應用，不僅有效地減少藥品流通環(huán)節(jié)，減少惡意競爭的出現(xiàn)，同時還在保障質量上起到重要的作用，進而使得人們在用藥權益和用藥上獲得更大的保障。

所以“兩票制”后患者再也不用擔心類似2016年發(fā)生在山東的震驚全國的假疫苗事件重演。

藥品“兩票制”作為醫(yī)改政策的重要抓手，將有效緩解藥價虛高問題，勢必帶來藥品價格的大幅下調。據了解，目前有的省市已經在“兩票制”改革經驗的基礎上，進一步探索實行“一票制”改革試點。隨著改革的進一步深化，老百姓在就醫(yī)過程中將一步步獲得更多的實惠。

三、結束語

綜上所述，從“兩票制”改革的政策設計和實施效果看，“兩票制”在公立醫(yī)療機構藥品采購中的推行，既是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，也是規(guī)范藥品流通秩序、緩解藥價虛高的關鍵措施。在促進醫(yī)藥市場監(jiān)督管理、保障患者用藥安全方面都發(fā)揮了積極作用。然而也不難看出，“兩票制”改革作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一部分，在現(xiàn)階段依然面臨著很多的問題。我們都應該清醒地認識到，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個系統(tǒng)性工程，也是一個長期而艱巨的改革任務。我們應該以“兩票制”改革為突破口，用系統(tǒng)論思維，繼續(xù)深化“兩票制”改革，強化制度設計，完善規(guī)則程序，加強信息共享，為全面推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革探索經驗，提供動力。切實提高國家醫(yī)藥衛(wèi)生整體能力水平，讓全國人民盡快享受高水平的醫(yī)療，提升人民群眾在新時代條件下的獲得感、幸福感。